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VIROSES DO SISTEMA

NERVOSO CENTRAL

Profa Fernanda Edna Araújo Moura


Universidade Federal do Ceará
Introdução:
 O sistema nervoso central (SNC) pode ser
infectado por diversos agentes: vírus, bactérias,
fungos, protozoários, helmintos.

 Infecções do SNC constituem emergência


médica (morbidade e mortalidade ).

 Febre, cefaléia, sinais de hipertensão


intracraniana (vômitos, papiledema), convulsões
ou alterações da consciência podem ocorrer em
todos os tipos de infecção do SNC.
Introdução (cont.):
 MENINGITE  inflamação das meninges, levando aos
sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinais de
Brudzinski, Lasègue e Kernig positivos.

– PURULENTA  aguda, grave.


Bactérias (Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, etc);
– “ASSÉPTICA”  líquor límpido ou levemente turvo;
vírus (enterovírus, caxumba), bactéria (leptospirose);
– CRÔNICA  história mais arrastada;
tuberculose, fungos (Cryptococcus neoformans).
Sinal de Brudzinski.
Meningite purulenta: meningite pneumocócica em alcoólatra
(Foto: CDC)
Introdução (cont.):
 ENCEFALITE  comprometimento encefálico
(difuso ou localizado). Geralmente causado por
vírus (herpes simples, raiva, arbovírus).

 MENINGOCOCCEMIA  infecção disseminada


(septicemia) causada por meningococos, grave.
 Meningoencefalites;
 Encefalomielites;
 Abscesso cerebral  processo inflamatório
localizado.
Meningococcemia: lesões
petequiais e purpúricas
(CDC).
Meningococcemia: lesões graves, com necrose. (CDC)
Introdução (cont.):
 PRINCIPAIS AGENTES VIRAIS DE INFECÇÃO DO
SNC: -
– Enterovírus (Coxsackie, Echovirus);
– Vírus da caxumba;
– Vírus do sarampo;
– Herpes simples;
– Vírus da raiva;
– Vírus da coriomeningite linfocitária (Arenavirus);
– EBV, CMV, vírus varicela-zoster, HHV-7;
– HTLV;
– HIV;
– Vírus da dengue;
– Outros arbovírus: encefalite eqüina, encefalite de St.
Louis, encefalite japonesa, encefalite do Oeste do
Nilo.
Sarampo

Forma aguda

Pan-encefalite
Cura Encefalite esclerosante subaguda
Encefalite aguda pós-sarampo
 Principal complicação neurológica do sarampo
 Mais freqüente em crianças > 2 anos e adultos
(1:1000 casos)
 Início: uma semana após o aparecimento do
exantema.
 Início súbito: irritabilidade, dor de cabeça,
vômitos, convulsões, febre recorrente e
acentuada.
 Desenvolvimento de outros sinais neurológicos
 15% a 25% evoluem para o óbito
 Seqüelas
Encefalite pós-sarampo
 Autoimune
 Não são encontrados RNA do vírus do
sarampo ou antígenos virais no cérebro
 Presença de anticorpos para proteína
básica da mielina no líquor.
 Homologias entre proteínas do vírus do
sarampo e da proteína básica da mielina.
Pan-encefalite esclerosante subaguda
 Uma forma de encefalite
 Rara e tardia
 1:1000000 a 1:300.000
 Inicio insidioso 5-15 anos após o sarampo.
 Deterioração mental progressiva, movimentos
involuntários, rigidez muscular e coma
 Fatal
 Anticorpos anti-vírus do sarampo em títulos
elevados no LCR e soro
 Vírus do sarampo defectivos nas células
cerebrais.
RAIVA – Introdução:
 Doença infecciosa aguda, fatal, causada por
vírus que se propaga no sistema nervoso central
e é transmitido através das glândulas salivares.

 Todos os mamíferos são suscetíveis;

 Os canídeos e os morcegos são os que mais


freqüentemente transmitem a doença ao
homem.
RAIVA – Histórico:
 Na Antigüidade, era atribuída a fenômenos
sobrenaturais.

 Raiva canina: descrita por Demócrito (500 a.C);


demonstrada como infecção em 1804, por Zinke.

