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Secretaria Municipal de SaúdeARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Coordenadoria de Vigilância em Saúde


DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Núcleo de Doenças Transmitidas por Vetores e Outras Zoonoses

ARBOVIROSES:
Manejo Clínico- Dengue,
Chikungunya, Doença Aguda pelo
Zika Vírus
Febre Amarela
Janeiro 2018

Vivian Ailt
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Discussão do Caso clínico 1


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1
• BSV, masculino, branco, 23 anos, natural e residente
no DA Brasilândia, estudante, peso 80 kg.

• 1º ATENDIMENTO: Procurou o setor de emergência


do Hospital Z em 07/04/2016 por apresentar, há 3 dias
(desde 05/04/2016), febre elevada de início súbito,
cefaleia, mialgia predominando nos membros
inferiores, dor nos joelhos, anorexia e diarreia.

• EF: T 37,9°C; FC 83; PA 12X8, sem outras alterações


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1

Hipóteses Diagnósticas:
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Caso clínico 1

HD:

• dengue
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Definição de caso suspeito de Dengue

1 - Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para


área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha
presença de Aedes aegypti, que apresenta febre, usualmente
entre 2 e 7 dias, e apresenta duas ou mais das seguintes
manifestações: náuseas, vômitos, exantema, mialgia,
artralgia, cefaleia, dor retroorbital, petéquias ou prova do
laço positiva e leucopenia.

Também pode ser considerado caso suspeito, toda criança


proveniente ou residente em áreas com transmissão de
dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7
dias, e sem foco de infecção aparente
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Definição de caso suspeito de Dengue

1 - Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área
onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença
de Aedes aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7
dias, e apresenta duas ou mais das seguintes manifestações:
náuseas, vômitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor
retroorbital, petéquias ou prova do laço positiva e leucopenia.

Também pode ser considerado caso suspeito, toda criança


proveniente ou residente em áreas com transmissão de dengue,
com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem
foco de infecção aparente
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DENGUE
Diagnóstico Diferencial

SÍNDROME
FEBRIL

MALÁRIA Febre Amarela se


ROTAVIROSE com risco
epidemiológico e
G.E.C.A. não vacinado
INFLUENZA
LEPTOSPIROSE
MENINGITE
CHIKUNGUNYA
ZIKA
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DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA


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Chikungunya - Definição de caso suspeito

Paciente com febre de início súbito maior de


38,5°C e artralgia ou artrite intensa com início
agudo, não explicado por outras condições
clínicas, sendo residente ou com história de
viagem a áreas endêmicas ou epidêmicas, até
duas semanas antes do início dos sintomas
ou que tenha vínculo epidemiológico com
caso confirmado.
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Caso clínico 1

• Data de início de sintomas: 05/04/2016

• 1º atendimento: 07/04/2016

• Qual a fase da doença, considerando dengue como


principal HD?
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Dengue – quadro clínico e evolução – 3 fases

1 - Fase FEBRIL

 0 – 2/4 dias

 febre, cefaleia, dor retroorbitária, mialgia e


artralgia, exantema (50%), diarreia

 período de viremia
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Dengue – quadro clínico e evolução – 3 fases


2 - Fase “CRÍTICA”
- ocorre, geralmente, entre o 3º - 5º dia nas crianças
e 3º – 6º dia, nos adultos
- ocorre no período de defervescência
aumento na permeabilidade capilar

dor abdominal,
perda plasmática aumento de
ascite, vômitos,
hematócrito
derrame pleural, PA
convergente, choque hipovolêmico
hipotensão coagulação
intravascular
insuficiência de órgãos hemorragias graves disseminada
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Dengue – quadro clínico e evolução – 3 fases

2 - Fase “CRÍTICA”

 queda de plaquetas, leucopenia, hemoconcentração

 Dengue grave inclui igualmente pacientes com hepatite,


doenças neurológicas, miocardite ou hemorragia grave, sem
extravasamento de plasma ou choque.

Se não tratado, a mortalidade ~ 20%.


Com manejo adequado dos casos e reidratação IV
a mortalidade <1%.
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Dengue – quadro clínico e evolução – 3 fases

 3 - Fase de CONVALESCÊNCIA (pós 6°/7° dias)

- melhora clínica gradual

- reabsorção de líquido
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Curso da doença pelo vírus Dengue


Dias de doença

Temperatura

Possíveis Choque Reabsorção de


alterações clínicas Desidratação Sangramento líquidos
s
Alteraçoes em diversos
orgãos

Alterações Plaquetas
laboratoriais Hematócrito

Viremia
Circulação viral e
sorologia

Fases Febril Crítica Convalescença


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Caso clínico 1

• Data de início de sintomas: 05/04/2015

• 1º atendimento: 07/04/2015

• Qual a fase da doença, considerando dengue como


principal HD?

 3º dia do início dos sintomas + QC – fase febril


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Caso clínico 1

• Qual a classificação de risco?


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Por que realizar a classificação de risco?

1 - estabelecer prioridade no atendimento;

2. identificar pacientes com necessidade de


internação imediata;

3. escolher a forma de manejo clínico mais


adequada

4. não dispensar para casa pacientes com risco de


evolução para formas graves
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Classificação de Risco

 A classificação deve ser feita para TODOS os


suspeitos, mas é particularmente importante para
os que não apresentam ainda sinais evidentes de
gravidade - o paciente que chega em choque e com
hemorragias não deixa a menor dúvida

 A organização do serviço precisa garantir que o


paciente dos grupos C e D seja atendido o mais
rapidamente possível e iniciado expansão
imediatamente
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas

Preenche definição de caso suspeito?


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas

Preenche definição de caso suspeito?

Apresenta sinais de choque ou disfunção


grave de algum orgão?
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas

Preenche definição de caso suspeito?


Apresenta sinais de choque ou disfunção
grave de algum orgão?

Apresenta sinais de alarme ou alerta?


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas

Preenche definição de caso suspeito?


