LOS ANTIDEPRESIVOS

Dr. med. José Alfonso Ontiveros

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO
aonti@hotmail.com
 TRATAMIENTO EN TERAPIAS EN
PSIQUIATRÍA
• TERAPIAS SOMATICAS • TERAPIAS NO SOMATICAS
• Psicofármacos • Psicoterapias
• Terapia Electroconvulsiva
• Estimulación Magnética
Transcraneal
• Estimulación del Nervio
vago
• Psicocirugía
• Hidroterapia
• Masoterapia
• Etc.
 PSICOFARMACOS

• Antipsicóticos
• Estabilizadores del afecto
• Antidepresivos
• Ansiolíticos
• Hipnóticos
• Estimulantes
• Otros
 PSICOFARMACOS

• Antipsicóticos
• Estabilizadores del afecto
• Antidepresivos
• (80% de prescripciones de médicos psiquiatras)
• Ansiolíticos
• Hipnóticos
• Estimulantes
• Otros
 ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES
• Trastornos depresivos
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos de la alimentación
• Trastornos del control de esfínteres
• Trastornos del control de impulsos
• Otros
 ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES
• Trastornos Depresivos
• Depresión mayor
• Trastorno distímico
• Depresión en trastorno bipolar
• Depresión secundaria a problemas médicos
 ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES
• Trastornos de Ansiedad
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno de pánico
• Agorafobia
• Fobia social
• Trastorno de Ansiedad Generalizada
• Trastorno por Estrés Postraumático
 ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES
• Trastornos de la alimentación
• Bulimia
• Anorexia nervosa
 ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES
• Trastornos del control del esfínteres
• Enuresis
• Encopresis
 ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES
• Trastornos del control de impulsos
• Juego patológico
• Compras patológicas
• Cleptomanía
• Agresividad
• Exhibicionismo
 ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES
• Otros
• Síndrome premenstrual
• Fibromialgia
• Síndrome de fatiga crónica
• Neurodermatitis
• Dolor neuropático
• Prurito
• Incontinencia urinaria
• Migraña
• Cefalea en Racimos
• Etc.
 TRASTORNOS DEPRESIVOS

Prevalencia 1 4.4%-6%

Incidencia en aumento 2
1 Myers JK y Colaboradores. Arch Gen Psychiatry 41:959-967, 1984
2 Klerman GL y Colaboradores. Arch Gen Psychiatry, 42:689-693 1985
 TRASTORNOS DEPRESIVOS

Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México

Trastornos Afectivos Alguna Vez Últimos 12 Meses

Episodio Depresivo Mayor 3.3 1.5
Episodio Depresivo Menor 1.5 0.7
Distimia 0.9 0.4
Manía 1.3 0.9
Hipomanía 2.0 1.1
Cualquier Trastorno Afectivo9.1 4.5

Salud Mental, Vol. 26, 4, 2003

 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Psicoterapia Cognitivo-Conductual
• Deprivación de sueño
• Luminoterapia
• Fármacos antidepresivos
• Terapia electroconvulsiva
• Estimulación magnética transcraneal
• Estimulación del nervio vago
• Psicocirugía
 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

Trastornos depresivos de severidad moderada

Tratamiento de elección

Fármacos antidepresivos

Joyce PR, Paykel ES. Arch Gen Psychiatry, 46:89-99, 1989

 FACTORES ASOCIADOS CON RESPUESTAS
FAVORABLES A ANTIDEPRESIVOS

• Tolerancia al fármaco
• Poder alcanzar una dosis eficaz
antidepresiva
CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS
 FARMACOS ANTIDEPRESIVOS

Clasificación
Tricíclicos
Tetracíclicos
IMAO
ISRS
ISRN
ISRSN
OTROS
 Clasificación de los Antidepresivos
• Clasificación
• Inhibidores de la recaptura de norepinefrina (ISRN)
• Inhibidores de la recaptura de la serotonina (ISRS)
• Inhibidores de la recaptura de la dopamina (IRD)
• Inhibidores de la recaptura de la serotonina y norepinefrina
(IRSN)
• Agentes Noradrenérgico y Serotoninérgico específicos (NaSSA)
• Activadores de la recaptura de la serotonina (ARS)
 Clasificación de los Antidepresivos

• Inhibidores de la recaptura de norepinefrina (ISRN)

Desipramina
Nortriptilina
Protriptilina
Maprotilina
Reboxetina
 Clasificación de los Antidepresivos
• Inhibidores de la recaptura de la serotonina
(ISRS)
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
 Clasificación de los Antidepresivos
• Inhibidores de la recaptura de la dopamina (IRD)

Bupropión
 Clasificación de los Antidepresivos
• Inhibidores de la recaptura de serotonina y
norepinefrina (IRSN)
Imipramina
Doxepina
Amitriptilina
Trimipramina
Venlafaxina
Lefopramina
Duloxetina
 Clasificación de los Antidepresivos
• Agentes Noradrenérgico y Serotoninérgico
específicos (NaSSA)

