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Nódulo Pulmonar Solitario

(NPS)

Dr. José Aníbal Díaz Tantaleán


Médico Especialista en Neumología
Hospital Regional Lambayeque
Visión USS
"Al 2021 la Universidad Señor de Sipán será
reconocida internacionalmente por su calidad
académica en la formación de profesionales
competitivos, con visión empresarial que aportan
al desarrollo de la sociedad".
Misión USS
“Somos una universidad que forma profesionales
competitivos para el mundo, en base a la
investigación, la extensión universitaria y la
gestión de la calidad, haciendo uso de las
tecnologías y promoviendo el emprendedorismo,
para contribuir al desarrollo sostenible de la
sociedad".
Nódulo Pulmonar Solitario
• Opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro
máximo ≤ 30 mm, rodeada en su mayor parte por pulmón aireado y
no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural.

• El NPS puede ser un hallazgo en la radiografía torácica o en la


tomografía computarizada (TC) torácica realizada para el estudio de
otras patologías o para el cribado diagnóstico del carcinoma
pulmonar (CP).
Estudio radiológico del NPS
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TORÁCICA
• Muy superior a la radiografía simple.
• Exploración inicial fundamental en el estudio del NPS.
• Detecta otros nódulos, adenopatías mediastínicas, diagnostica seudonódulos.
• Planificar la biopsia o la punción del nódulo.
• Diagnostica malformaciones arteriovenosas, micetomas, atelectasias
redondas, hamartomas.
• TC con contraste: Sensibilidad 98% y Especificidad 58% para malignidad.
• Aplicable a NPS > 8 mm, esféricos, homogéneos, sin grasa, calcio, cavitación ni necrosis.
Estudio radiológico del NPS
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES.
• El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la PET-TC con 18F-
desoxi-D-glucosa.
• Sensibilidad 93% y Especificidad 80% para NPS sólidos > 10-15 mm.
• Falsos negativos: técnica deficiente, diámetro tumoral < 7 mm, tumores carcinoides,
nódulos subsólidos y algunos adenocarcinomas (in situ, mínimamente invasivos, de
crecimiento lipídico o mucinosos).
• Falsos positivos: lesiones inflamatorias e infecciosas (granulomas, tuberculosis, micosis o
neumonías).
• La principal utilidad está en los NPS > 8 mm de PM intermedia.
Estudio radiológico del NPS
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES.
• Un mayor standardized uptake value (SUV) expresa una mayor agresividad del
tumor y un peor pronóstico del paciente.
• Localización más rentable y accesible para la toma de biopsia.
• Planificación de radioterapia.
• Contribuye a la estadificación del carcinoma valorando metástasis
mediastínicas y sistémicas.
• Se utiliza de las 2 maneras posibles: como herramienta de caracterización del
NPS y como técnica de estadificación en NPS con alta PM.
Estudio citohistológico del NPS
PUNCIÓN TRANSTORÁCICA CON AGUJA FINA GUIADA POR TEM,
radioscopia o ecografía.
• Sensibilidad 86% y Especificidad 99% para diagnóstico de malignidad.
• En NPS menores de 15 mm la sensibilidad es menor, 70-82%.
• En enfermedad benigna la especificidad también es menor.
• Neumotórax 15% (7% precisaron drenaje).
• Contraindicación: mala colaboración, función respiratoria muy deficiente o
pulmón único, diátesis hemorrágica, enfisema o bullas extensas en la
proximidad del nódulo.
Estudio citohistológico del NPS
FIBROBRONCOSCOPIA Y TÉCNICAS ASOCIADAS
• Menor rentabilidad que la de la punción-aspiración transtorácica con aguja
fina (PAAF).
• Es más rentable en nódulos de localización central, mayor tamaño (> 20 mm)
y con broncograma aéreo.
• Neumotórax 2%. Hemoptisis o hematomas menos frecuentemente.
• Permite una revisión endobronquial antes de planificar la cirugía del CP.
Estudio citohistológico del NPS
VIDEOTORACOSCOPIA Y TORACOTOMÍA
• Permite la resección del NPS.
• Cuando los NPS son pequeños o profundos en el parénquima se pueden
marcar previamente, con un colorante o un arpón metálico.
Pacientes con situaciones especiales
• PACIENTES CON NEOPLASIA • PACIENTES INOPERABLES.
PREVIA O SINCRÓNICA.
• Aumenta mucho la PM de los NP sean • El estudio del NPS está limitado.
únicos o múltiples incluso si son de • La punción o biopsia estará indicada
pequeño tamaño. en los casos con alta PM o PET-TC
• La posibilidad de metástasis es mayor positivas para orientar el tratamiento
aún si son NPS que no estaban quimio o radioterápico en caso de
previamente. tratarse de un CP.
• Aunque cuando los NPS son
subcentimétricos, hasta un tercio son
benignos.
• Los NPS en pacientes con
inmunosupresión requieren estudio
individualizado, prefiriéndose
punción o biopsia.
Estimación de la probabilidad de malignidad.
Factores asociados a malignidad: Criterios de benignidad:
• Tamaño del NPS, • Calcificación central, laminar o
• Características de los bordes, total del NPS.
• Densidad, • Estabilidad radiológica más de 24
• Edad del paciente, meses (36 meses en NSS).
• Dosis acumulada de tabaco,
• Existencia de otra neoplasia,
• Detección de crecimiento.
NPS ˃ 8mm
PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD BAJA (˂ 5%).
• NPS aún de pequeño tamaño (10-15mm),
• Bordes netos,
• Pacientes jóvenes (menos de 40 años),
• Baja carga tabáquica,
• Sin malignidad extrapulmonar.
• Se aconseja observación radiológica.
• También incluyen aquellos NPS de PM intermedia en los que la PET-TC fue
negativa, o estudiados con PAAF con resultado de benignidad.
NPS ˃ 8mm
PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD ALTA (˃65%)
• Mayores de 50 años,
• Antecedentes de tabaquismo,
• NPS ˃15mm,
• Bordes espiculados o densidad heterogénea.
• Hipermetabólicos en la PET-TC,
• Han aumentado de tamaño o cambiado de forma,
• Citología o biopsia pulmonar sospechosa de malignidad.
NPS ˂ 8mm
• Alta prevalencia en los estudios de TC y la PM es baja, salvo que
hubiera un tumor metastatizante previo o sincrónico.
• Difícilmente accesibles a las técnicas de biopsia.
• La PET-TC y la TC dinámica tienen muy baja sensibilidad.
• Se propone una pauta de observación.
• Seguimiento se hace con TC de baja radiación, sin contraste.
NPS Subsólido
• Nódulos en vidrio deslustrado, puros o con un componente sólido.
• Requiere cortes finos (de 1mm), pues NPS sólidos de pequeño tamaño en cortes
de TC de 5mm pueden aparentar ser en vidrio deslustrado.
• Poco accesibles para la punción o biopsia.
• La PET-TC tiene baja sensibilidad.
• PM relativamente alta: ˃ 15% para NPS en vidrio deslustrado y ˃ 50% para el
nódulo mixto.
• Es difícil establecer cambios en el tamaño o volumen durante el seguimiento.
Período de observación mínimo de 3 años.
• Como muchas de las etiologías benignas son procesos agudos o subagudos se
propone una pauta de observación inicial con TC en 3 meses. Algunos NPS
pueden desaparecer. Si persisten, la pauta vendrá determinada por el tamaño de
los NPS, si tienen componente sólido y si son únicos o múltiples.
NPS Subsólido
Grado recomendación
NPS en vidrio deslustrado
≤5mm No seguimiento 1C
TC anual
>5mm TC 3meses Persiste 1B
Seguimiento >3años