Apresenta sinais de choque ou disfunção
grave de algum orgão?
Apresenta sinais de alarme ou alerta?
Apresenta sangramento de pele espontâneo
(petéquias) ou induzido (prova do laço +) ou
condições clínicas especiais e/ou de risco social
ou comorbidades?
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas


Voltando ao nosso caso :

Preenche definição SIM


No mínimo
GRUPO A
de caso suspeito?
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UBS
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas

Preenche definição de caso No mínimo


SIM
suspeito? GRUPO A

Apresenta sinais de
SIM GRUPO D
choque ou disfunção
grave de algum orgão?
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
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Classificação de risco: 2 – Apresenta sinais de choque ou disfunção


grave de algum orgão?
Sinais de choque:

 a) Taquicardia
 b) Extremidades distais frias
 c) Pulso fraco e filiforme
 d) Enchimento capilar lento (>2 segundos)
 e) Pressão arterial convergente (<20 mm Hg)
 f) Taquipneia
 g) Oligúria (< 1,5 ml/kg/h )
 h) Hipotensão arterial (fase tardia do choque)
 i) Cianose (fase tardia do choque)
 Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
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 pacientes podem evoluir para o choque sem evidências de


sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, reforçando
que o fator determinante das formas graves da dengue são as
alterações do endotélio vascular, com extravasamento
plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da
hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários.
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Classificação de risco: 2 – Apresenta sinais de choque ou disfunção


grave de algum orgão?

 Formas graves: disfunção de órgãos como o


coração, pulmões, rins, fígado, SNC

 insuficiência renal aguda é menos comum,


geralmente, cursa com pior prognóstico
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 o período de extravasamento plasmático e choque duram


habitualmente de 24 a 48 h, estar atento às rápidas alterações
hemodinâmicas

0,5 % (48-72 h)

12 % (24-47 h)

87,5 % (0-23 h)

Eric Martinez
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas

Preenche definição de caso


SIM GRUPO A
suspeito?

Apresenta sinais de choque ou


disfunção grave de algum SIM GRUPO D
orgão?

Apresenta sinais de SIM GRUPO C


alarme ou alerta?
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UPA
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SINAIS de ALARME
a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
b) Vômitos persistentes
c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame
pericárdico)
d) Hipotensão postural e/ou lipotimia
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal
f) Sangramento de mucosa
g) Letargia e/ou irritabilidade
h) Aumento progressivo do hematócrito
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SINAIS de ALARME
 ocorrem entre o 3º e 7º dia do início da doença
(quando ocorre a defervescência)

 em geral, indicam a perda plasmática e a iminência


de choque

 Maron et. al. (2011) - associação de dor abdominal à


presença de ascite (Valor Preditivo Positivo – VPP -
90%) e ao choque (VPP82%)

 O SUCESSO DO TRATAMENTO DO PACIENTE COM DENGUE


ESTÁ NO RECONHECIMENTO PRECOCE DOS SINAIS DE
ALARME
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – 4 perguntas

Preenche definição de caso


SIM GRUPO A
suspeito?

Apresenta sinais de choque ou


disfunção grave de algum SIM GRUPO D
orgão?

Apresenta sinais de alarme ou


alerta?
SIM GRUPO C

Apresenta sangramento de
pele espontâneo (petéquias) ou
induzido (prova do laço +) ou SIM GRUPO B
condições clínicas especiais e/ou
comorbidades e/ou risco social?
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
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GRUPO B

 Condições clínicas especiais: lactentes (< 2 anos),


gestantes, adultos com idade >65 anos e/ou

 Comorbidades: com hipertensão arterial ou outras


doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC,
doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia
falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido
péptica, hepatopatias e doenças auto-imunes ou

 risco social (situações que possam comprometer a adesão


do paciente às recomendações de hidratação e/ou de
acompanhamento clínico)
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GRUPO B

PROVA DO LAÇO
• Hemorragia induzida
• Não é patognomônico da
dengue
• Evidência indireta da
fragilidade capilar

• Marcador de gravidade na
dengue
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GRUPO B

PROVA DO LAÇO
 Insuflar o manguito entre a PA
sistólica e a diastólica,
deixando:
 5 minutos adultos
 3 minutos em crianças

 Contar o número de petéquias em


um quadrado de 2,5 cm de lado
- positivo se:
 > 20 petéquias em adultos
 >10 petéquias em crianças
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Como fazer a classificação de risco?

1 – Medir PA - em duas posições


(sentada/deitada e em pé)
- Sinais precoces de gravidade: hipotensão,
hipotensão postural ou estreitamento da pressão
arterial - redução >= 20 mmHg na PA sistólica

2 - Pesquisar sinais de alerta (ou alarme)

3 - Pesquisar presença de sangramento (incluindo


prova do laço se não houver sangramento aparente)
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Como fazer a classificação de risco?

4 - pesquisa de condições clínicas especiais


(lactentes <2 anos, gestantes,
adultos com idade >65 anos )

5 - pesquisa de comorbidades (hipertensão arterial


ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas,
principalmente anemia falciforme e púrpuras, doença
renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e
doenças auto-imunes)

6 - Avaliar estado geral, hidratação, perfusão,


pulso arterial, temperatura, FR
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Como fazer a classificação de risco?

7 - pesquisa de risco social

Com essas medidas simples é possível identificar


os pacientes que podem evoluir com maior
gravidade e tomar a conduta necessária
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Caso clínico 1
• Solicitado hemograma:
hematócrito - de 38,1%; hemoglobina - 12,6 g;
leucometria global – 2.400 cel/mm³, diferencial sem
grandes anormalidades e plaquetas de 90 000 por mm³.

Recebeu alta hospitalar com orientação de usar


paracetamol de 6/6h e retornar.

Quais as considerações sobre o hemograma deste paciente?


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• Hemograma no paciente com dengue:

- série branca – variável, mas geralmente leucopenia


- hematócrito – pode aumentar na fase crítica
- plaquetas – podem estar diminuído

•TGO/TGP – podem estar discretamente aumentados;


em casos graves, podem estar muito altos
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Caso clínico 1

• Solicitado hemograma:

hematócrito - de 38,1%; hemoglobina - 12,6 g;


leucometria global – 2.400 cel/mm³, diferencial sem
grandes anormalidades e plaquetas de 90 000 por
mm³.