 Pasteur conseguiu isolar o vírus em 1881, por


inoculação intracerebral em coelhos  primeira
vacina anti-rábica (usando medulas de coelhos
inoculados).
RAIVA – Histórico (cont.):
 1903  Negri descreve os corpúsculos de inclusão
intracitoplasmáticos nos neurônios infectados
(corpúsculos de Negri) – “protozoários”.

 1954  introdução da imunização passiva (soro anti-


rábico).

 1955  vacina Fuenzalida & Palácios (vírus inativados,


obtidos de cérebros de camundongos infectados).

 Atualmente: vacinas de cultivo celular (células diplóides)


 mais imunogênicas e mais seguras.
Raiva – Etiologia:
 Vírus envelopado, com genoma de RNA, de formato
cilíndrico, com o aspecto de projétil.

 Família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus.

 Muito sensível aos reagentes físicos e químicos;


inativado pelo calor, luz solar e ultravioleta; sensível aos
ácidos, bases fortes, formol, sabões, álcool etílico.

 Após a infecção, não responde a nenhum tratamento


antiviral.
Vírus da raiva. (Figura: Mandell, 2005)
Vírus da raiva (microscopia eletrônica). – Mandell, 2005
Raiva – Etiologia (cont.):
 Tipos de vírus:
 “vírus de rua” (forma natural);

 vírus fixo (variante de laboratório obtida


mediante passagens intracerebrais sucessivas que
aumentam sua virulência).
Raiva – Patogênese:
 Secreção do vírus pela saliva do animal doente 
contato com mucosas ou solução de continuidade da
pele (raramente, inalação de aerossóis – morcegos);

 Replicação do vírus no local da lesão inicial  infecção


das terminações nervosas  transporte axonal
retrógrado do vírus até o encéfalo  disseminação
entre os neurônios (principalmente no hipocampo,
tronco cerebral, núcleos pontinos, céls. de Purkinje do
cerebelo);

 Transporte via neurônio aferente: glândulas salivares,


retina, córnea, pele da cabeça e pescoço, mucosa nasal,
rins, supra-renais, pâncreas.
Raiva – Patogênese (cont.):
 Não há evidência de viremia.

 Extenso comprometimento do SNC, com poucas


alterações histopatológicas (lesões inflamatórias são
raras).

 Período de incubação  Fatores:


– Concentração de vírus no inóculo;
– Inervação da área do ferimento, e proximidade em
relação ao cérebro;
– Gravidade do ferimento;
– Idade e estado imunológico do hospedeiro.
Raiva – Patogênese (cont.):
 A imunidade celular tem pouca relevância na
doença.

 O estímulo da imunidade humoral pela


vacinação é capaz de impedir o desenvolvimento
da doença, durante o período de incubação.

 Corpúsculos de Negri  inclusões


intracitoplasmáticas esféricas ou ovais,
acidófilas, constituídas por ribonucleoproteína
viral e componentes celulares.
Corpúsculo de Negri em cél. de Purkinje –
Mandell, 2005.
Corpúsculos de Negri em célula de Purkinje.
Raiva – imunofluorescência direta em glândula salivar de guaxinim
(positiva).
Raiva – Epidemiologia:
 Distribuída em todo o mundo, exceto na Antártida e em algumas
ilhas.

 Estima-se que 10 milhões de pessoas no mundo recebam profilaxia


anti-rábica anualmente, e que haja 40 a 50 mil mortes / ano.

 Animais de alto risco: animais silvestres, cães, gatos e morcegos;

 Risco mediano: bovinos, caprinos, suínos, eqüinos e ovinos;

 Baixo risco: roedores e lagomorfos (coelhos e lebres).

 Transmissão inter-humana muito rara – documentados casos após


transplante de córnea e pela saliva.
Raiva – Epidemiologia (cont.):
 Nos países desenvolvidos, a raiva em animais
domésticos foi praticamente eliminada, sendo
transmitida por animais selvagens (casos esporádicos).

 No Brasil, a maioria dos casos são transmitidos por cães


 importância dos cães errantes, não vacinados.

 No Ceará, coexistem diversos animais transmissores:


sagüis, raposas, morcegos, cães, gatos (ciclos urbanos e
silvestres).