Mirtazapina
 Clasificación de los Antidepresivos
• Activadores de la recaptura de la serotonina
(ARS)

Tianeptine
 Clasificación de los Antidepresivos
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
• Irreversibles MAO-A,B
Fenelcina
Tranilcipromina
Isocarboxacida
 Clasificación de los Antidepresivos
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
• Reversibles MAO-A Reversibles MAO-B
Moclobemide Pargilina
Brofaromide Selegilina
Clorgilina
Toloxatone
 Clasificación de los Antidepresivos
• Fármacos con acción mixta

Trazodona
Nefazodona
Amoxapina
 Antidepresivos
• Fármacos con acción • Fármacos con acción dual
selectiva • Tanto NA como 5-HT
• Predominantemente NA • Clomipramina
• Desipramina • Mirtazapina
• Bupropión • Venlafaxina
• Mianserina
• Duloxetina
• Reboxetina
• IMAO
• Predominantemente 5-HT
• ISRS
• Nefazodona
• Trazodona
 Comparación de antidepresivos
ATCs ISRS Venlafaxina
Eventos adversos
+++ + +
cardiovasculares

Eventos adversos
+++ + –
anticolinérgicos
Inhibición de la
izoenzima + + / ++ / +++ +
CYP2D6

Unión a proteínas 75% 50%-98% 27%

Respuesta a la dosis Lineal Plana Lineal

+, mínima; +++, fuerte Flint. Drugs Aging 1998; 13: 269-280.

Kaplan & Sadock. Synopsis of Psychiatry, 8th edn. 1998.
Goldberg. Drugs Aging 1997; 11: 119-131.
 Estudio de mantenimiento con imipramina +/–
psicoterapia controlado con placebo

100 Imipramina
Recurrencia a lo largo de 3 años (%)

PTI-M* + Imipramina
80 Placebo
PTI-M como agente único
Placebo + PTI-M
60

40

20

*PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento

(una vez al mes) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:1093-1099.
Mecanismo de Acción de los
antidepresivos
 Efecto de los antidepresivos
• Bloqueo del transportador
• Bloqueo de receptores
• Inhibición de las enzimas mitocondriales
monoamino-oxidasas
 Efecto de los antidepresivos
• Bloqueo del transportador
• Serotonina
 Efecto de los antidepresivos
• Bloqueo del transportador
• Serotonina
• Norepinefrina
• Dopamina
 Efecto de los antidepresivos
• Inhibición de las enzimas mitocondriales
monoamino-oxidasas
• Catecolamina
• Norepinefrina
• Dopamina
• Serotonina
 Mecanismo de acción de los ISRS
ISRS Mecanismo
de Recaptura
Potenciales
de acción

ISRS Aumento de la sensibilidad de receptores

somatodendríticos (5-HT1A)
Regulación “Hacia Abajo” Mejoría Clínica
receptores postsinápticos (5-HT2) ISRS
 REBOXETINA
MECANISMO DE NEURONA NORADRENERGICA
ACCION

RECEPTOR REBOXETINA
ALFA-2 MAO
PRESINAPTICO

BOMBA DE
RECAPTURA
RECEPTOR
ALFA-2 RECEPTOR BETA-1
POSTSINAPTICO POSTSINAPTICO
 VENLAFAXINA
MECANISMO DE ACCION
NEURONA NEURONA
NORADRENERGICA SEROTONINERGICA

NE 5-HT
ESTIMULACION DEL
RECEPTOR 5-HT2

ANTIDEPRESIVO

ANSIEDAD
TEMPERATURA
PSICOSIS
ALUCINACIONES

FUNCION SEXUAL
SUEÑO
BULIMIA

PANICO 5-HT2
ESTIMULACION DEL
RECEPTOR 5-HT3

NAUSEA

APETITO

MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL

5-HT3
ESTIMULACION DEL
RECEPTOR 5-HT1A

ANTIDEPRESIVO

ANSIOLITICO

TEMPERATURA
CORPORAL

5-HT1A
Mecanismo de acción de los
Antidepresivos ESTADO DEPRESIVO
Mecanismo
de Recaptura

REGULACION “HACIA ARRIBA”

Receptores Somatodendríticos
(5-HT1A)
Receptores Postsinápticos (5-HT2)
Mecanismo de acción de los ISRS
FASE AGUDA DEL TRATAMIENTO
Mecanismo
de Recaptura

Receptores Somatodendríticos
(5-HT1A)
Receptores Postsinápticos (5-HT2)
MECANISMO DE ACCION DE LOS ISRS
DESPUES DE 15 DIAS DE TRATAMIENTO
ISRS Mecanismo
de Recaptura
Potenciales
de acción