– COMPATÍVEL COM DENGUE: leucopenia, sem


hemoconcentração, plaquetopenia
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – do nosso caso clínico:

Preenche definição de caso


SIM GRUPO A
suspeito?
Apresenta sinais de choque ou
disfunção grave de algum NÃO
orgão?
Apresenta sinais de alarme ou
NÃO
alerta?

Apresenta sangramento de 23 anos, SEM


pele espontâneo (petéquias) ou INFORMAÇÃO de
induzido (prova do laço +) ou
GRUPO
prova do laço,
condições clínicas especiais e/ou comorbidades, B?
comorbidades e/ou risco social? risco social
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GRUPO A - Condutas
GRUPO A
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 Recomendado coletar hemograma

 Diagnóstico laboratorial específico (de


acordo com situação epidemiológica do DA)
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IgM infecção
secundária
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IgM infecção
secundária
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IgM infecção
secundária
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IgM infecção
secundária
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

IgM infecção
secundária
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Diagnóstico Laboratorial Específico

• 1 - Isolamento viral positivo – amostras coletadas até o 5º dia.


Não é utilizado rotineiramente.

• 2 - Detecção do genoma viral pelo método da transcrição reversa


seguida da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) -– amostras
coletadas até o 5º dia. Não é utilizado rotineiramente. É realizado pelo
Instituto Adolfo Lutz (IAL) para algumas amostras selecionadas pela
equipe da Subgerência de Doenças Transmitidas por Vetores e Outras
Zoonoses/GCCD para identificação dos sorotipos circulantes e
investigação de óbitos.
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Diagnóstico Laboratorial Específico


• 3 - Detecção da proteína NS1 do vírus (antígeno) – amostras
coletadas de 0 a 3º dia do início dos sintomas:
NS1 teste rápido (imunocromatográfico)
2 métodos NS1 ELISA (Laboratório – Labzoo)

 resultados positivos confirmam o caso enquanto que


resultados NEGATIVOS não descartam, devendo ser coletada
nova amostra a partir do 6º dia.

O Teste Rápido NÃO DEVE SER UTILIZADO PARA O


MANEJO CLÍNICO dos pacientes suspeitos de dengue. Para
todo paciente suspeito de dengue o manejo clínico deve ser
realizado de acordo com a sua classificação de risco.
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Diagnóstico Laboratorial Específico


• 4 - Pesquisa de anticorpos (sorologia) –
técnica de captura de IgM por ELISA (MAC ELISA) ou
2 métodos teste rápido imunocromatográfico

 amostras a partir do 6º dia do início dos sintomas.


 não reagente ( amostra do 6º ao 60º dia) – descarta
 reagente - confirma

• 5 - Pesquisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibição de


hemaglutinação (IH), que exigem amostras do soro pareadas (fase aguda e
convalescente recente) de casos suspeitos – não é utilizado rotineiramente.

• 6 - Diagnóstico histopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por


imunohistoquímica – utilizado em investigação de óbitos.
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Chikungunya - Exames Específicos:


 As amostras são geralmente de sangue ou soro, mas nos casos
neurológicos, podem ser realizados em liquor.

 Isolamento de vírus: Será realizado em amostras coletadas até o


3º dia do início dos sintomas
 Pesquisa de ácidos nucléicos virais – RT-PCR em Tempo Real ou
RT-PCR convencional - Será realizada em amostras coletadas até o
8º dia do início dos sintomas
 Sorologia-IgM e IgG – ELISA: Serão realizadas em soro ou plasma
coletados a partir do 4º dia do início dos sintomas

As amostras devem ser colhidas na 1ª consulta e


encaminhadas para o Instituto Adolfo Lutz, juntamente
com Ficha de Investigação Epidemiológica
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GRUPO A - Condutas
 Acompanhamento ambulatorial e
hidratação oral

 Adultos: 60 a 80 ml/kg/dia, sendo 1/3


com SRO e os 2/3 restantes na forma de líquidos
da preferência do paciente (evitando grande
quantidade de refrigerantes).
GRUPO A
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 Acompanhamento ambulatorial e hidratação oral

 Crianças: hidratação no domicílio, 1/3 com SRO –


- até 10 kg: 130 ml/kg/dia;
- de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia ;
- acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia

 Especificar o volume de hidratação para o paciente ou


responsável e sua distribuição ao longo do dia

 Crianças < 2 anos devem receber 50-100 ml de cada


vez; as > 2 anos, 100-200 ml.
GRUPO A
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Sintomáticos

 Antitérmicos e analgésicos: Preferencialmente


dipirona, cuidado com a hepatotoxicidade do
paracetamol (manter dose diária sempre abaixo de 4 g)

 Antieméticos: metoclopramida, bromoprida

 Anti-histamínicos: dexclorfeniramina, cetirizina,


loratadina, hidroxizina

 EVITAR ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO e


ANTI- INFLAMATÓRIOS NÃO-HORMONAIS
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Qual a prescrição para o nosso


paciente?
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Caso clínico 1
• Recebeu alta hospitalar com orientação de usar
paracetamol de 6/6h e retornar.

