EVALUAREA FUNCŢIONALĂ RENALĂ

Dr. Silvia Zitti

Dr. Adrian Zugravu

04.01.2016 Spitalul Clinic de Nefrologie “Dr Carol Davila”

 EVALUAREA INDIRECTĂ A FUNCŢIILOR RINICHIULUI

• Concentraţia produşilor de metabolism proteic: determinarea

concentraţiei sanguine a ureei, creatininei şi acidului uric

• Izoionia: determinarea concentraţiei sanguine şi urinare a

electroliţilor

• Izohidria: determinarea pH sanguin, a rezervei alcaline, concentraţiei

bicarbonatului şi a pCO2

• Izotonicitatea: determinarea osmolarităţii plasmatice

• Izovolemia: determinarea volumului circulator

2
 EVALUAREA DIRECTĂ A FUNCŢIILOR RINICHIULUI

EXAMINARE DE RUTINĂ METODĂ SPECIALĂ/DE

CERCETARE
Filtrarea glomerulară
Clearance-ul creatininei endogene Clearance-ul inulinei
Cystatin C ?
Fluxul plasmatic renal
Clearance-ul PAH
Reabsorbţia tubulară
Tm glucoză Reabsorbţia fosfaţilor
Reabsorbţia sodiului

3
EXAMINARE DE RUTINĂ METODĂ SPECIALĂ/DE
CERCETARE
Secreţia tubulară
Cl ureei Tm PAH
Capacitatea de concentrare a urinei
Osmolalitatea urinară
Densitometria fracţionată
Curba diferenţială Walters
Mecanismul de acidifiere al urinei
Testul de încărcare alcalină Testul de acidifiere indusă de NH4Cl
Testul de acidifiere cu HCl
Explorarea funcţională separată acelor 2 rinichi

4
 CONCEPTUL DE CLEARANCE

• Clearance-ul unei substanţe este definit ca volumul virtual de plasmă

care este epurat complet de acea substanţă în unitatea de timp.
Clx=Ax/Px (Ax – cantitatea de substanţă X eliminată din plasmă) (1)

• Pentru clearance-ul renal al unei substanţe “x”:

Clx= Ux X V (rata de excreţie urinară a “x”) (2)
Px (V – volumul urinar, exprimat ca flux, mL/min)
• Pentru o substanţă care nu se leagă de proteinele plasmatice, este
doar filtrată liber prin glomerul, nu se reabsoarbe, nu se secretă, nu
este metabolizată în tubi (inulina, manitolul, sorbitolul, 57CoVitB12,
51Cr EDTA, 131I):

GFR X Px = Ux X V (3)

5
 EVALUAREA UZUALĂ A FILTRĂRII GLOMERULARE

CLEARANCE CREATININĂ - determinare:

INDIRECTĂ – formule:
 Cokroft – Gault (de obicei supraestimează RFG; erori mai mari la
pacienţii obezi, edematoşi, vârstnici):
Clcr=[140-vârsta (ani)] x G(kg) x 0,85 (sex feminin) (1)
72 x Pcr (mg/dL)
 MDRD (cu acurateţe mai mare decât formula Cockroft-Gault):
GFR=170 x Pcr-0.999 x Vârsta-0.176 x BUN-0.170 x
Albumina0.318 x 0.762 (sex feminin) x 1.18 (rasa neagră) (2)
GFR=175 x Scr standardizată-1.154 x Vârsta-0.203 x 0.742 (sex feminin) x
1.212 (rasa neagră) (3)
 CKD-EPI (acurateţe mai mică pentru rasa neagră, galbenă):
eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)-1,209 x 0,993Vârsta x
1,018 [sex feminin] x 1,159 [rasa neagră] (4)
6
CLEARANCE CREATININĂ - determinare:
DIRECTĂ: pacientul micţionează, ingeră 600mL apă, micţionează apoi
peste 100 minute; se determină concentraţia creatininei
plasmatice şi urinare.
Valori normale (corectate pentru vârstă şi sex):
Bărbaţi 135±35mL/min
Femei 115±25mL/min

• O aproximare acceptabilă a RFG în practica zilnică:

GFR = Clcreatinină + Cluree (5)
2

7
8
 FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ CREATININEMIA

CREŞTERE DESCREŞTERE

• Masă musculară mare • Reducerea masei musculare:

• Dieta carnivoră – vârste extreme;
• Substanţe cromogene: – boli consumptive.
– cetone (acetoacetat) • Insuficienţă renală severă:
– hiperglicemie – reducerea masei
– cefalosporine, spironolactonă musculare;
– acid uric, ascorbic, fructoză – creşterea secreţiei
• Medicamente care interferă cu tubulare;
secreţia tubulară a creatininei (acid – metabolizarea intestinală a
acetilsalicilic, cotrimoxazol) creatininei.
• Hiperbilirubinemia
• Sexul feminin – cu câteva zile
înaintea ciclului menstrual