 Longos períodos de incubação permitem manter o vírus


na natureza.
CASOS DE RAIVA HUMANA NO BRASIL – 1990 A
OUTUBRO DE 2004.
74
75
70
70
65
60
60

55
50
50
45

40

35
31
29 29
30 26 26
25 25
25 22 21
20 17
15
10
10
5

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

(*) Fonte: FUNASA / MS.


CASOS DE RAIVA HUMANA NO BRASIL, SEGUNDO ANIMAL AGRESSOR –
1990 A OUTUBRO DE 2004.

Tipo de Animal Número de casos por ano


Agressor 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 TOTAL
Cão 50 49 38 38 16 26 20 18 20 23 24 18 6 14 5 365
Morcego 11 8 13 5 3 2 1 1 4 2 0 0 3 3 22 78
Ignorado 8 5 3 1 1 2 2 2 0 1 0 0 1 0 0 26
Gato 2 3 2 4 2 1 1 3 2 0 1 1 0 0 1 23
Macaco 0 4 1 1 0 0 1 0 3 0 1 2 0 0 0 13
Raposa 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Guaxinim 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Jumento 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Gambá 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Outros 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3
Total 74 70 60 50 22 31 25 25 29 26 26 21 10 17 29 515
Fonte: Ministério da Saúde
* Dados até outubro (*) Fonte: Ministério da Saúde.
CASOS DE RAIVA HUMANA NO CEARÁ – 1990 A 2004

0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4
Casos Humanos 2 7 4 4 0 3 1 4 3 1 1 1 2 6 0

(*) Fonte: SESA-CE.


CASOS DE RAIVA HUMANA NO CEARÁ SEGUNDO ANIMAL
AGRESSOR – 1990 A 2004

Tipo de animal Nº de casos por ano


agressor 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 Total
Cão 2 2 4 2 0 2 0 3 0 1 1 1 2 6 0 26
Morcego 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Sagüi 0 4 0 1 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 9
Guaxinim 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Total 2 7 4 4 0 3 1 4 3 1 1 1 2 6 0 39
(*) Fonte: SESA – CE.
Morcego frutívoro

Raiva - animais transmissores:


sagüi, raposa, morcego.
(Fonte: SESA)
Raiva: ciclo rural (morcego – gado) (Fonte: SESA).
Raiva – Quadro clínico:
 No homem:
– Período de incubação: variável (média de 2 a 3
meses, podendo alcançar vários anos);

– Período prodrômico (2 a 10 dias): febre, cefaléia,


mal-estar geral, náuseas e dor de garganta,
parestesias no local da mordedura;

– Período neurológico (2 - 10 dias): hiper-excitabilidade


causada pelo roçar da roupa na pele, ruídos ou luz;
alterações do comportamento (agitação,
agressividade), crises convulsivas, alucinações,
comportamento maníaco, hidrofobia, aerofobia.
Raiva – Quadro clínico (cont.):
 No homem (cont.):
– Evolução para paralisia progressiva ascendente,
coma, seguido em alguns dias pelo óbito.

– A paralisia pode ser a única manifestação da doença.

– Obs.: A hidrofobia resulta de espasmos dolorosos à


deglutição da água (presente em 20 a 50% dos
casos).
Raiva humana: paciente agitado e desorientado. (Foto: CDC)
Raiva – Quadro clínico (cont.):
 No cão: (*) Duração máxima de 5 a 7 dias, entre
o período prodrômico e o óbito.

– Período de incubação: 21 dias a 9 meses;


– Período prodrômico: aumento da temperatura,
anorexia e alterações do comportamento;
– Período de estado: inquietação, nervosismo,
tendência a atacar, deglutição difícil, incoordenação,
crises convulsivas, paralisia, coma e morte
(RAIVA FURIOSA).

– Forma paralítica: paralisia posterior que progride, em


3 ou 4 dias, com paralisia dos músculos respiratórios.
Raiva canina: forma furiosa (CDC)
Raiva canina: forma paralítica (CDC).
Raiva – Diagnóstico:
 Isolamento do vírus da raiva a partir da saliva (PCR):
eliminação intermitente.

