Sangrado de tubo

digestivo bajo
Cornejo Marín Nicole Monserrat
Introducción
Sangrado originado en el tubo digestivo en
forma distal al ligamento de Treitz
Entre intestino delgado y ano
Generalmente por malformaciones
vasculares, divertículos y neoplasias
Representa aproximadamente el 20% de todos
los casos de hemorragia digestiva
Incidencia: 20/100000
Pacientes de edad avanzada
Prevalencia aumenta desde los 20 hasta los 80
años
Aumento paralelo de las causas asociadas
(diverticulos y angiodisplasias)
Edad media 65 años
Introducción
Tasa de mortalidad 2-4%
HDB mayor mortalidad que HDA (8.8% vs 5.5%)
Hospitalizaciones más prolongadas
80% es autolimitada
Factores de mal pronostico: magnitud de pérdida de sangre,
inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad
avanzada
Entre el 2 y 15% con HDB presenta HDA
80% origen colorrectal
Etiología
Frecuentes Poco frecuentes
Diverticulosis Enfermedad de Crohn
Angiodisplasia Colitis infecciosa
Neoplasias Colitis por radiación
Causas perianales Úlceras o varices rectales
Etiología
Niños y adolescentes Adultos jóvenes Adultos >60 años
Divertículo de Meckel Divertículos de colon Divertículos de colon
Pólipos juveniles Enfermedad inflamatoria Angiodisplasia
intestinal
Enfermedad inflamatoria Pólipos y cáncer Colitis isquémica
intestinal
Lesiones vasculares Pólipos y cáncer
Diverticulosis
Causas más frecuentes de HDB (20-55%)
Solo el 3-15% de los divertículos presentan
sangrado
Forma más común de sangrado: hematoquezia
Ocasionada por la erosión de los vasos en el
cuello del divertículo
75% diverticulos en colon izquierdo
Sangrado es más común en colon derecho (50-
90%)
75% cese espontáneo del sangrado
Recurrencia aumenta con los episodios de
sangrado sucesivos
Diverticulosis
Factores principales en la génesis de
los divertículos
• Contracciones peristálticas excesivas con
elevación anormal de la presión intraluminal
• Defectos focales en la pared de la mucosa
normal del colon
Angiodisplasia
Principal causa de sangrado gradual
e intermitente de HDB
3-12% de las HDB
45% presentan sangrado
imperceptible pero constante
Relacionado con edad avanzada
2/3 son >70 años
Angiodisplasia
Patogenia desconocida
Obstrucción intermitente que empieza en la capa submucosa
de las venas, posteriormente dilatación.
Predominan en colon derecho
Afectan tracto gastrointestinal de manera difusa
2-10 mm
Sangrado intermitente y recurrente en el 80% de los casos
Neoplasias
Malignos y benignos
Pueden estar asociados a otros padecimientos
Rara vez causan sangrados por si mismos
Cuando ocurre es intermitente y oculto
Hemorroides
Plexos vasculares arteriovenosos, se encuentran a través de
todo el canal anal
Ocasionan síntomas cuando se produce dilatación o
ingurgitación
Prevalencia 4-86%
Internas y externas
Hemorroides
Hemorroides externas
Por debajo de la línea dentada
Cubiertas con epitelio escamoso
Se presentan como uno o varios nódulos
Asintomáticos
Prurito, intenso si se trombosan
El coágulo de sangre puede eliminarse de forma espontanea a
través de una ulceración cutánea (sangrado)
Hemorroides
Hemorroides internas
Rectorragia y prolapso
Prurito y mucosidad asociada a consecuencia de la irritación de
la mucosa prolapsada
Raramente se manifiestan por una trombosis
Hemorroides
Hemorroides internas
Grado IV:
Grado I:
Grado II: prolapso Grado III: prolapso continuo
protrusión en el
con resolución prolapso con que se reproduce
canal anal sin
espontánea reducción manual posterior a la
prolapso exterior
reducción
Fisura anal
Lesión en el canal anal
Traumatismo durante la defecación
Rafe posterior
Espacio subendotelial y esfínter anal están poco
vascularizados
Dolor, prurito y rectorragia
Fisura anal
Cuando son fisuras múltiples y se encuentran lesiones en otras
localizaciones, sospechar:
Crohn
CUCI
Tuberculosis
Sífilis
VIH
Fisuras que se presentan como úlceras profundas: carcinoma
escamoso anal
Divertículo de Meckel
Padecimiento congénito en intestino
delgado
Sangrados niños > adultos
Cuadro clínico variado
Cuadro similar a apendicitis
Obstrucción, inflamación abdominal,
peritonitis
Colitis infecciosa
Amibiasis
Disenteria
Tuberculosis
Otros: campylobacter, E. coli, Clostridium difficile