9
 DE CE ESTE NECESARĂ EVALUAREA RFG?

• Screening pentru boala cronica de rinchi BCR (CKD, NKF K/DOQI, K/DIGO)

• Evaluarea progresiei bolii – cu valoare prognostică, evaluarea eficienţei

terapiei antiprogresie

• Confirmarea necesităţii tratamentului prin dializă/transplant renal (cerută

de agenţiile regulatoare)

• Adaptarea dozei/intervalului de administrare a medicamentelor excretate

renal la funcţia renală reală

10
 EVALUAREA FLUXULUI PLASMATIC RENAL

• Cl PAH (i.v./p.o.):
– Probe de sânge la 60-90-120min
– Probe de urină la 50-70-110min
– Cl PAH = Cl1 + Cl2 + Cl3
3
– Valori normale:
Bărbaţi 650±160mL/min
Femei 590±150mL/min

11
 EVALUAREA REABSORBŢIEI TUBULARE

• Determinarea transportului maxim transtubular al glucozei (TmGlu):

Bărbaţi 375±80mg/min
Femei 323±64mL/min
• Evaluarea reabsorbţiei sodiului:
– Teste de depleţie: 1,5-2g sare/24h
– Teste de încărcare: 10g sare/24h
Se urmăreşte timp de câteva zile excreţia sodiului şi masa corporală (CAVE
presiunea arterială!)
• Reabsorbţia fosfaţilor: testul Ellsworth-Howard - eliminarea de fosfaţi după
injectarea a 200mcg PTH:
– normal – fosfaturia creşte moderate faţă de nivelurile anterioare;
– hipoparatiroidism – creştere semnificativă;
– pseudohipoparatiroidism – nu se modifică.

12
 EVALUAREA SECREŢIEI TUBULARE

• Determinarea TmPAH:
– Capacitatea de transport transtubular pentru PAH este saturată la
o concentraţie plasmatică >0,2g/L
TmPAH = (UPAH x V) – K x (PPAH x GFR)
(k=0,83 % PAH legat de proteinele plasmatice)
TmPAH=60-80 mg/min
• Testul cu sulfocarbolat (PSP): injectare i.v. a 1mL soluţie PSP, urmată
de determinarea colorimetrică a % colorant eliminat prin urină la 15 şi
70min postinjecţie
Timp Normal* Patologic
15 min 20% <15%
70 min 55-80% <70%
* Valorile sunt cu 15% mai mari la copil

13
EXPLORAREA MECANISMELOR DE CONCENTRARE ŞI DILUŢIE A URINEI

• Mecanismul de concentrare:
– Densitometria fracţionată (testul Castaigne): densitatea urinei
emise spontan în decursul a 24h fără restricţii alimentare/hidrice:
1003-1035
– Curba diferenţială Walter: Dd = Dmax-Dmin, zilnic (Dd- diferenţa
densităţilor). Normal: 12-25; în BCR curbă plată (Dd<10)
– Osmolaritatea urinară: evaluată prin determinarea scăderii
punctului crioscopic al urinei, în comparaţie cu apa
• Posm = 282mOsm/L
• Uosm = 600-800mOsm/L (50-1400mOsm/L)
> 700mOsm/L în prima urină de dimineaţă
• Mecanismul de diluţie:
– Adultul normal care ingeră 20ml/kgc apă are, după 3h, Du~1003,
Uosm~80mOsm/L

14
 VARIA

• Teste mixte – măsurarea simultană a Cl pentru manitol, PAH şi uree

(Hamburger)

• Explorarea funcţională separată a celor doi rinichi – testul Howards-

Connor. Se recoltează probe de urină separat de la nivelul fiecărui
rinichi în parte; se determină volumul urinar, excreţia urinară de
sodiu şi creatinină în cursul încărcarii volemice, ClPAH pentru ambii
rinichi şi creatinina plasmatică. Valori patologice:
– scăderea volumului urinar pe o parte cu >40% faţă de cealaltă parte,
– reducerea unilaterală a concentraţiei sodiului cu >15% şi
– reducerea unilaterală a creatininei urinare cu >40%.
Un flux plasmatic renal >200mL/min este predictiv pentru succesul
chirurgiei vasculare de corectare a stenozei arterei renale.

15
 EXPLORAREA MECANISMULUI DE ACIDIFIERE RENAL

PARAMETRU TEST

• Reabsorbţia bicarbonatului • Testul de încărcare cu alcaline

• Secreţia tubulară a H+
• Amoniogeneza
• Rolul de acceptor de H+
• Activitatea anhidrazei
carbonice
• Testul de titrare a acidităţii
• Aciditatea indusă de NH4Cl
• Testul de încărcare cu fosfat
• Testul la acetazolamidă

16