Este documento discute la definición y tratamiento de la sepsis durante el embarazo. La sepsis es una causa importante de muerte materna en Australia y se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección. Se recomienda usar una puntuación modificada llamada omqSOFA para evaluar a las pacientes embarazadas con sospecha de sepsis. El tratamiento debe comenzar lo antes posible con reanimación con líquidos, corrección de la hipoxia y antibióticos
Este documento discute la definición y tratamiento de la sepsis durante el embarazo. La sepsis es una causa importante de muerte materna en Australia y se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección. Se recomienda usar una puntuación modificada llamada omqSOFA para evaluar a las pacientes embarazadas con sospecha de sepsis. El tratamiento debe comenzar lo antes posible con reanimación con líquidos, corrección de la hipoxia y antibióticos
Este documento discute la definición y tratamiento de la sepsis durante el embarazo. La sepsis es una causa importante de muerte materna en Australia y se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección. Se recomienda usar una puntuación modificada llamada omqSOFA para evaluar a las pacientes embarazadas con sospecha de sepsis. El tratamiento debe comenzar lo antes posible con reanimación con líquidos, corrección de la hipoxia y antibióticos
• A pesar de una disminución general de la mortalidad materna en
Australia, la tasa de mortalidad materna por sepsis ha aumentado de 0,6 por 100 000 en 2003-2005 a 0,8 por 100 000 en 2008-2012. • En el período 2008-2012, la sepsis representó 11,4% de las muertes maternas en Australia. • La infección estreptocócica hemolítica beta (GAS) del grupo A es el patógeno más común, lo que resulta en el 25% de las muertes maternas por sepsis en Australia y el Reino Unido.
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology
Volume 57, Issue 5, pages 540-551, 3 JUL 2017 DOI: 10.1111/ajo.12646 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12646/full#ajo12646-fig-0001 • La sepsis puede surgir en cualquier momento durante el embarazo y con frecuencia asociado con un retraso en el diagnóstico. Los cambios fisiológicos normales del embarazo pueden enmascarar los primeros signos de sepsis • La mujer tiene un único "monitor de perfusión de órganos", es decir, el feto. La sepsis materna con o sin inestabilidad hemodinámica puede presentarse con distrés fetal, ya que la circulación uteroplacentaria no está autorregulada
• Por lo tanto, cualquier insuficiencia circulatoria materna derivada de
la sepsis puede resultar en una perfusión fetal comprometida.
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Volume 57, Issue 5, pages 540-551, 3 JUL 2017 DOI: 10.1111/ajo.12646 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12646/full#ajo12646-fig-0001 Definición de sepsis en el embarazo
• Actualmente no existe una prueba diagnóstica estándar para
confirmar la presencia de sepsis. La sepsis se define ampliamente como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección. • Recomendamos usar qSOFA obstétricamente modificado (omqSOFA) . El puntaje SOFA (omSOFA) modificado obstétricamente debe usarse para una evaluación posterior, más exhaustiva.
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Volume 57, Issue 5, pages 540-551, 3 JUL 2017 DOI: 10.1111/ajo.12646 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12646/full#ajo12646-fig-0001 Puntuación omqSOFA • El estado gravídico de una mujer afectará a algunas de las variables en el qSOFA. • El embarazo afecta significativamente la presión arterial sistólica pero no la frecuencia respiratoria o la mentación. • La presión arterial sistólica generalmente disminuye en 5-10 mmHg durante el embarazo.
Un puntaje qSOFA mayor o igual a 2 tiene validez predictiva para
discriminar a pacientes con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Puntuación omSOFA • Si se sospecha una sepsis basada en el cribado, entonces se debe realizar una evaluación de la disfunción del órgano final. • La sepsis se ha definido como un cambio agudo en el puntaje SOFA total de ≥2 puntos como consecuencia de la infección. • En la población general, un SOFA de ≥2 se asocia con una mortalidad global del 10%, estos datos aún no se han validado en la población obstétrica. • Esta directriz recomienda varias modificaciones al aplicar el puntaje SOFA al embarazo (omSOFA) como se indica.