•Se Grupo A: 4800 ml a 6400 ml de líquido em 24


horas – 1/3 SRO

• Exemplo de distribuição dos volumes para prescrição:


Outros
SRO líquidos Total
M 1000 1800 2800
T 600 1500 2100
N 500 1000 1500
Total 2100 4300 6400
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GRUPO A
 Recomendado coletar hemograma

 Diagnóstico laboratorial específico (de


acordo com situação epidemiológica do DA)

 Orientar sinais de alarme – retornar sn;

 Orientar repouso;

 Entregar cartão de acompanhamento


Cartão de Acompanhamento – deve ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

ser sempre entregue para o paciente, com


orientação
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA NA SUSPEITA- PORTARIA MS Nº ARBOVIROSES
204 DE 17 DE2018 – Manejo Clínico
FEVEREIRO DE
2016 – Dengue, Chikungunya, Doença Aguda pelo Zika Vírus
NOTIFICAÇÃO IMEDIATA – em até 24h – suspeitos de óbito por estes agravos

Dengue/Chikungunya
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA NA SUSPEITA- PORTARIA MS Nº ARBOVIROSES
204 DE 17 DE2018 – Manejo Clínico
FEVEREIRO DE
2016 – Dengue, Chikungunya, Doença Aguda pelo Zika Vírus
NOTIFICAÇÃO IMEDIATA – em até 24h – suspeitos de óbito por estes agravos

Donça Aguda pelo Zika Vírus


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CONDUTAS GRUPO B
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GRUPO B
 Exames específicos (sorologia/isolamento viral/NS1):
obrigatório

 Exames inespecíficos:

 Hemograma completo obrigatório para


todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do
atendimento, e a liberação do resultado em até 2 horas
(máximo 4 horas);

 avaliar a hemoconcentração e plaquetas

 outros exames, de acordo com a condição clínica associada


(condições clínicas especiais, presença de comorbidades).

Se suspeita de FA – colher transaminases


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GRUPO B

 observação até resultado de exames

 hidratação oral conforme recomendado para


o grupo A, até o resultado do exame

 sintomáticos:

• analgésicos e antitérmicos;
• antieméticos;
• antipruriginosos.
GRUPO B
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Resultado do hemograma:

a) Paciente com hematócrito normal:

 tratamento em regime ambulatorial com


reavaliação clínica diária.

 Orientação de hidratação como do Grupo A


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GRUPO B

Como proceder se o hematócrito


estiver aumentado em mais de
10%?
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GRUPO B
Resultado do hemograma:

b) Paciente com hematócrito aumentado em mais


de 10% acima do valor basal ou, na ausência deste,
com as seguintes faixas de valores:

■ crianças: > 42%


■ mulheres: > 44%
■ homens: > 50%

 Manter o paciente em observação, hidratação


supervisionada e reavaliação
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

GRUPO B
Hidratação oral supervisionada

» adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume


administrado em 4 a 6 horas e na forma de
solução salina isotônica;

 Se necessário, hidratação venosa: SF ou


Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas.

Em caso de vômitos e recusa da ingestão do


soro oral, recomenda-se a administração da
hidratação venosa.
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GRUPO B

Hidratação oral supervisionada

» crianças: oferecer soro de reidratação oral


(50-100 ml/kg em 4 horas).

 Se necessário, hidratação venosa:


SF ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas.

Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral,


recomenda-se a administração da hidratação venosa.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

GRUPO B
Reavaliação clínica sistemática
detecção precoce dos sinais de alarme e resposta à terapia de
reidratação.

 reavaliação de quadro clínico e


hematócrito/plaquetas após hidratação

 Hematócrito normal : tratamento em regime ambulatorial,


com reavaliação clínica diária

 Aumento de hematócrito (hemoconcentração) ou


surgimento de sinais de alarme: seguir conduta do
Grupo C
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1

• Se fosse Grupo B:

• Hidratação igual ao Grupo A enquanto aguarda Hg

• Sem hemoconcentração:

 Hidratação igual ao Grupo A e retorno em 24 horas


+ orientações
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Caso clínico 1
• 2 º Atendimento - Retornou ao hospital em 08/04.
Queixava-se de tontura, relatava que ainda teve febre,
extremamente anorético. Somente há relato da
PA = 110x 80 mmHg deitado, sem outros dados do exame
físico na ficha de atendimento.

• Ht - 47,2%; Hb -14,8g; leuc - 2 100 cél/mm³; plaquetas


59.000 mm³
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
Caso clínico 1
• 2 º Atendimento - Retornou ao hospital em 08/04.
Queixava-se de tontura, relatava que ainda teve febre,
extremamente anorético. Somente há relato da
PA de 110x 80 mmHg deitado, sem outros dados do exame
físico na ficha de atendimento.

• Ht - 47,2%; Hb -14,8g; leuc - 2 100 cél/mm³; plaquetas


59.000 mm³

Como ficam as HD?


Qual a fase da doença, pensando em dengue?
Qual a classificação de risco?
Quais as condutas?
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1
• 2 º Atendimento Retornou ao hospital em 08/04.
Queixava-se de tontura, relatava que ainda teve febre,
extremamente anorético. Somente há relato da PA de 11x
80 mmHg deitado, sem outros dados do exame físico na
ficha de atendimento.

• Ht - 47,2%; Hb -14,8g; leuc - 2 100 cél/mm³; plaquetas


59.000 mm³

• Tontura ( PA em pé????), Queda abrupta de plaquetas (


de 90.000 para 59.000), aumento de Ht ( de 38,1 para 47,2
– aumento > 20%)

GRUPO C
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Classificação de risco

3 – Apresenta sinais de alarme ou alerta?

SIM = GRUPO C
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

SINAIS de ALARME

a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua


b) Vômitos persistentes
c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame
pericárdico)
d) Hipotensão postural e/ou lipotimia
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal
f) Sangramento de mucosa
g) Letargia e/ou irritabilidade
h) Aumento progressivo do hematócrito
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1
• Retornou ao hospital em 08/04. Queixava-se de tontura,
relatava que ainda teve febre, extremamente anorético.
Somente há relato da PA de 11x 80 mmHg deitado, sem
outros dados do exame físico na ficha de atendimento.

