Você está na página 1de 43

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DAS
ADENOMEGALIAS

Reila Freitas Silva


Residente de Pediatria - HUCAM
ADENOMEGALIAS NA INFÂNCIA

 Alteração do tamanho e/ou consistência do linfonodo.

 O corpo humano possui aproximadamente 600


linfonodos.

 Achado comum na infância - resposta linfóide é mais


exacerbada;

 Origem benigna na maioria dos casos (80%);

 Queixa frequente: 20 % das consultas pediátricas.

 Causa de ansiedade para pais e médicos.


EPIDEMIOLOGIA

 A incidência precisa é desconhecida.

 Estima-se que cerca de 40% das crianças


apresentam linfonodos palpáveis.

 Achados mais frequentes na cadeia cervical,


axilar e inguinal.
DURANTE A CONSULTA
 Identificar,
avaliar a
gravidade, realizar
diagnóstico diferencial,
e tomada de decisão
inicial;

 Avaliar
a evolução do
quadro e quando
encaminhar;

 Orientar/aconselhar
paciente-família.
DADOS IMPORTANTES NA AVALIAÇÃO:
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
 Idade  Situação vacinal
 Tempo de aparecimento  Sintomas e sinais
associados:
 Velocidade de crescimento
 febre
 Tamanho dos linfonodos  exantema
 Localização  infecções de pele ou outras
 Características: dor à  perda de peso
palpação, aumento da  anemia
temperatura, aderência a  sintomas gastrintestinais,
planos profundos e respiratórios,
consistência. hematológicos,
 Uso de medicações  hepato e/ou

 Antecedentes esplenomegalia
ADENOMEGALIAS NA INFÂNCIA

 Neonatal: incomum,
pouca estimulação
antigênica

 Infância: comum -
crescimento do sistema
linfóide após exposição a
antígenos, reação a
doenças

 Adultos: regressão e
estabilização entre 20-25
anos
SISTEMA LINFÁTICO: GÂNGLIOS
 Cervicais, axilares e inguinais são frequentemente
palpáveis na infância;

 Podem não denotar doenças: cervical até 1cm; axilar:


até 1cm; epitroclear até 0,5cm; inguinal até 1,5cm;

 Supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos,


mediastínicos e abdominais normalmente não são
palpáveis.
CLASSIFICAÇÃO DAS ADENOMEGALIAS

CLASSIFICAÇÃO DAS ADENOMEGALIAS

Localização Localizadas Generalizadas


1 cadeia 3 ou mais
envolvida cadeias
envolvidas
Tempo Forma aguda Forma crônica
< 6 semanas > 6 semanas

Etiologia Infecciosa Neoplásicas Outras


Vírus Linfomas Doença Kawasaki
Bactérias Leucemias Doença Kikuchi
Fungos Outras Colagenoses
Parasitas Medicamentos
ETIOLOGIA – CADEIA GANGLIONAR
Cadeia ganglionar Principais causas
Occiptal Lesões de couro cabeludo, rubéola,
Outras infecções virais
Pré-auricular e infra-orbitária Infecções oculares crônicas, conjuntivites,
doença da arranhadura do gato, linfoma
de Hodgkin, TBC, Sífilis

Submandibular e Amigdalite, lesões de boca, Sífilis,


submentoniano caxumba, rinofaringite
Cervicais IVAS, EBV, adenite piogênica, TBC,
histoplasmose, toxoplasmose,
leptospirose, doença da arranhadura do
gato, neoplasias, histiocitose, pós-vacinal

Supraclavicular E: afecções intra-abdominais


D: afecções torácicas
Reações vacinais : cervicais, 3-4 dias após a tríplice e axilar, cervical e
supraclavicular direita após a BCG.
ETIOLOGIA – CADEIA GANGLIONAR
Cadeia ganglionar Principais causas
Axilares Adenite piogênica, infecções de pele,
doença da arranhadura do gato, pós BCG,
neoplasias
Epitrocleares Infecções de pele, doença da arranhadura
do gato, doença reumatológica, Sífilis

Inguinais Infecções de pele, Sífilis, linfogranuloma


venéreo, herpes genital
Poplíteos Infecção local
ETIOLOGIA – CADEIA GANGLIONAR
 Adenomegalias cervicais:

- Linfonodos múltiplos ou único, com diâmetro < ou = 2cm,


móveis, fibroelásticos:
Reação a traumas, infecções próximas, doenças virais (EBV,
CMV), protozoários (toxoplasmose), bacterianas (Streptococo,
Stafilococo).