NPS parcialmente sólido (parte sólida)


TC anual
<5mm TC 3meses Persiste 2C
Seguimiento >3años

Biopsia, resección, PET-TC


≥5mm TC 3meses Persiste 1B
si parte sólida >10mm

NP en vidrio deslustrado múltiples


Considerar causas no
≤5mm TC a los 2 y 4 años 1C
neoplásicas
TC anual
>5mm TC 3meses Persiste 1B
Seguimiento >3años
Biopsia, resección,
NP múltiples con
TC 3meses Persiste especialmente si parte 1C
componente sólido
sólida >5mm
Posibilidades finales tras la valoración.
• Diagnóstico de benignidad:
• Diagnóstico específico por TC, como hamartomas, malformaciones arteriovenosas,
lesiones quísticas, atelectasias redondas, micetomas, seudonó- dulos o nódulos
calcificados, o
• Criterios de benignidad por estabilidad documentada de, al menos, 2 años en caso
de ser sólidos, o 3 años si son subsólidos.

• Observación radiológica:
• Indicada en NPS con baja PM, o intermedia cuando la PET-TC es negativa, o
• En NPS no diagnosticados si el riesgo quirúrgico es muy alto o si el paciente rechaza
cirugía.
• En los NPS > 8 mm con PM baja se recomienda un control con TC a los 3-6 meses, otro a los 9-
12 meses y otro a los 24 meses.
• En los NPS ≤ 8 mm y en los NSS hay pautas específicas.
• Las TC de control han de ser de baja radiación y sin contraste.
Posibilidades finales tras la valoración.
• Cirugía diagnóstico-terapéutica:
• Pacientes operables con NPS no diagnosticado y PM mayor se planteará
resección.
• La videotoracoscopia es el método de elección.
• Se aconseja biopsia intraoperatoria para completar la resección apropiada en
caso de CP.

• Diagnóstico específico:
• Es el diagnóstico etiológico del NPS.
• Si se diagnostica de CP se aplicarán los protocolos específicos de
estadificación y tratamiento locales.
Algoritmo del manejo
del Nódulo Pulmonar
Algoritmo del manejo
del Nódulo Pulmonar
( ˃ 8 mm )
Algoritmo del manejo
del Nódulo Pulmonar
( ˃ 8 mm )
Ambito clínico con difícil
acceso a PET-TC o preferencia
por estudio citohistológico
Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño
(SAHS)
Dr. José Aníbal Díaz Tantaleán
SAHS

• Cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales,


respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a
episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior (VAS)
durante el sueño.
SAHS
• Estos episodios se miden con el índice de apneas-hipopneas.
• Un IAH > 5 asociado a síntomas relacionados con la enfermedad y no
explicados por otras causas, confirma el diagnóstico.
• IAH > 15 está asociada con un aumento del riesgo cardiovascular, con
o sin síntomas asociados, y este riesgo es mucho mayor para
pacientes con un IAH > 30.
Definiciones
Fisiopatología
• Origen multifactorial (factores anatómicos y funcionales).