• Ht - 47,2%; Hb -14,8g; leuc - 2 100 cél/mm³; plaquetas


59.000 mm³

• O paciente recebeu 1 600 ml de SF EV em 2h. Orientado


alta com paracetamol de 6/6h e bromoprida. Neste dia,
notou a presença de exantema na face e tronco.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

DENGUE
Diagnóstico Diferencial

FEBRE
EXANTEMÁTICA
RUBÉOLA Febre Amarela se
com risco
SARAMPO epidemiológico e
ESCARLATINA não vacinado

MONONUCLEOSE
EXANTEMA SÚBITO
ENTEROVIROSES
CHIKUNGUNYA
ZIKA
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CONDUTAS PARA GRUPO C


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

GRUPO C

 Esses pacientes devem ser atendidos,


inicialmente, em qualquer nível de complexidade,
sendo obrigatória a hidratação venosa rápida,
inclusive durante eventual transferência para
uma unidade de referência

 internação por um período mínimo de 48h


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

GRUPO C
Exames inespecíficos: obrigatórios
• Hemograma completo.

• Dosagem de albumina sérica e transaminases

• Exames de imagem recomendados:


Raio X de tórax (PA, perfil e incidência Laurell) e
USG de abdome

• Outros exames conforme necessidade: glicose, ureia,


creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma

b) Exames específicos (sorologia/isolamento viral):


obrigatório
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

GRUPO C
Adulto

• Fase de expansão: hidratação EV imediata


10 ml/kg/h em 2 horas, com SF ou Ringer Lactato

• Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas


(após a etapa de hidratação)

• Repetir fase de expansão até 3 vezes, se não houver


melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos

• Se resposta inadequada após as 3 fases de expansão


conduzir como Grupo D
GRUPO C
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Adulto

• Se houver melhora clínica e laboratorial


após fases de expansão, iniciar fase de
manutenção:

1ª fase: 25 ml/kg em 6 horas

Se melhora:
2ª fase: 25 ml/kg em 8 horas
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
GRUPO C

Adulto

• Fase de expansão: hidratação EV imediata


10 ml/kg/h em 2 horas, com SF ou Ringer Lactato

Neste caso:

• 1ª expansão: 800 ml em 1 hora + 800 ml em 1 hora

 Se melhorar: 2000 ml em 6h e depois 2000 ml em 8h


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1

• 3 º Atendimento - Em 09/04, houve piora do exantema,


que se tornou mais avermelhado e difuso. Queixava- se de
forte anorexia e náuseas, e iniciou com vômitos à tarde.
Continuava tonto ao levantar-se. Procurou novamente PS.

• PA 100x 60 mmHg deitado, sem outras alterações. Não há


relato de PA ou pulso em outra posição.

• Prescrito 1.600 ml de solução salina EV em 2h com dieta


livre.
Apresentou variação da temperatura entre 36,5°C e 38°C.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
Caso clínico 1
•3 º Atendimento - Em 09/04, houve piora do exantema, que se
tornou mais avermelhado e difuso. Queixava- se de forte anorexia e
náuseas, e iniciou com vômitos à tarde. Continuava tonto ao
levantar-se. Procurou novamente PS.

• -PA 100x 60 mmHg deitado, sem outras alterações. Não há relato


de PA ou pulso em outra posição.

• Prescrito 1.600 ml de solução salina EV em 2h com dieta livre.


Apresentou variação da temperatura entre 36,5°C e 38°C.

Como ficam as HD?


Qual a fase da doença, pensando em dengue?
Qual a classificação de risco?
Quais as condutas?
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
Caso clínico 1
•3 º Atendimento - Em 09/04, houve piora do exantema, que se
tornou mais avermelhado e difuso. Queixava- se de forte anorexia e
náuseas, e iniciou com vômitos à tarde. Continuava tonto ao
levantar-se. Procurou novamente PS.

• -PA 100x 60 mmHg deitado, sem outras alterações. Não há relato


de PA ou pulso em outra posição.

• Prescrito 1.600 ml de solução salina EV em 2h com dieta livre.


Apresentou variação da temperatura entre 36,5 e 38°C.

• Vômitos, tontura ao levantar, PA 10X6

GRUPO C
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1
 Hemograma:

 Ht 50,4 %; Hb 15,7 g; leuc 1 160 cel/mm³; plaq. 37 000 mm³;


 creatinina 1 mg/dl ; ureia 15 mg/dl; glicose 77 mg/dl; Na+ 142
mEq/l; K+ 4,2 mEq/l.

 Após expansão: PA - 100x60 mmHg e P - 72 bpm deitado e PA -


85x50 mmHg e P - 92 bpm de pé com sensação de mal estar.
Queixava-se de náuseas, prostração, prurido, exantema e dor
abdominal. Sem manifestações hemorrágicas. Permaneceu
apirético. Prova do laço positiva
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1
 Hemograma:

 Ht - 50,4 %; Hb -15,7 g; leuc - 1 160 cel/mm³; plaq.- 37 000 mm³;


 creatinina - 1,0 mg/dl ; uréia - 15 mg/dl; glicose - 77 mg/dl; Na+ -
142 mEq/l; K+ - 4,2 mEq/l.

 Após expansão: PA - 100x60 mmHg e P - 72 bpm deitado e PA - 85x50


mmHg e P - 92 bpm de pé com sensação de mal estar. Queixava-se de
náuseas, prostração, prurido, exantema e dor abdominal. Sem
manifestações hemorrágicas. Permaneceu apirético. Prova do laço
positiva

 Ht aumentando e >50, mantendo queda de plaquetas,


mantendo hipotensão postural após expansão

GRUPO C - Repetir expansão


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1

• Prescrito nova expansão – 1.600 ml de solução salina


EV em 2h com dieta livre, iniciado dipirona (se
necessário) e Polaramine de 8/8h.

• Após expansão: Ht - 47,4%, Hb - 14,9 g. leuc - 2 000


cél/mm³; plaq. - 35.000 mm³.

• Prescrito manutenção 2000ml em 6h e depois 2000ml


em 8h.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
Caso clínico 1
• Em 10/4, estava menos prostrado, sem febre, ainda com
anorexia e náuseas. Exame físico: melhora do exantema
sem outras anormalidades.

• Exames: Ht 44,8%, Hb 14,9 g., leuc 4 000 cél/mm³,


plaq. 51 000 mm³, TGO 822 Ul; TGP 373 UI

• Conduta mantida.