Dolor abdominal tipo colico

Diarrea sanguinolienta
Colitis no infecciosa
Enfermedad de Crohn
CUCI
Isquémica
Por radiación

Las más comunes

Colitis ulcerativa (2-4%) y la enfermedad de Crohn (6%)
En los casos con hematoquesia
CUCI afecta recto y sigmoides 80% casos, pancolitis 10%
Proctitis posterior a radiación: dolor abdominal tipo cólico, diarrea
sanguinolienta, moco y tenesmo
Datos clínicos
Deben ser evaluados en pacientes con rectorragia
Pérdida de peso
Fatiga
Astenia
Adinamia
Coloración de heces
Aumento en el número de evacuaciones
Datos clínicos
Hemorragia
Leve Moderada Grave Choque
• Asintomático • Piel con temperatura • Hipotensión ortostática hipovolémico
• Signos vitales normales ligeramente disminuida de 15 mmHg en PAS y/o • Mareos
• Perdida de sangre <10% • TA >100 mmHg aumento de 15 lpm • Confusión
• FC <100 lpm • Pérdida de sangre 20- • Pérdida del
• Perdida de sangre 10- 35% conocimiento
20% • Piel fría
• PAS <80 mmHg
• Pulso >180 ppm
Diagnóstico
Historia clínica
Hábitos intestinales, alimenticios, inicio y evolución del
padecimiento
Exploración física
Estado general del paciente
Color y temperatura de la piel
Abdomen: buscar masas abdominales, descartar ascitis,
determinar el dolor, tamaño del higado
Exploración ano-rectal: determinar la presencia de
hemorroides, fístula anal o presencia de masas
Diagnóstico
Colonoscopia a todos los pacientes con sangrado del tubo
digestivo bajo
Visión directa, toma de biopsias, tratamiento
Diagnóstico temprano: <24 h posterior al sangrado
72-86% se establece diagnóstico
Diagnóstico
Centellograma con glóbulos rojos marcados
TC99
Se mantienen en circulación, se extravasan cuando hay
sangrado
Detectar sangrados >0.1 ml/min
Numerosas radiografias en las primeras 24 h
Permite identificar el sitio de lesión, no identifica la causa
Diagnóstico
Angiografia
Hemorragia activa con velocidad de sangrado >0.5 ml/min
Sensibilidad 30-50% Especificidad 100%
No requiere preparación colónica previa
Gold standard en el Dx de angiodisplasias
Diagnóstico
Tomografía
Observación de la vasculatura abdominal
Permite identificar causa y extensión
Estudio con video-cápsulas
Identifica el sitio de sangrado 55-65%
Útil en casos de diverticulosis
Tragar una capsula
8 horas despues evaluar por imagen capturada por la camara
Valoración de la mucosa
Tratamiento
Evaluar el estado hemodinámico del paciente
Mareos
Confusión, somnolencia o pérdida de la conciencia
Palidez de la piel
Temperatura disminuida
Evaluar presión arterial y pulso
Maniobras de reanimación en caso de ser necesarias
Tratamiento
Antibioticoterapia en colitis infecciosa
Angiografía
Permite la inyección de vasopresina intra-arterial
Control de sangrado en 90% de los casos de diverticulosis o
angiodisplasia
Recurrencia 50%
Embolización trans-cateter: mejores resultados, mayor riesgo
de isquemia intestinal 20%
Diverticulosis: inyección de adrenalina mediante endoscopia,
electrocoagulación bipolar o terapia combinada
Tratamiento
Quirurgico
Depende de la causa de la hemorragia
Colectomía total o subtotal