• El colapso de la VAS se produciría como consecuencia de un


desequilibrio de fuerzas entre las que tienden a cerrarla y las que la
mantienen abierta.
Epidemiología
• Muy prevalente en la población general.
• En España entre el 3 y 6% de la población padece SAHS sintomático.
Entre el 24 y 26% tienen IAH>54.
• Puede causar deterioro de la calidad de vida, hipertensión arterial,
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, accidentes de
tráfico, y se relaciona con un exceso de mortalidad.
Factores de riesgo de SAHS
• Edad: la prevalencia se triplica en ancianos comparados con edades
medias.
• Sexo H/M 2-3/1 en edades medias. Tienden a igualarse en la menopausia.
• IMC elevado

• Influencian su aparición o agravamiento:


• Alcohol
• Tabaco
• Sedantes
• Hipnóticos
• Barbitúricos
• Decúbito supino
Clasificación
• Leve (IAH: 5-14.9)

• Moderada(IAH:15-29.9)

• Grave(IAH>30)
Cuadro clínico

TRIADA CLÁSICA:

Roncopatía crónica
Apneas presenciadas
Hipersomnia diurna
Escala de Epworth
Clasificación de Mallampati (ORL)
Pacientes con alto riesgo de SAHS
Diagnóstico diferencial de hipersomnia
Consecuencias cardiovasculares del SAHS
Morbilidad cardiovascular
Hipertensión arterial (HTA).
• 50% de pacientes con SAHS son hipertensos.
• 80% de pacientes con hipertensión resistente tienen SAHS.
• Existe relación directa entre la gravedad del SAHS y la probabilidad de
hipertensión.
• El SAHS es un factor causal de HTA.
• La CPAP reduce de forma significativa la TA principalmente en pacientes con
SAHS grave, hipertensos y con buena cumplimentación de CPAP.
Morbilidad cardiovascular
Insuficiencia cardíaca (IC).
• Prevalencia de IC en pacientes con SAHS es superior al 10%.
• Pacientes con IC-SAHS que usan CPAP presentan mejoría significativa en la
fracción de eyección del VI, reducción en el número de hospitalizaciones y
aumento de la supervivencia.

Arritmias.
• La prevalencia de arritmias (especialmente de FA) está aumentada en
pacientes con SAHS.
• El tratamiento con CPAP, en pacientes con SAHS y FA revertida por
cardioversión, se sigue de una reducción en la probabilidad de recurrencia de
FA.
Morbilidad cardiovascular
Cardiopatía isquémica (CI).
• Asociación independiente entre el grado de SAHS y la probabilidad de
padecer CI.
• Sobre todo en personas ˂50 años y es independiente del IMC.

Ictus.
• La probabilidad de padecer ictus en pacientes con SAHS es de 1,6 a 4,3 veces
respecto a sujetos sin SAHS.
Diagnóstico
• La polisomnografía convencional (PSG) es el método de referencia para el diagnóstico.
• Consiste en un registro continuo del electroencefalograma, electrooculograma y
electromiograma mentoniano (para cuantificar las fases del sueño y microdespertares),
así como de otras variables para cuantificar los trastornos respiratorios y sus
repercusiones (pulsioximetría, flujo aéreo nasobucal mediante cánula nasal y termistor,
ronquidos, movimientos toracoabdominales y electrocardiograma).

• La PSG se debe realizar en horario nocturno o en el habitual de sueño del sujeto, con un
registro no menor de 6,5 horas y debe incluir por lo menos 3 horas de sueño.
• La PSG es una técnica relativamente cara, laboriosa y técnicamente compleja que no está
al alcance de todos los centros, y que debido a la gran demanda de exploraciones no se
puede utilizar en todos los pacientes.
• La poligrafía respiratoria (PR) registra la respiración, esfuerzo toracoabdominal y
pulsioximetría.
Tratamiento
• Medidas higiénicas del sueño • Indicaciones de tratamiento con CPAP
• Abstinencia de alcohol y tabaco, evitar nasal:
benzodiacepinas
• IAH ≥ 5 y síntomas (somnolencia
• Dormir en decúbito prono excesiva) son susceptibles de tratamiento
con CPAP nasal.
• Dieta
• Cambio de estilo de vida a pacientes • Si no tienen síntomas, con o sin trastorno
con IMC > 25. cardiovascular, se debe considerar el
tratamiento si el IAH ≥ 30.
• Tratamiento médico de la obstrucción
nasal.
• Tratamiento con CPAP nasal
• Dispositivos de avance mandibular
• Cirugía
Factores modificables
Algoritmo de manejo
del SAHS
Gracias por su atención!