•Em 11/4, apresentou melhora da prostração e das


náuseas, o Ht 41,8%, Hb 13,9 g., leuc 4 800 mm³,
plaq. 81 000.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1

• 12/4 Solicitado sorologia para hepatite e dengue e


obteve alta hospitalar para controle ambulatorial.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 1

• 12/4 Solicitado sorologia para hepatite e dengue e


obteve alta hospitalar para controle ambulatorial.

• Elisa de Captura IgM para Dengue reagente


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

2 – Apresenta sinais de choque ou


disfunção grave de algum órgão?
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Classificação de risco: 2 – Apresenta sinais de choque ou disfunção


grave de algum orgão?
Sinais de choque:

 a) Taquicardia
 b) Extremidades distais frias
 c) Pulso fraco e filiforme
 d) Enchimento capilar lento (>2 segundos)
 e) Pressão arterial convergente (<20 mm Hg)
 f) Taquipneia
 g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h )
 h) Hipotensão arterial (fase tardia do choque)
 i) Cianose (fase tardia do choque
 Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
GRUPO D ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Esses pacientes devem ser atendidos


IMEDIATAMENTE, inicialmente, em
qualquer nível de complexidade, sendo
obrigatória a hidratação venosa rápida,
inclusive durante eventual transferência
para uma unidade de referência.
GRUPO D ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

DENGUE
Diagnóstico Diferencial

SÍNDROME
HEMORRÁGICA
MENINGOCOCCEMIA

FEBRE MACULOSA

SEPTICEMIA

FEBRE AMARELA

MALÁRIA GRAVE

LEPTOSPIROSE
GRUPO D ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Acompanhamento: leito de terapia intensiva

 Reposição volêmica (adultos e crianças):


 iniciar imediatamente fase de expansão rápida
parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/Kg
em até 20 minutos
 Se necessário, repetir por até 3 vezes, de acordo com
avaliação clínica.

 Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de


hematócrito em 2 horas

 Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de


expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e
seguir a conduta recomendada para o grupo
GRUPO D ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Exames inespecíficos: obrigatórios

• Hemograma completo

• Dosagem de albumina sérica e transaminases

• Exames de imagem: Raio X tórax (PA, perfil e incidência


Laurell) e USG de abdome

• Outros exames conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina,


eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma

b) Exames específicos (sorologia/isolamento viral): obrigatório


GRUPO D ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Se a resposta for inadequada, avaliar a


Hemoconcentração:

• hematócrito em ascensão e choque,


após reposição volêmica adequada – utilizar
expansores plasmáticos

• hematócrito em queda e choque –


investigar hemorragias e coagulopatia de
consumo
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Indicações para internação hospitalar


pelo
a) Presença de sinais de menos
alarme. 1 critério
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.

c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória,


diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.

d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações


hemorrágicas.

e) Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão


arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.

f) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.

g) Outras situações a critério clínico


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Critérios de alta hospitalar - TODOS


Os pacientes precisam preencher
todos os 6 critérios a seguir:

• estabilização hemodinâmica durante 48 horas;

• ausência de febre por 48 horas;

• melhora visível do quadro clínico;

• hematócrito normal e estável por 24 horas;

• plaquetas em elevação e acima de


50.000/mm3.
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Discussão do Caso clínico 2


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2
• R.C.Y., feminino, 55 anos, residente no DA Rio Pequeno

• Início dos sintomas: em 27/03

 1º atendimento: 29/03 - entrada 09h50


• Compareceu no hospital X com mialgia, artralgia, um episódio de
vômito, febre de 38,5ºC, tosse seca, dor no hipogástrio e urina escura
há 2 dias. Anotado “sem sinais de alarme” para dengue.
• Pulmões; sem ruídos adventícios
• HD: dengue
• Conduta: Hemograma, urina I, hidratação e dipirona. Feito coleta de
sangue e diagnostico positivo para dengue (teste rápido)
• Prescrição: Dipirona
SF 500 ml
• Alta
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2

Quais são as HD?

Qual a fase da doença, pensando em dengue?

Qual a classificação de risco?

Quais as condutas?
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2
 1º atendimento: 3º dia de sintomas – fase febril? Início de fase crítica?
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2

 1º atendimento: 3º dia de sintomas – fase febril? Início de fase crítica?

 Comorbidades: sim (HAS e diabetes) – GRUPO


GrupoBB
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2
 1º atendimento: 3º dia de sintomas – fase febril? Início de fase crítica?

 Comorbidades: sim (HAS e diabetes) – GRUPO B

 um episódio de vômito, dor no hipogástrio e urina escura há 2 dias.


- sinais de alarme; PA???, Pulso???
 Não foi medido ou não foi registrado????

 Conduta: Hemograma - resultado??? Ht???Plaquetas???– ver em 2h


(no máximo 4h)
Ou Grupo C???

 diagnostico positivo para dengue (teste rápido)


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2
• 1º atendimento: 3º dia de sintomas – fase febril? Início de fase
crítica?
 Comorbidades: sim (HAS e diabetes) GRUPO B
 um episódio de vômito, dor no hipogástrio e urina escura há 2
dias.- sinais de alarme; PA???, Pulso??? HT???Plaquetas???
 diagnóstico positivo para dengue (teste rápido)
 Conduta: Hemograma - resultado??? – ver em 2h (no máximo 4h)
Grupo C???

 Prescrição: SF 500 ml e alta

B VO – 60 a 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume em 4 a 6h


– sn EV: SF ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas;
Se Ht normal – hidratação e retorno em 24 horas
C EV - 10 ml/kg/h por 2 horas e internação mínima de 48 h
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
CASO CLÍNICO 2
• 1º atendimento: 3º dia de sintomas – fase febril? Início de fase crítica?
 Comorbidades: sim (HAS e diabetes) GRUPO B
 um episódio de vômito, dor no hipogástrio e urina escura” há 2 dias.-
sinais de alarme; PA???, Pulso??? HT???Plaquetas???
 diagnostico positivo para dengue (teste rápido)
 Conduta: Hemograma - resultado??? – ver em 2h (no máximo 4h)
Grupo C???