• Para demostrar evidencia de disfunción de órgano final, se necesita
alcanzar una puntuación de ≥2. Por lo tanto, los puntajes de 3 o 4 en cada categoría se han eliminado con fines de simplificación. 1.01 1.01- 1.35 >1.35 SOMANZ definición de choque séptico • Si la sepsis progresa, puede producirse un shock séptico y esto está asociado con un aumento sustancial de la mortalidad en comparación con la sepsis sola • Los criterios clínicos validados para identificar el shock séptico en pacientes no embarazadas incluyen:
• hipotensión que requiere tratamiento con vasopresores para mantener una
presión arterial media de 65 mmHg o mayor (a pesar de la reanimación con líquidos adecuada) y • lactato sérico mayor de 2 mmol / L después de una reanimación con líquidos adecuada • La proteína C-reactiva (CRP) no se ha incluido en la definición actual. Carece de sensibilidad y es muy variable en el embarazo y no debe usarse para definir o diagnosticar sepsis. • La fiebre, aunque útil para identificar a pacientes embarazadas con sospecha de infecciones o sepsis, tampoco se ha incluido, ya que carece de sensibilidad. • Dado que la fisiología materna vuelve gradualmente al postparto normal, recomendamos que la definición de sepsis postparto sea la misma que para los pacientes no embarazados después de la primera semana postparto. Considere clínicamente la sepsis si la mujer tiene signos, síntomas o factores de riesgo de sepsis. Si 2 o más de los siguientes: ps <90 mmHg, frecuencia respiratoria >25 respi/ min o mente alterada (cualquier otra cosa que no sea alerta) riesgo de mal pronóstico.
Mantener la vía Asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, puede
requerirse oxígeno suplement aérea oxigenada.
Establezca un gran acceso IV. Recoger FBC, EUC,
CRP, LFT, Coags y lactato. Realizar Aga si respira o oxigena en caso anormal. Recoge dos juegos de hemocultivos. El objetivo cristaloide IV ps> 90 mmHg.
Considere también la administración de antipiréticos
si la mujer está febril después de la administración Administre antibióticos de antibióticos. Si ya está en tratamiento con dentro de los 60 min. No antibióticos, solicite consejo al especialista en enfermedades microbiológicas / infecciones. Si se demore las investigaciones consideran causas no bacterianas o no infecciosas: administre antibióticos hasta que no se establezca otra causa Re evaluar La evaluación del feto puede incluir Evaluar feto mujer ultrasonido y / o monitorización fetal electrónica según la evolución y la disponibilidad. Historia dirigida y examen físico de sepsis
La disfunción renal puede presentarse como
un aumento de la creatinina sérica> 1.1 mg / dL o una producción de orina <80 ml durante 4 horas.
Racionalice los antibióticos si la fuente y el
microorganismo están aislados. Notifique al Evaluación dirigida y equipo de atención de recién nacidos sobre la monitoreo continuo mujer condición y el resultado. Considere el y feto / recién nacido tratamiento y el impacto de la sepsis en la lactancia. Fiebre en el embarazo • En una revisión sistemática exhaustiva y metanálisis de la fiebre en el embarazo humano y los impactos en la salud de la descendencia, Dreier et al .informaron un aumento en la tasa de embarazos afectados por un defecto del tubo neural en las madres que experimentaron fiebre en la primer trimestre o conceptualmente (OR 2.9) • Las hendiduras orales también fueron más frecuentes en las madres con fiebre al principio del embarazo (OR 1,94; IC del 95%: 1,35-2,79). • Los defectos cardíacos congénitos se asociaron débilmente con la fiebre materna temprana al inicio del embarazo (OR 1,54; IC del 95%: 1,37- 1,74). No se observó ningún efecto de la fiebre materna sobre el riesgo de aborto involuntario, muerte fetal o parto prematuro. • En el estudio CHARGE (Riesgo de Autismo Infantil de Genética y Medio Ambiente), [madres de niños diagnosticados con trastorno del espectro autista (ASD) o retraso en el desarrollo (DD) fueron interrogados retrospectivamente, 2-5 años después de su embarazo, ya sea que Había sufrido de gripe o fiebre en el embarazo. • Ni ASD ni DD se asociaron con la influenza autoinformada en el embarazo. Sin embargo, tanto el ASD como el DD se asociaron con el informe de fiebre durante el embarazo (OR 2.12, IC del 95%: 1.17-3.84 y OR 2.50, IC del 95%: 1.20-5.20, respectivamente). • La descendencia de madres que tomaron medicamentos antipiréticos tenía un menor riesgo de ASD (OR 1.30; IC del 95%: 0.59-2.84) en comparación con aquellos que no lo hicieron (OR 2.55, 95% 1.30-4.99).
