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ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
IMPLANTACION ANORMAL DEL
EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD
UTERINA
SIEMPRE DEBEMOS
SOSPECHAR
• Embarazo
Heterotópico ó
combinado :
Presencia de un
embarazo ectópico y
de otro implantado
en la capa
endometrial del
útero.
ETIOLOGIA
• Aproximadamente 50% sin causa aparente
• Dos teorías:
a. Factores que retrasan o evitan el paso del
huevo fecundado a la trompa de la cavidad
uterina: mecánicos, trastorno ciliar y
trastorno capa muscular de la trompa
b. Factores que incrementan la receptividad
del huevo por la mucosa de la trompa
Factores etiológicos
Factores Ovulares
Desarrollo anormal del huevo
Alteraciones en la migración
Factores Tubarios
Alteraciones congénitas
Tumoraciones ováricas o uterinas
EPI
Cirugía Pélvica
Endometriosis
Otros
Alteraciones de la fase lútea
DIU. Anticoncepción postcoito
Inducción de la Ovulación
TRA.
• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ALTO RIESGO R. R.
• CIRUGÍA TUBARIA 21.0
• Esterilización 9.3
• Antec. de embarazo ectópico 8.3
• Uso de DIU 4.2-45
Alteración patológica
tubarica demostrada 3.8-21
RIESGO MODERADO
• Infecundidad 2.5-21
• Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7
• Múltiples compañeros sexuales 2.1
RIESGO LEVE
• Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8
• Tabaquismo 2.3 – 2.5
• Duchas vaginales 1.1 – 3.1
• Edad primer coito < de 18 años 1.6
EMBARAZO
ECTOPICO
EMBARAZO ECTÓPICO
- Manejo Expectante.
0.5%
0.03%
0.1%
Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología I
Patofisiología y Sintomatología II
Disminución Erosión
del riego Muerte Disminución vía
sanguíneo placentaria de hCG tubárica
SIGNOS
• HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%
• TUMOR ANEXIAL 20%
• CRECIMIENTO UTERINO 20-30%
• CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%
LOCALIZACION DE DOLOR
VARIABLE
• EE NO COMPLICADO
• EE COMPLICADO:
Con estabilidad hemodinámica
Con signos de descompensación
hemodinámica o shock
EE NO COMPLICADO
CRITERIOS MAYORES
• Hemoperitoneo
• Abdomen agudo
• Shock hipovolémico
DOSAJE DE PROGESTERONA
• La mayoría de embarazos intrauterinos
viables se asocia a niveles séricos de
progesterona superiores a 15 ng /ml mientras
que la mayoría de los embarazos ectópicos y
embarazos no viables presentan valores
inferiores a 5 ng /ml
4 sem.......................5ng/ml
5 sem.....................10ng/ml
6 sem.....................20ng/ml
DOSAJE DE HCG
• Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72
horas. Cifra decreciente embarazo ectópico.
Correlación de cifras de HCG Y Ecografía
(saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI
/ml de beta HCG)
• 1960: Segundo Standard internacional (IS)
• Preparación internacional de referencia
(IRP) = IS x 1.8
• Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml
• Subunidad de GCH: Aumento > 66% en
control a las 48 Hs
• Positivo con hCG> 50 mUI/ml
• 8 -10 días tras la concepción
• Positivo en 99% de EE sintomático
• 4 sem 100 IU/l
• 5 sem 1 000 IU/l
• 6 sem 10 000 IU/l
• 5a semana saco gestacional
• 5 -6 sem saco vitelino1cm
• 6a semana embrión 1.5mm
• Esta hormona es detectable en la orina y
sangre tan temprano como 1 semana antes de
un periodo menstrual esperado. La prueba de
suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L,
mientras que orina evaluar detecta niveles tan
bajos como 20 – 50 IU/L
ULTRASONOGRAFIA
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL.
• ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL.
• ECOGRAFÍA DOPPLER
Ecografía:
• Visualización embarazo intrautero temprano
reduce probabilidad de Embarazo ectópico.
• Heterotópico: 1/39000 - 1/2100 (en
embarazo con inducción de ovulación:
2.9%)
• El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo es
mas predictivo de embarazo ectópico que la
Culdocentesis.
• Todos los embarazos intrauterinos viables
deben ser visibles ecograficamente con
una hCG sérica de 2000 mUI/ml o mas.
• La ecografía transvaginal antecede en una
semana a la ecografía abdominal en la
detección de una gestación intrauterina
• La ecografía transvaginal con Doppler
color detecta las masas anexiales mejor
que la ecografía transvaginal
convencional.
• 20% de los embarazos ectópicos, útero
y anexos pueden ser normales en la
ecografía abdominal
“Aunque la posibilidad de un
embarazo ectopico es improbable,
no puede ser totalmente excluido”
¿ Cuales es el rol del US TV?
Identificar el saco gestacional
Identificar EE > 3.5cm
Identificar actividad cardiaca anexial
¿Cuales son los hallazgos
ecográficos?
Útero
Endometrio engrosado
Diminutos quistes dentro de la decidua
Interfase hipoecogénica por debajo de la
decidua
Seudosaco gestacional
Miometrio pobre vascularización
Endometrio decidualizado con pobre
vascular.
Anexos
Asa redondeada parauterina de 1 -3 cm
Área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico
de tejido trofoblastico y estrato muscular
Saco vitelino
Estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un
anillo de tejido ovárico
Ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo
vascular rodeando un centro hipoecoico.
Peritoneo
Liquido intraperitoneal(hemorragia, ruptura)
Gran cantidad de liquido i. >>> Ruptura
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO ECTÓPICO
CRITERIOS * SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
(%) (%)
Saco gestacional intraútero con saco
8 – 34 100
vitelino o embrión (con/sin L.F.)