 Esfregaço de córnea (imunofluorescência direta);


 Biópsia de folículo piloso (Imunofluorescência direta).

 Pós-morte: necropsia, com retirada do encéfalo e


encaminhamento conservando-o em gelo (NÃO em
formol); identificação dos corpúsculos de Negri
(encontrados em 70 a 90% dos casos);
Imunofluorescência direta.
Inoculação intra-cerebral em camundongos.
Raiva – Diagnóstico (cont.):
 Pesquisa de anticorpos no soro: identifica o grau
de proteção dos indivíduos que fizeram
profilaxia.

 Exames inespecíficos: leucocitose com


neutrofilia.

 Exames de imagem: alterações inespecíficas –


edema cerebral (tomografia, ressonância).
Tomografia
computadorizada
(sem contraste):
edema cerebral
(Mandell, 2005).
Imunofluorescência direta de impressão do sistema
nervoso (positiva) - CDC.
Raiva – Profilaxia:
 Vacina de vírus mortos (inativados), de cultivo celular
(células diplóides humanas)  aplicar no deltóide.

 Soro anti-rábico: imunização passiva.

 Ferimentos graves: mordedura profunda; múltiplas


lesões; em extremidade , pescoço ou face; lambedura
em mucosas.

 Ferimentos leves: únicos, superficiais, em outras


localizações.
Raiva – Profilaxia (cont.)::
 Animais de alto risco: morcegos, animais silvestres, cão
ou gato suspeito.

 Cães e gatos devem ser observados durante período de


10 dias (se o animal permanecer vivo e sadio, não
estava infectado).

 Não se conhece bem a história natural da infecção em


outros animais.

 Soro anti-rábico deve ser usado em lesões graves por


animal de alto risco.
Profilaxia anti-rábica (pós-exposição):
CONDIÇÃO DO Cão ou gato Cão ou gato Cão ou gato
ANIMAL/ sem suspeita clinicamente raivoso,
TIPO DE de raiva suspeito desaparecido ou
EXPOSIÇÃO morto; animais
silvestres
Observar o animal 2 doses da vacina (D0 5 doses da vacina (dias:
por 10 dias; se o e D3); observar o 0, 3, 7, 14 e 28).
ACIDENTES animal morrer, animal por 10 dias; se
LEVES desaparecer ou se o animal morrer ou
tornar raivoso: 5 desaparecer,
doses de vacina (dias completar 5 doses
0, 3, 7, 14 e 28).

2 doses da vacina Soro anti-rábico + Soro anti-rábico +


(D0 e D3); observar o iniciar vacina + vacina (5 doses).
ACIDENTES animal por 10 dias; observar o animal (10
se morrer ou dias); se sadio,
GRAVES
desaparecer: soro + interromper a
vacina (5 doses) vacinação.
Raiva – Profilaxia (cont.)::
 Coelho, hamster ou rato (exceto ratos selvagens) não
requerem profilaxia (baixo risco).

 A vacinação pós-exposição deve ser iniciada o mais


precocemente possível.

 Se o animal morrer no período de observação, enviar o


encéfalo para exame (em gelo).

 Cuidados com o ferimento: lavar bem o local, com água


e sabão; se for necessário suturar, apenas aproximar as
bordas, infiltrando o soro anti-rábico.
Raiva – Tratamento e Prognóstico:
 Tratamento apenas de suporte: sedação,
hidratação, alimentação por sonda.

 Doença fatal em praticamente 100% dos casos,


após a infecção do SNC.

 Apenas 5 casos de recuperação: raiva após


vacinação; caso mais recente após coma
induzido (recuperação com seqüelas).
Bibliografia:
 Microbiologia Médica – Murray PR, Rosenthal KS,
Kobayashi GS, Pfaller MA; Ed. Guanabara Koogan, 4a
ed., 2004.

 Tratado de Infectologia – Veronesi R, Foccacia R; Ed.


Atheneu, 2a ed., 2002.

 Introdução à Virologia Humana – Santos NOS, Romanos


MTV, Wigg MD; Ed. Guanabara Koogan, 1a ed., 2002.

 Principles and Practice of Infectious Diseases – Mandell


GL, Bennett JE, Dolin R; Ed. Elsevier, 6th ed, 2005.