 Prescrição: SF 500 ml
 B VO - 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume em 4 a 6h – sn EV: SFou
Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas;
 C EV - 20 ml/kg/h em 2 h

• Alta B retorno em 24h ;


C internação mínima de 48 h
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CASO CLÍNICO 2

 2º atendimento: 30/03. Entrada: 11h15 – Hospital XXX

• Paciente estava com febre, inapetência, mal estar, dores no


corpo mais intensas e inicia cefaleia. Anotado “Sintomas de
dengue”.

• PA 112 X 70 mm Hg, FC= 100, Sat O2 96%, T= 36º C, Dextro=


287 .

• Hemograma: Hb=15,4 ; Ht= 46,2 ; Leuc=8 000 ; plaq= 224 mil

• Prescrição: não anotado

• Horário da alta: não anotado

• Alta
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CASO CLÍNICO 2

• 2º atendimento: 4º dia de sintomas – fase crítica

• PA 112 X 70 mm Hg, FC= 100 – era hipertensa – PA em 2


posições????? T?????
Grupo C?
• Ht= 46,2 ; Leucoc=8.000 ; plaq= 224 mil- hemoconcentração -

Grupo B?
• Alta
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2

• 2º atendimento: 4º dia de sintomas – fase crítica

• PA 112 X 70 mm Hg, FC= 100 – era hipertensa – PA em 2


posições????? T?????
Grupo C?
• Ht= 46,2 ; Leucoc=8.000 ; plaq= 224 mil- hemoconcentração -

Grupo B
• Alta
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
CASO CLÍNICO 2

 3º atendimento: 02/04/2015. Entrada: 22h25

• Queixa: Houve piora do quadro, paciente retorna ao Hospital


XXX, com quadro de vômito e dor abdominal

• Exame físico: sem alteração em estado geral, SNC, orofaringe,


AR (pulmões), pele/ mucosas, outros órgãos.

• Hipótese: diarreia e gastroenterite

• Conduta: hidratação EV, orientações e retorno

• Prescrição: Ranitidina, dimenidrato, SF 1000 ml

• Horário da alta: não anotado

• Alta
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

CASO CLÍNICO 2

 3º atendimento: 6º dia de sintomas – fase crítica

• vomito e dor abdominal - sinais de alarme - Grupo C


• Hipótese: diarreia e gastroenterite – E a HD dengue?????

• E o cartão de acompanhamento?????? Seguimento


horizontal!!!!!!!

• Prescrição: Ranitidina, dimenidrato, SF 1000 ml

• Alta
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
CASO CLÍNICO 2

 3º atendimento: 7º dia de sintomas – fase crítica

• vomito e dor abdominal - sinais de alarme - Grupo C


• Hipótese: diarreia e gastroenterite – E a HD dengue?????

• E o cartão de acompanhamento?????? Seguimento


horizontal!!!!!!!

• Prescrição: Ranitidina, dimenidrato, SF 1000 ml

• Alta
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
CASO CLÍNICO 2

 4º atendimento: 03/04/2015. Entrada: 22h38 – Hospital XXX

• Hoje com dor no estômago, vômito, 1 episódio de febre, lúcida.

• EF: “nl” (normal)

• HD: GECA

• Conduta: “sintomáticos e orientações; retorno S/N”

• Prescrição: SF 500 ml, Buscopan, Dramin, ranitidina.

• Alta após.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
CASO CLÍNICO 2

• 4º atendimento: : 8º dia de sintomas – fase crítica

• dor no estômago,1 episódio de vômito, - sinais de alarme -


GRUPO C

• EF (exame físico): “nl” (normal) – PA em 2 posições ?????


Pulso??????

• HD: GECA – Cartão de acompanhamento???? Seguimento


?????

• Conduta: “sintomáticos e orientações; retorno S/N”

• Prescrição: “SF 500 ml, Buscopan, Dramin, ranitidina.

• Alta após.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
CASO CLÍNICO 2

• 4º atendimento: : 9º dia de sintomas – fase crítica

• dor no estômago,1 episódio de vômito, - sinais de


alarme

• EF (exame físico): “nl” (normal) – PA em 2 posições


????? Pulso??????

• HD: GECA – Cartão de acompanhamento????


Seguimento ?????

• Conduta: “sintomáticos e orientações; retorno S/N”

• Prescrição: “SF 500 ml, Buscopan, Dramin, ranitidina.

• Alta após.”
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
CASO CLÍNICO 2

 5º atendimento: 04/04/2015 - na madrugada, apresentou piora do quadro e


foi levada para o Hospital YYY .Deu entarda com dor epigástrica há 3
dias, que piorou há 12 horas com irradiação para região retroesternal e
abdome difusamente. Teve episódios de vômito.

• Exame físico: confusa, dispneica, PA 90x60; P= 165 ; sat O2 92%

REG / MEG, ictérica rubínica, MV diminuído globalmente;


Estase jugular presente; Abdome globoso e doloroso difusamente, com
sinais de ascite, fígado palpável à 6cm do rebordo,

• HD - Doença de Weil ( Leptospirose)

- Dengue grupo D

- Hepatopatia

- Icterícia
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CASO CLÍNICO 2

 5º atendimento: 9º dia de sintomas

 dor epigástrica, que piorou há 12 horas com irradiação para região


retroesternal e abdome difusamente, vômito, confusa, dispneica

 PA 130x60; P= 165 ; sat O2 92% ; REG / MEG, ictérica rubínica.

 MV diminuído globalmente; Estase jugular presente; Abdome globoso e


doloroso difusamente, com sinais de ascite fígado palpável à 6cm do
rebordo

• HD - Doença de Weil ( Leptospirose)

- Dengue grupo D

- Hepatopatia

- Icterícia
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Caso clínico 2
• Às 5h17 P = 160 PA = 68x42 Sat 84% com cateter O2

• Aumento do desconforto respiratório, arresponsiva

• Às 5h35m e 5h42m com PCR com manobras de ressuscitação e medidas


terapêuticas.

