Ruptura aguda compleja del ligamento

lateral de tobillo
Tratamiento quirúrgico
Vs
Tratamiento funcional
 Surgical Versus Functional Treatment for Acute Ruptures of
the Lateral Ligament Complex of the Ankle in Young Men

A Randomized Controlled Trial

Autores: Harri Pihlajam¨aki, et all.

 Investigation performed at the Centre for Military Medicine

and the Department of Orthopaedic Surgery, Central
Military Hospital, Helsinki, Finland

 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY,

AMERICANA
INTRODUCCIÓN
 Lesiones musculoesqueléticas comunes.
 Demanda funcional bajas → no consecuencias dañinas y cura
bien con tratamiento no quirurgico.
 Q(x) recomendada → lesiones laterales del ligamento del
Grado-III +a ctividad física y demandas funcionales altas en el
tobillo.
 Estudio reciente de Cochrane → evidencia disponible es
insuficiente para comparación entre el tratamiento
quirúrgico y no quirúrgico.
 Ensayos controlados seleccionados al azar de alta calidad sugieren
 Esguinces recurrentes → tratamiento conservador + frecuente.
 Cirugia: menos sensación de la inestabilidad /mejor estabilidad
objetiva: inclinación talar o en radiografías de estres,
 Resultados opuestos también han sido notificados.
INTRODUCCIÓN
 Las limitaciones de comparar estudios previos :
 Distribución aleatoria;
 Heterogeneidad de las muestras;
 Investigadores no ciegos;
 Períodos relativamente cortos de seguimiento.
 Grado de osteoartritis del tobillo con proyección de RMN al
seguimiento.
INTRODUCCIÓN
 Ensayo prospectivo aleatorio controlado con grupo control
comparando la efectividad del tratamiento Q(x) y conservador de
la lesión de ligamento lateral de tobillo aguda.
 Objetivos secundarios:
 Evaluar los resultados funcionales
 El nivel de actividad física
 La tasa de relesión
 La inestabilidad objetiva,
 Los cambios observados en RMN
 Duración media de seguimiento de catorce años en una serie de pacientes
seleccionados al azar en tratamiento quirúrgico o funcional.
 Análisis con intención de tratar
DISEÑO: PARTICIPANTES Y ALEATORIZACION
 EJERCITO finlandesas → inicio servicio militar obligatorio.
 Reclutas + ruptura del ligamento lateral → invitados a participar +
Consentimiento Informado.
 Criterios de inclusión: R(x) de estrés positiva (en todos los casos) o
artrografía (en 5 casos) demostrando lesion en el ligamento peroneo-astragalino
con o sin lesión del ligamento calcáneo-peroneo (ruptura total ligamentosa
grado III).
 Los criterios de exclusión: diabetes, artritis inflamatoria, trauma severo previo,
inestabilidad articular pre-existente, cirugía previa en la región del tobillo.
 Actividades físicas: marchar, bicicleta, instrucción y combate en campo ocho
semanas. La intensidad del entrenamiento militar
 Promedio de 17 horas por semana.
 Otros ejercicios físicos de tres a seis horas por semana.
 Actividad física durante el tiempo libre.
 Aproximadamente el 20% a el 40% de reclutas participaron en deportes
durante su ocio.
Medidas de inicio
 2 exámenes médicos
 Primer fue realizado aproximadamente un año antes del servicio
militar,
 Segundo fue realizado durante los primeros días de servicio militar.
 Todos los reclutas del actual estudio se lesionaron durante su
servicio militar. Su nivel de actividad física de inicio era
considerado ser alto.
 El diagnostico fue basado en los resultados físicos, el mecanismo
de lesión, sensibilidad local, y dolor e hinchazón en la palpación de
los ligamentos.
 Las radiografías de stress+ radiografías del cajón anterior+ en
carga
 Todos los participantes recibieron el tratamiento asignado.
Tratamientos
 Tratamiento quirúrgico:
 25 (aleatoriamente):reparación del ligamento, estaban reparados con suturas absorbibles.
 Reparadas con el uso de suturas absorbibles; avulsión del hueso→ suturas que fueron pasadas a través
de perforaciones óseas.
 Después de cirugía, se colocó en el tobillo una escayola de yeso debajo de la rodilla, y el miembro fue elevado 24-48 horas.
Después de este período, se permitio cargar el peso maximo permitido: primeras seis semanas de los cuidados con una
escayola y comenzaron un programa de rehabilitación muscular supervisado por un fisioterapeuta.
 Tratamiento funcional