ISRS Aumento de la sensibilidad de receptores

somatodendríticos (5-HT1A)
Regulación “Hacia Abajo” Mejoría Clínica
receptores postsinápticos (5-HT2) ISRS
 HIPOTESIS DE LA REGULACION “HACIA ABAJO”
DE LOS RECEPTORES CATECOLAMINERGICOS
Transporte de
la recaptura
MAO

Bloqueo de
la recaptura
IMAO

Receptores postsinápticos
Regulación “hacia arriba”

Aumento de NTS
en hendidura sináptica
Receptores postsinápticos
Regulación “hacia abajo”
 Papeles fisiológicos /conductales de
NE, 5-HT y DA
Norepinefrina Serotonina

Ansiedad
Irritabilidad
Energía
Estado de ánimo,
Impulso
Interés
emoción,
función cognoscitiva
Sexo
Apetito
Motivación
Agresión

Capacidad de gozo y
Empuje

Dopamina
 Mecanismos fisiopatológicos en la
depresión
• Se ha sugerido que la
norepinefrina inicia una
cascada de eventos que
comienza con estados de
ansiedad y evoluciona
gradualmente a estados serotonina
depresivos.

norepinefrina

Ressler & Nemeroff. Depress Anxiety 2000; 12: 2-19.

 Fases en el tratamiento de la depresión
Remisión Recuperación

Recaída Recurrencia
“Normalidad”
Recaída
Gravedad

Síntomas
Respuesta

Síndrome

Aguda Continuación Mantenimiento

Fases de tratamiento
(6–12 sem) (4–9 meses) (1 años)

Tiempo

Adaptado de Kupfer. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28

 Tratamiento de la Depresión con ISRS
Fármaco Nombre Dosis (mg) Toma
Comercial Inicial
Fluoxetina Prozac y genéricos 20 qam
Fluvoxamina Luvox y genéricos 50 qhs
Paroxetina Paxil o Aropax y genéricos 20 qhs
Sertralina Altruline y genéricos 50 qam
Citalopram Seropram y genéricos 20 qhs
Esciltalopram Lexapro 10 qhs

qam = 1 vez por la mañana

qhs = 1 vez por la noche
 Eventos Adversos con ISRS
• Nerviosismo
• Disminución del apetito
• Nausea
• Cefalea y agravamiento de la migraña
• Insomnio
• Disminución de la líbido sexual
• Interacciones farmacológicas (bloqueo de CYP450)
 Tratamiento de la Depresión
• Tratamiento con ISRS
• Es importante que el paciente tolere el antidepresivo
• La dosis inicial no se modifica por 4 semanas
• Si la respuesta es parcial, aumentar 50 a 100% la dosis inicial
• Si no hay respuesta se sugiere cambiar el tratamiento
• El tratamiento se continua por 6 a 8 meses
 Tratamiento de la Depresión
• Tratamiento con ISRS
• En caso de intolerancia franca, Ej.
• Somnolencia excesiva con Paroxetina
• Nerviosismo con Fluoxetina
• Gastritis incohercible con Sertralina
• Emplear otro ISRS
• Esperar 4 semanas si se ha empleado fluoxetina
• Se pueden emplear dosis menores inicialmente
• No mezclar dos ISRS (riesgo de síndrome serotoninérgico)
 Tratamiento de la Depresión
• Tratamiento con ISRS
• Paciente con múltiples fármacos
• No emplear: fluoxetina>fluvoxamina>paroxetina
• Pacientes con gastritis
• No emplear Sertralina
• Pacientes ancianos
• Iniciar con la mitad de la dosis
• Mejor tolerancia y menos interacciones a:
citalopram>escitalopram>sertralina>paroxetina
• Suspender lentamente excepto fluoxetina
• Retirar ¼ de la dosis cada semana
 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Psicoterapia Cognitivo-Conductual
• Deprivación de sueño
• Luminoterapia
• Fármacos antidepresivos
• Terapia electroconvulsiva
• Estimulación magnética transcraneal
• Estimulación del nervio vago
• Psicocirugía
 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Psicoterapia Cognitivo-Conductual
• Deprivación de sueño (sueño REM)
• Luminoterapia

• Fármacos antidepresivos
 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Terapia electroconvulsiva
• Estimulación magnética transcraneal
• Estimulación del nervio vago
• Psicocirugía
 Tratamiento de la Depresión

• Terapia Magnética Transcraneal

Estimulación Magnética Transcraneal
 Tratamiento de la Depresión

Terapia Electroconvulsiva
Estimulación del nervio vago
 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Fitofármacos (yerba de San Juan)

• Vitaminas (B12)
• Ejercicio (30 min 3 veces por semana)
• Otros
 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS

• OTROS TRATAMIENTOS
 FIN

aonti@hotmail.com