NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA

LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
RM 597- 2006/MINSA

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MC. CARLOS MILLER MARZANO FABIAN

COORDINADOR REGIONAL DE
AUDITORIAS MÉDICAS
 DEFINICIÓN

Historia Clínica
Documento médico legal, en
el que se registra los datos de
identificación y de los
procesos relacionados con la
atención del paciente, en
forma ordenada, secuencial e
inmediata de la atención que
el médico u otros
profesionales brindan al
paciente.
 I. FINALIDAD

 Contribuir a mejorar la calidad

de atención a los usuarios de
los servicios de salud a través
de una adecuada gestión de
las Historias Clínicas, así
como a proteger los intereses
legales de los usuarios, del
personal de salud y de los
establecimientos del Sector
Salud.
 III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS

DEL SECTOR SALUD

Públicos Privados
 V. DISPOSICIONES GENERALES

 Toda atención de salud debe registrarse en una HC.

 Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, Nº de HC en

lugar visible
 Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y
siglas de uso internacional u oficializadas por la institución.

 Diagnósticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnósticos.

 HC accesible a personal autorizado, en el horario de atención.

 Obligación de entregar copia de HC al usuario.

 Conformación de Comité Institucional de HC.

 Las DIRESAS/DISAS aprobarán los formatos de la HC, en concordancia

con la NTS .
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

• Estructura Básica
• Formatos de la HC
VI.1
Estructura de la
HC
Proceso:

VI.2 • Técnico Administrativo

• Técnico Asistencial
Administración y
Gestión de la HC
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Identificación del paciente

Estructura
Básica de Registro de la atención
HC

Información complementaria
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Formatos Se describe el
de la HC contenido mínimo
de variables en
cada formato.
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Formatos Básicos

Formatos
de la HC
Formatos Especiales
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Ficha Familiar

Formatos en Consulta Externa

I Nivel
Formatos II y III Nivel
Básicos
Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalización
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

•En el I nivel de atención, los ES con población

asignada, utilizarán la carpeta y Ficha familiar, y los
formatos según etapas de vida.

I Nivel

Formatos según
etapas de vida
Consulta Externa
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Formato de Filiación
Notas de Enfermería
Hoja de Control de Medicamentos
Gráfica de Signos Vitales
Formatos
Hoja de Balance Hídro- Electrolítico
Especiales
Formato de Interconsulta
Orden de Intervención Quirúrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Se exceptúa de consentimiento
informado en caso de situación
Notasde de Obstetricia
emergencia, según Ley General de
Salud art. 4º y 40º
Fichas Odonto-Estomatológicas
Formato de Patología Clínica

Formatos Informe de Diagnóstico por Imágenes

Especiales Formato de Anatomía Patológica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Proceso Técnico
Administrativo

Administración y
Gestión de la HC
Proceso Técnico
Asistencial
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Apertura de la HC
Organización y Manejo del
Archivo
Custodia y Conservación
Proceso Técnico de la HC
Administrativo
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuración de HC
Propiedad de HC
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
• Las HC solicitadas por el servicio de
• Los formatos de atención en el servicio de
emergencia deben ser devueltas dentro de las
emergencia, deben ser incorporados a la HC .
24 horas siguientes, salvo que el paciente
permanezca en la sala de observación o haya
sido hospitalizado.

Elaboración y Registro
Proceso Técnico Orden de los Formatos
Asistencial
Uso y Manejo de la HC
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
 VII. RESPONSABILIDADES

La aplicación de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
así como de las diferentes instituciones públicas
y no públicas que integran el sector salud.
 VIII. DISPOSICIONES FINALES

• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas de

elaborar el plan de implementación de la NTS en los
ES de su jurisdicción e incorporarlos en sus planes
operativos. Así mismo en el interior de cada ES será
el director médico o responsable de la atención de
salud quien cumpla esta disposición.

• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas del

seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.

• La DGSP a través de la DSS se encargará de la

difusión y evaluación del cumplimiento de la NTS.
GRACIAS