• Las dosis altas de aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos deben usarse
con precaución durante el tercer trimestre debido al riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso fetal. Etiología de la sepsis
• La muerte materna relacionada con la sepsis es causada más
comúnmente por el grupo A Streptococcous • Escherichia coli es la causa más común de infección bacteriana materna Tratamiento en la hora dorada • El tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible, idealmente dentro de la primera hora ("hora dorada") de sospecha de sepsis. El tratamiento empírico debe incluir la reanimación con líquidos, la corrección de la hipoxia y los antimicrobianos (antibióticos o antivirales, según corresponda). El control de la fuente, la consideración del área de cuidado apropiada, así como la profilaxis de la tromboembolia venosa, también deben ser considerados. Resucitacion fluida • En la mayoría de las circunstancias, el tratamiento inicial de la hipotensión en la sepsis es la administración de líquidos. • La resucitación de líquidos es vital en la sepsis para optimizar el volumen circulante y mejorar la presión sanguínea y la perfusión tisular. • El fluido preferido para la reanimación es un cristaloide isotónico (generalmente solución salina normal de 0,9%). La sangre también puede usarse como reemplazo de líquidos si hay evidencia de pérdida de sangre o anemia severa. Si, a pesar de la reanimación con líquidos (1-2 L), la presión arterial media y otros índices no mejoran, será necesario intensificar la atención. Es posible que se necesiten vasopresores. Tratamiento para sepsis bacteriana
• Cuando se sospecha una fuente bacteriana de sepsis en el embarazo
o el posparto, el tratamiento inmediato con antibióticos en una hora es crítico. La mortalidad materna puede aumentar en un 8% por cada retraso de una hora en la administración de antibióticos. • la selección de antibióticos debe ser apropiada para la sospecha de infección, al tiempo que se minimiza el riesgo de efectos adversos. y la reducción de la aparición de resistencia a los antibióticos. • Una vez que se identifica una fuente de sepsis, el control de la fuente es una prioridad y puede implicar drenaje de absceso o parto del feto. Tratamiento de la sepsis de la etiología viral - influenza • Los inhibidores de la neuraminidasa se recomiendan para el tratamiento de la gripe. El oseltamivir (dosis de tratamiento: cápsula de 75 mg dos veces al día durante cinco días) tiene más datos de seguridad obstétrica disponibles que el zanamivir y es el agente de elección durante el embarazo. baja tasa de transferencia transplacentaria. En el contexto de la gripe pandémica H1N1, la terapia antiviral temprana (iniciación <2 días) en mujeres embarazadas se asoció con una 84 % de reducción en las admisiones a cuidados intensivos. • Profilaxis tromboembólica • Tanto el embarazo como la sepsis son factores de riesgo independientes para la tromboembolia venosa. Por lo tanto, la prevención de la tromboembolia venosa es de importancia crítica. La heparina no fraccionada (UH) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM) se han usado ampliamente durante el embarazo y se han demostrado en ensayos clínicos de gran tamaño que son eficaces en la prevención del tromboembolismo . Tiempo y modo de entrega • El momento de la entrega estará determinado por: • (i) la presencia de sepsis intrauterina; • (ii) la naturaleza de la sepsis materna y la respuesta a los esfuerzos iniciales de reanimación; • (iii) la gestación del embarazo y el estado fetal. • En el contexto de la sepsis intrauterina, la entrega siempre debe considerarse independientemente de la gestación. Los corticosteroides deben considerarse para la maduración pulmonar del feto, pero esta decisión debe equilibrarse con la urgencia del parto. • La sepsis intrauterina debe sospecharse en presencia de fiebre materna, membranas rotas o procedimientos intrauterinos recientes, como amniocentesis, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina o secreción vaginal ofensiva. Si bien la aparición de la corioamnionitis puede ser no específica e insidiosa, es posible un rápido deterioro. • En casos de sepsis extrauterina, los esfuerzos para tratar la sepsis materna y la prolongación de la gestación deben considerarse en gestaciones alejadas del término, aunque es razonable considerar el parto en embarazos a término como medio para mejorar los esfuerzos de reanimación materna. • El bienestar fetal debe controlarse durante la sepsis materna con el método más apropiado para la gestación.