- Linfonodo único, crescimento lentificado, geralmente > 2 cm


de diâmetro, endurecidos, podendo ser fixos:
Tuberculose, fungos(paracoccidioidomicose), linfomas.
ETIOLOGIA – CADEIA GANGLIONAR

 Adenomegalias inguinais:

- Drenagem de MMII, genitália, parede abdominal inferior.

- Picadas de insetos, infecções locais próximos, dermatites


alérgicas.

- Tuberculose ganglionar (comum na faixa etária pediátrica


no Brasil).
ETIOLOGIA – CADEIA GANGLIONAR

Adenomegalias axilares:

- Drenagem de MMSS, mamas, tórax e parede abdominal

- Traumas, piodermites, hidroadenites, imunizações

- Doença da arranhadura do gato, Artrite idiopática juvenil


ETIOLOGIA – CADEIA GANGLIONAR

 Adenomegalias supraclaviculares (75% malignidade)

- Causas: linfomas, leucemias, Tuberculose, Doença da


arranhadura do gato

- A esquerda: drenagem intrabdominal (ultrassonografia de


abdome)

- A direita: drenagem pulmonar e mediastinal (radiografia de


tórax)
ETIOLOGIA – CADEIA GANGLIONAR

 Adenomegalias epitrocleares:

- Traumas membros superiores

- Doença da arranhadura do gato, Mononucleose

- Linfomas, leucemias
ETIOLOGIA: ADENOPATIAS GENERALIZADAS
 Infecções:
 Hiperplasia reativa benigna inespecífica
 Virais (rubéola, EBV, sarampo, varicela, HIV, CMV)
 Bacterianas, Fúngicas, Parasitárias

 Neoplasias
 Hipertireoidismo
 Reação a medicamentos (fenitoína, hidralasina,
alopurinol, isoniazida e hormônio tireoidiano).
 Anemias hemolíticas
 Doenças de depósito (lipidoses – ascendência judia e
consanguinidade)
 Imunodeficiências
 Doenças Reumatológicas: Lupus eritematoso sistêmico e
artrite idiopática juvenil
CAUSAS DE LINFADENOPATIAS EM CRIANÇAS

(Up to date , março de


2016)
(Up to date , março de
2016)
SINAIS PARA POSSÍVEL MALIGNIDADE

 Anemia
 Febre persistente
 Emagrecimento
 Hemossedimentação
aumentada
 Hepatoesplenomegalia
 Gânglios: aderidos a
planos profundos ou à
pele coalescentes,
endurecidos, pp
supraclaviculares.
 Envolvimento
mediastinal ou pleural
INVESTIGAÇÃO

Exames complementares Conduta


 Tratamento do provável
 Hemograma, VHS fator etiológico.
 PCR  A maioria não requer
 Sorologias nenhuma intervenção.

 Radiografia de tórax  O uso de corticoides por


mais de 48-72 horas em
 PPD/Lavado gástrico
linfomas e leucemias
 Ultrassonografia pode dificultar e até
 TC impedir diagnóstico.
Não prescrever até
 Biópsia
avaliação de
especialista.
ADENOMEGALIAS