 26 (aleatorizados) Ortésico ligero funcional (Apoyo de tobillo de Aircast, cumbre, New Jersey) tres semanas.
El peso-carga completa fue permitido. El apoyo de tobillo permitió la dorsiflexion y flexión plantar pero
inversión y eversión restringida del tobillo.
 Cuidados:
 AINEs y muletas; Peso-carga completa fue permitida en ambos grupos.
 Movilización postoperatoria y los ejercicios de refuerzo muscular fueron supervisados por fisioterapeutas.
 Tras la inmovilización con un brace de tobillo durante 3 semanas en el grupo funcional y con la escayola
durante seis semanas en el grupo quirúrgicamente tratado, las muletas fueron prescritas por un período corto
si fueron necesitadas.
 Rrefuerzo muscular guiado por fisioterapia y un programa
 Exámenes clínicos fueron completados a las seis semanas, a los tres meses, en tres a cuatro años, y en el final
del período de seguimiento en 2005, después de una duración media del seguimiento de catorce años.
Estudio de imagen
 Radiografías AP y lateral
 Radiografías de estrés (cajón anterior y angulación talar)
 Distancia entre la esquina posteior del astrágalo y la parte posterior de la tibia.
 Angulo entre el astrágalo y la superficie articular de la tibia →Los hallazgos positivos
de la lesión del ligamento lateral incluyeron una angulo talar >6º o signo cajón
anterior (traslación anterior del talón) de >5mm comparado con el talón
contralateral.
 RNM (33 pacientes)
 Por lo menos dos planos diferentes: imágenes sagitales y axiales de imágenes del
espacio en carga
 Las lesiones articulares del cartílago fueron clasificadas según un sistema de
clasificación numérico basado en la profundidad de la lesión (SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE LA REPARACION DEL CARTILAGO)
 Grado I: excluidas (insensibilidad)
 Grado II o más alto fueron registradas.
 Grado II: cartílago anormal con las lesiones de extensión menor del 50% de la
profundidad del cartílago;
 Grado III, un defecto del cartílago de extiensión a >50% de la profundidad del
cartílago;
 Grado IV, un defecto severo del cartílago pasando por el hueso subcondral.
Medidas del resultado
 Tres preguntas subjetivas
 2 medidas clínicas: la gama de movimiento en el dorsiflexion y laxitud de la
articulación del tobillo)
 Prueba del tobillo que mide la estabilidad funcional (bajando una escalera)
 2 pruebas que miden fuerza muscular (subiendo en los talones y de puntillas)
 Prueba de medir el equilibrio (que equilibra en una viga cuadrada).
 La suma máxima es 100 puntos. El límite para una diferencia clínica relevante
fue establecido arbitrariamente en 15 puntos
 Además: vuelta a nivel prelesional de actividad física, relesion , gama de
movimiento común, la satisfacción subjetiva, y las complicaciones fueron
evaluadas.
 Resultado basado en las imágenes: la inestabilidad objetiva evaluada en las
radiografías de stress (cajón anterior e inclinación talar) y las lesiones articulares
del cartílago según lo observado en imágenes de resonancia magnética.
RESULTADOS
 Las características basales no se diferenciaron entre los
pacientes asignados al grupo del tratamiento quirúrgico y los
asignados al grupo funcional del tratamiento
Resultados clínicos
 Examen de seguimiento
 60% tratamiento quirúrgico + 69%tratamiento funcional
 Todos los pacientes en ambos grupos recuperaron su nivel de actividad prelesión,(caminar y
correr normalmente).
 En el grupo del tratamiento quirúrgico, una relesion dentro del tiempo medio de seguimiento del 13,9
± 0,7 años. En el grupo funcional del tratamiento, siete relesiones ocurrieron dentro de un tiempo medio de
seguimiento de 14,2 ± 0,7 años
 El nivel de actividad física a la hora del seguimiento entre los dos grupos no fue distinto:
 El resultado de la prueba de equilibrio (la cantidad de tiempo que el paciente podría mantener el equilibrio en una viga cuadrado) en el
seguimiento fue 51 ± 26 segundos en el grupo del tratamiento quirúrgico y 53 ± 47 segundos en el grupo del tratamiento funcional
 El rango de movimiento del tobillo estudiado correspondió a la del tobillo contralateral y no se diferenció en cuanto al tratamiento.
 Visitas al médico o un fisioterapeuta porque el tobillo dañado no se diferenciaba entre ambos
grupos.