• Às 06h06m nova PCR, reanimada por 14 minutos.

• Constatado óbito. Grande quantidade de sangue no tubo orotraqueal

• Comorbidade: Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Melittus


controlados

• IAL: DENMAC IgM REAGENTE


ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Aspectos clínicos na criança:

 pode ser assintomática ou apresentar-se


como uma síndrome febril clássica viral

ou com sinais e sintomas inespecíficos:


adinamia, sonolência, recusa da alimentação
e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes
amolecidas
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico

Aspectos clínicos na criança:

 o início da doença pode passar


despercebido e o quadro grave ser
identificado como a 1ª manifestação clínica

 agravamento, em geral, é súbito,


diferente do que ocorre no adulto, que é
gradual, em que os sinais de alarme são
mais facilmente detectados.
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Ficha de Atendimento de Casos Suspeitos de Arboviroses
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Dengue
NÃO ESQUECER:

 Fazer Prova do Laço


 PA em 2 posições
 Hidratar sempre
 Orientar sinais de alarme
 Notificar
 Monitorar
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FEBRE AMARELA
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Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito,


acompanhado de icterícia e/ou
manifestações hemorrágicas, residente ou procedente de área
de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de
epizootias em primatas não humanos ou isolamento e sem
história de vacina contra FA
Em situação de epidemia: definição mais ampla
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Aspectos Clínicos da Febre Amarela
Formas Clínicas
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Aspectos Epidemiológicos da Febre Amarela


• Período Extrínseco de Incubação
– Tempo entre infecção do mosquito e momento em que se
torna infectante
– Varia de 9 a 12 dias no Aedes aegypti
– Uma vez infectado, o mosquito assim permanecerá durante
toda a vida (6 a 8 semanas em condições naturais)

• Período Intrínseco de Incubação – até 15 dias, geralmente


de 3 a 6 dias

• Período de Transmissibilidade
– 1 dia antes do início dos sintomas até o 4º ou 5º dia de
doença (período de viremia) .
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QUADRO CLÍNICO
Forma leve
autolimitado com febre e cefaléia com duração de dois dias.

Forma moderada
 febre, cefaléia, mialgia e artralgia por 2 a 4 dias
 pode ter congestão conjuntival, náuseas, astenia e alguns
fenômenos hemorrágicos como epistaxe
 pode ter icterícia discreta
 Essa forma, assim como a leve, evolui sem complicações ou
sequelas
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Forma grave

 Evolução bifásica
• Período de infecção: viremia. Febre, calafrios, cefaléia intensa, mialgia
generalizada, dor lombo-sacral, mal estar intenso e prostração.(1 a 3
dias)
• Período de remissão: melhora significativa, chegando mesmo a ficar
afebril.(1 a 2 dias)
• Período de intoxicação: retorno da febre. Piora progressiva: icterícia,
albuminúria, oligúria, manifestações hemorrágicas (vômito negro),
delírio, estupor, coma, choque.
• Nos pacientes ictéricos a letalidade é de 20% a 50%, ocorrendo entre
o sétimo e o décimo dia.(4 a 10 dias)
• Quando há sobrevida, não há seqüela.
ARBOVIROSES 2018 – Manejo Clínico
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http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=38179&lang=en

 Casos graves: coleta da amostra deve ser realizada no momento


inicial do atendimento de pacientes que preenchem definição de
caso suspeito, conforme orientações anexas.

 Enviar a amostra para o Instituto Adolfo Lutz o mais breve possível


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 deslocamentos nos últimos 15 dias: locais e datas de


ida e retorno;

 situação vacinal em relação à vacina de febre


amarela – data de recebimento de dose(s)

 quadro clínico, exames laboratoriais inespecíficos


(bilirrubinas, transaminases, hemograma)

 diagnóstico laboratorial específico


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Unidade de Saúde: Notificar


todo caso
suspeito em até 24 horas (Portaria MS nº
204, de 17 de fevereiro de 2016), para a Unidade
de Vigilância em Saúde (UVIS) por meio da Ficha
de Investigação Epidemiológica de Febre Amarela

Nos finais de semana, os casos suspeitos


devem ser notificados para o CIEVS, no email:
notifica@prefeitura.sp.gov.br
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http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/homepage/downloads/fichas/feam_net.pdf
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DOAÇÃO DE SANGUE
• O Ministério da Saúde recomenda que os candidatos à doação de sangue
compareçam ao hemocentro mais próximo para doar sangue antes de
serem vacinados contra febre amarela.

• Os candidatos à doação que já tiverem sido vacinados deverão aguardar


04 (quatro) semanas para doar sangue, a partir da data da vacinação.

• Candidatos à doação de sangue que foram infectados pelo vírus da febre


amarela, após diagnóstico clínico e/ou laboratorial, deverão ser
considerados inaptos por um período de 06 (seis) meses após a
recuperação clínica completa.

NOTA TÉCNICA CONJUNTA


ANVISA/SAS/MS Nº 011/2017

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/fevereiro/21/Nota-Tecnica-Conjunta-011-
2017-febre-amarela%20_Versao-final.pdf
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NOVO: Manual MS – 5ªed/2016

http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Dengu http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-
e_classificacao_de_risco_e_manejo_do_paciente_sms.pdf ministerio/436-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/dengue/l2-dengue/10965-
publicacoes-dengue
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Aplicativo UNASUS - Google Play Store - http://migre.me/ckiLp

A Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) desenvolveu


aplicativo para smartphones e tablets que auxilia no
diagnóstico e tratamento da dengue.
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http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-
por-vetores-e-zoonoses/doc/arbovirose17_orientacao_atendimento_casos_suspeitos_dengue_chikungunya_zika.pdf
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http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias
/saude/vigilancia_em_saude/
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Vivian Ailt

Tel: 3397-8315

Email: vatvz@prefeitura.sp.gov.br
vcardoso@prefeitura.sp.gov.br