HISTÓRIA E EXAME
FÍSICO LINFONODO <3CM SIM
FIBROELÁSTICO; ACOMPANHAR
CARACTERÍSTICA DO ADENOMEGALIA POR 2 A 4
LINFONODO CADEIAS: CERVICAL, AXILAR OU
REACIONAL SEMANAS
SINTOMAS INGUINAL;
SEM SINTOMAS SISTÊMICOS RESOLUÇÃO?
ASSOCIADOS
NÃO
LINFONODOS COM < 3CM
ÚNICO OU GENERALIZADOS
HEMOGRAMA /VHS /
FIBROELÁSTICO OU POUCO ENDURECIDO INVESTIGAR PCR
MÓVEL INFECÇÃO SOROLOGIAS
COM FEBRE E/OU RASH E/OU ACOMPANHAR OU
HEPATOESPLENOMEGALIA E/OU ENCAMINHAR AO
ODINOFAGIA INFECTOLOGISTA

GENERALIZADOS OU ÚNICO
MAIORES QUE 3CM,
HEMOGRAMA / VHS /DHL / PPD
ENDURECIDO, FIXO, NÃO
RADIOGRAFIA DE TÓRAX, USG
DOLOROSOS BIÓPSIA?
DE ABDOME E ENCAMINHAR AO
SINTOMAS COMO FEBRE,
INFECTOLOGISTA/ONCOLOGISTA
SUDORESE NOTURNA, PERDA
DE PESO, PRURIDO
Ultrasso
nografia
ÚNICO, CRESCIMENTO RÁPIDO, COM ?
OU SEM SINAIS FLOGÍSTICOS, < 3CM,
FIBROELÁSTICO.
ADENITE ? ATB Resolveu?
ASSOCIADO A FEBRE E/OU DOR.
CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1

 JLA, 7 anos, sexo feminino. Febre há 03 meses, intermitente.


US mostra linfadenopatia paraórtica (1 linfonodo pequeno).

 HP: Diabética e hipotireoidismo.

 Ao exame: vários linfonodos cervicais pequenos, sendo o


maior de 1,0 cm, móveis, indolores, fibroelásticos. Restante do
exame físico normal.

 HD:
Malária, Leishmaniose, Toxocaríase,
Leucose, Doença reumatológica,
Poliendocrinopatia com imunodeficiência celular (APS),
Mononucleose.
CASO CLÍNICO 2

 L.H.L, masculino, 7 a e 8 m, morador da Serra-


ES. Criança com febre, náusea, vômitos,
mialgia, dor retro-orbitária, prostração, dor
abdominal e hiporexia. Ao procurar a UPA foi
realizado hemograma, hidratação venosa e
liberado com sintomáticos e diagnóstico de
dengue. Dois dias depois retornou a UPA devido
piora do estado geral e novo hemograma
mostrou plaquetopenia. No momento da
internação apresentava epistaxe moderada,
gengivorragia vômitos, hiporexia, dor
abdominal, astenia, e febre. Sangue periférico
com blastos e neutropenia (380).
 OBS: LDH 2066
- Exame físico: REG, hipocorado 2+/4+, Linfonodos pequenos,
móveis, indolores, fibroelásticos palpáveis em região cervical anterior e
posterior, bilateralmente e em regiao axilar esquerda. Linfonodos de
aprox 2,0 cm, palpáveis em região inguinal, bilateralmente e em região
anterior da coxa esquerda. Petéquias Cáries em dentes e cicatrizes
em membros inferiores. Abdome: plano, RHA+, fígado palpável a 2,0
cm do BCD e baço palpável a 2,5 cm BCE.

• HD:

Síndrome da
 Dengue Ativação
 Leucemia
Macrofágica

 Mononucleose, CMV
BLASTO X LINFÓCITO REACIONAL
CASO CLÍNICO 3
 A.D.S, 10 anos, sexo feminino. Quilombola,
analfabeta, trabalha na zona rural com os pais. Não
usa banheiro, faz as necessidades fisiológicas no mato.
Higiene precária. Há 02 semanas com
emagrecimento, astenia, febre, distensão
abdominal, múltiplos nódulos subcutâneos. US
abdominal mostra linfadenopatia generalizada
intra-abdominal.
 Exame Físico: Hipocorada, emagrecida,
desnutrida, prostrada. Hepatoesplenomegalia
volumosa. Linfonodos palpáveis de 2,0 cm em região
axilar, inguinal, cervical, móveis, indolores. Nódulos
de aproximadamente 3,0 cm em região anterior da
coxa, umbilical e braços.
 HD:
Leucose
Leishmaniose
Mononucleose
Paracoccidioidomicose
Toxocaríase
CASO CLÍNICO 4
 LMA, 16 anos. Apresentando astenia intensa, artrite
em joelho e mãos com evolução de 03 semanas.
Nódulos em região cervical com crescimento no último
mês.
 Ao exame: edema e calor em joelho direito e em
articulações interfalangeanas distais das mãos,
associado a dor à mobilização.
 Nódulo palpável de aproximadamente 2,5 cm em
região ocipital, 2,0 cm em regiao cervical anterior,
dolorosos, móveis e fibroelásticos.
 HD:
Leucose
Infecção
AIJ
LES
CASO CLÍNICO 5

 J.S.S., masculino, 14 anos e 7 meses, trabalhador


rural. Paciente com história de febre vespertina
diária, astenia, hiporexia e sudorese há ± 3 meses.
Associado, apresentou aumento do volume abdominal,
pequenos nódulos no pescoço e episódios de epistaxe.
 Exame Físico: Linfoadenopatia cervical bilateral 1
cm, simétricos, indolores, móveis, fibroelásticos, sem
sinais flogísticos. Fígado à ± 5 cm do RCD e do
apêndice xifóide.

 HD:
Infecção (Calazar; Toxo; Mononucleose; Doença da
Arranhadura do Gato, TBC, paracoco, sarcoidose)
Linfoma
CÂNCER INFANTIL
MEDULAR
EXTRA MEDULAR

LLA LMA
Febre 34% 61%
Sangramentos 18% 48%
Adenopatia 50% 14%
Dor óssea 50% 5%

RIBEIRO, RC. Special Lecture: Childhood myeloid leukemia. 2003. www.cure-4kids.org


ANEMIA
Palidez
Astenia, anorexia TROMBOCITOPENIA
Sopro cardíaco Púrpuras: Petéquias, equimose
Dispneia Epistaxe, gengivorragias
Melenas
Hematúria
NEUTROPENIA
 Febre
 Aftas bucais, mucosite
 Infecções graves, bactérias atípicas, evolução
ruim
DORES OSTEOARTICULARES
40
Acometimento EXTRA medular

• Adenomegalias • Infiltração do SNC (< 5% das L.


• Hepatomegalia Agudas)
• Esplenomegalia ⁻ Papiledema
• Massa mediastínica ⁻ Hemorragia de SNC
• Nefromegalia ⁻ Cefaleia, náuseas, vómitos
• Infiltração cutânea ⁻ Infiltração de pares cranianos
• Infiltração gengival ⁻ Síndrome hipotalâmico-
• Infiltração pulmonar obesidade
• Infiltração cardíaca
• Cloromas orbitários
• Infiltração de testículos/ovários (rara)
• Infiltração gastrointestinal
• Infiltração de g. salivares
UpToDate 41
CONCLUSÃO

 Adenomegalias são comuns em crianças.

 Causas benignas: adenite reacional (41%), causas


virais (24%), adenites infecciosas (24%).

 Tratamento fácil e sem necessidade de exames.

 É Importante reconhecer casos com características


malignas.
BIBLIOGRAFIA

 Carvalho, S. et al. Adenomegalias e Predição de Malignidade.


Acta Pediam Port., 2002; hl' 6; Vol. 33: 419-23
 Dias, C. ; Pinheiro, J. Monografia de Conclusão de Residência
Médica em Pediatria. Hospital Materno Infantil de Brasília
(SES/DF).2013 disponível em: www.paulomargoto.com.br
 Chicarino, M. C. Dissertação de Mestrado: Etiologia das
adenomegalias na infância: análise de 137 casos do
Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias - Instituto
de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Junho, 2006.

 Uptodate 2016:
- Overview of the presentation and diagnosis of acute
lymphoblastic leukemia in children and adolescents
-Clinical features and diagnosis of hemophagocytic
lymphohistiocytosis