 Ningún paciente de ambos grupos tuvo una operación consecuencia de una inestabilidad del tobillo.
 Tres de los quince pacientes en el grupo del tratamiento quirúrgico divulgaron una pérdida de
sensibilidad en el lateral del tobillo y del pie después de la cirugía, sugiriendo que lesión del nervio
peroneo superficial había ocurrido durante la cirugía.
 Todos los problemas de la sensación de piel, sin embargo, habían resuelto totalmente por el final del
seguimiento.
 Ninguna otra complicación, tal como infección o trombosis venosa, ocurrieron en ningun grupo.
Exámenes de la proyección de imagen
 En la lesión primaria, ninguno de los paciente de ambos
grupos tuvo signos de osteoartritis visible en la radiografía.
 Al final del periodo de seguimiento, las radiografías de estrés
no demostraron diferencias entre los grupos en la media del
cajón anterior (- 1 milímetro en el grupo del tratamiento
quirúrgico y 0 milímetros en el grupo funcional del tratamiento) o
el ángulo de inclinación medio (0º en ambos grupos).
 La proyección de la RNM fue realizada en todos los pacientes
que participaron en la evaluación del seguimiento.
 Osteoartritis del Grado-II era visible en cuatro de los quince
pacientes en el grupo del tratamiento quirúrgico y ninguna de los
dieciocho en el grupo funcional
 Discusion
 No hubo diferencias en el grado de recuperación del nivel de
actividad prelesional tras una media de catorce años.
 Relesiones fueron significativamente menos frecuentes en el
grupo del tratamiento quirúrgico
 Test del protocolo del desarrollo y escala de medida de la
evaluación de daños en tobillo mejores en el grupo de
tratamiento quirúrgico que en el de tratamiento funcional
 La osteoartritis fue observada más a menudo en RNM en el
grupo del tratamiento quirúrgico
 Datos
 La lesión del ligamento fue confirmada con las radiografías de
estres, y solamente incluyeron a los pacientes con lesión
severa aguda del ligamento del Grado-III en el estudio
 Se utilizó un análisis con intención de tratar
 Resultados opuestos también han sido publicados
 El rango de relesion para los pacientes tratados con el
tratamiento funcional era perceptiblemente más alto
 Interés
 No había diferencia significativa en la recuperación subjetiva
 Incongruencia entre los resultados objetivos y
subjetivos.
 Medidas objetivas similares
 Diferencia significativa entre los grupos con respecto a la
medida subjetiva →prejuicio hacia las vías de refuerzo
 Cirugía eran más probables divulgar un resultado positivo para
justificar la inconveniencia y el riesgo de experimentar cirugía.
 Grupo no quirurgico del tratamiento pudieron haber estado
resentidos que no habían recibido lo que consideraban ser el
mejor tratamiento.
 Interés
 Hallazgo nuevo: cambios degenerativos RNM en los
pacientes tratados quirúrgicamente.
 4 de 15 : lesiones del cartílago del Grado-II
 Diferencia significativa entre los grupos.
 NO se sabe cómo la reparación quirúrgica predispone a la
artritis del tobillo comparada con el tratamiento no
quirúrgico
 Limitaciones
1º- muestra pequeña y poder del análisis no fue diseñado de
antemano: es posible que una diferencia no fue detectada entre los
grupos debido a un tamaño de muestra inadecuado.
2º- % pacientes se perdieron durante el seguimiento.
3º- cuidados posteriores no fueron similares entre grupos
a)Escayola de yeso 6 semanas en Q(x)
b)Apoyo de tobillo de Aircast tres semanas en funcional. No
pensamos, sin embargo, que esto afectó a los resultados
observados después de una media de catorce años.
4º- Límite para diferencia clínica relevante : arbitrariamente en 15
puntos en la escala porque no se ha divulgado ningún dato con
respecto a una diferencia clínica relevante en la literatura.
 CONCLUSIONES
 Objetivo: comparar resultados a largo plazo entre el
tratamiento quirúrgico y funcional de lesión lateral aguda del
ligamento del tobillo.
 La frecuencia de la recuperación del nivel de actividad
prelesión y del índice de recuperación completa subjetiva no
se diferenció entre los grupos.
 Las relesiones era perceptiblemente menos frecuente en el
grupo del tratamiento quirúrgico, pero la osteoartritis
ocurrió más a menudo en ese grupo → el tratamiento
quirúrgico puede incrementar el riesgo de osteoartritis
consecuente