Anillo Anexial 40 - 68 100
Masa anexial compleja separada de
89 – 100 92 – 99
ovario
Cualquier líquido 46 - 75 69 – 83
Cantidad Moderada a grande de
29 - 63 21 – 96
Líquido Libre
Fluido ecogénico 56 96
Quiste Decidual 21 92
Independientemente de la vía de
abordaje, sea por laparoscopía o
laparotomía, deberá completarse el
procedimiento con un legrado o aspiración
de la cavidad uterina.
El endometrio, que es la capa de tejido
que cubre la cara interna del útero, crece
como respuesta al estímulo hormonal del
propio embarazo, y de no extraerse dará
lugar a episodios de sangrado uterino
anormal.
CULDOCENTESIS
• Es muy util para
diferenciar un EE
complicado
• Si esta complicado se
obtiene
hemoperitoneo cuya
característica es
sangre que no
coagula
• Con el advenimiento de la HCG y la
USV la puncion de Douglas es menos
necesaria
• Aguja de 1.2 o 0.9 mm de diámetro (18
or 20 gauge needle) pasada a través
del fondo del saco vaginal posterior y
aspirada para líquido
• Líquido sanguíneo con hematocrito >
15% representa sangrado
intraperitoneal activo
Embarazo Intersticial
• IMPLANTACIÓN EXCLUSIVA EN
SUPERFICIE PERITONEAL
COMPLICACIONES
• SHOCK HIPOVOLEMICO
• PELVIPERITONITIS
• MUERTE MATERNA
TRATAMIENTO
• SOSPECHA
• EE DIAGNOSTICADO EE OPERADO
• EXPECTANTE
• QUIRURGICO
• MEDICO
HOSPITALIZACION:
TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO O NO COMPLICADO
• REPOSO
ABSOLOUTO.
• VÍA PERIFÉRICA
AG.Nº 18
• CONTROL
ESTRICTO F.V.
• EXÁMENES
AUXILIARES
Indicaciones para tratamiento
quirúrgico
• Paciente rechaza tratamiento medico
• EE > 3.5cm
• Evidencia US de rotura
• Diagnostico incierto
• Bloqueo tubárico anterior
• Contraindicación para terapia medica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
NO COMPLICADO:
Laparotomía o Laparoscopía
• Tubárico:
– Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente
tratamiento conservador) conservando ovario,
evaluar trompa contralateral y paridad
- Salpingostomía lineal(embarazo ampular) ó
salpinguectomía parcial(EE itsmico) o Expresión de la
trompa(EE infundibular)
• Cornual: resección cornual ó HAT.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• ROTURA = CIRUGÍA
• EE TUBARICO
– Radical vs Conservadora
– Laparotomía vs Laparoscopía
– Radical: Hemorragia, EE ≥ 5 cm, trompa
lesionada, paridad satisfecha=
salpinguectomia con preservación
ovárica
– Ideal: Salpingostomía lineal
– EE persistente (3.9-8.3%)
Tratamiento
Expectante
1955, Lund, 57% EE
no complicado,
regresión
Estabilidad
hemodinámica
Ausencia de
actividad
embrionaria
Masa anexial < 2 cm
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• EE INTERSTICIAL
– Mortalidad 2-2.5%
– Resección cornual o HAT
– Laparoscopía
– Si dx temprano MTX
– NO manejo expectante
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• EE ABDOMINAL
– Muerte Materna 8 veces >
– Laparoscopía o Laparotomía: extracción fetal + extirpar órgano
(epiplón , trompa) mas placenta, si placenta en colon o
intestino delgado o órgano vital seccionar cordón umbilical lo
mas próximo a la placenta y dejarla
– MTX coadyuvante
– Control seriado de beta HCG
• EE OVARICO
– Laparoscopía o Laparotomia: resección
parcial o total de ovario afectado
– MTX?
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• EE CERVICAL
– HAT
– Conservador: Legrado cervical +
taponamiento, embolización arterial,
ligadura de arterias hipogástricas
– MTX?
TRATAMIENTO MEDICO
CRITERIOS
• Deseo de fertilidad futura.
• Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa.
• Paciente hemodinamicamente estable.
• Actividad cardiaca fetal ausente.
• Líquido libre < 100 cc
• β HCG criterio de exclusión, valores entre 1500 y 25000 mUI/l,
inclusive hasta 60000
• Persistencia de tejido trofoblastico luego de cirugía conservadora.
• Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal previa)
• Localización anatómica de la gestación
• Consentimiento informado del paciente
• Actividad biológica del EE
• Competencia del medico tratante
TRATAMIENTO MEDICO
• Hb >11gr.
• Leucocitos > de 3000 x cc.
• Plaquetas > 100,000 x cc.
• No historia de enfermedades hepáticas, renal o
úlcera péptica.
CONTRAINDICACIONES
PARA TTO MEDICO
* Disfunción hepática, TGO del doble de lo
normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
* Ulcera péptica activa
* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000,
plaquetas <100.000
* (Pobre cumplimiento de la paciente)
* Actividad cardiaca fetal
TRATAMIENTO MEDICO
ESQUEMA DE TOVAR
DIA 1:
• Dosar B-HCG, ecografía, plaquetas, TGP,
TGO, Hgma, creatinina.
• Metrotexate: 1mg/Kg ó 50 mg/m|cuad. IM.
DIA 4:
• Ecografía, B-HCG debe disminuir en un 15%
de lo contrario administrar nueva dosis.
TRATAMIENTO MEDICO
DIA 7:
• Repetir Hgma, Plaquetas, transaminasas.