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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Alfonso Salvador Díaz Gálvez CIRUJANO PEDIATRA JEFE DE ESPECIALIDADES QUIRÙRGICAS H.B.A.A.A. -

HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA

Dr. Alfonso Salvador Díaz Gálvez

CIRUJANO PEDIATRA JEFE DE ESPECIALIDADES QUIRÙRGICAS

H.B.A.A.A. - EsSalud

HISTORIA CLINICA

“Instrumento que permite cumplir con el

objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una

solución. En el niño además es el registro

del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de

su contexto social”

LA HISTORIA CLÍNICA

Es el documento Medico Legal en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del

paciente en forma ordenada, integrada,

secuencial e inmediata de la atención que el medico u otros profesionales de salud

brindan al paciente.

¿QUÉ ES UNA HISTORIA

CLÍNICA PEDIÁTRICA?

Es un documento o instrumento Medico Legal, en el que se registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño.

GENERALIDADES

Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y

tratamiento del paciente.

Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.

Es el instrumento utilizado por todos los

profesionales de la salud y sirve de nexo

con todo el equipo multidisciplinario de

salud.

GENERALIDADES

Los fundamentos de la Historia clìnica y su estructura serán siempre los mismos.

Los datos generalmente se obtienen de modo indirecto o directo si el niño tiene edad adecuada para responder.

Es la oportunidad de iniciar una Buena Relación terapéutica Médico- paciente- familia.

CARACTERÌSTICAS

Individual

Libre

Veraz

Objetiva

Clara

Analítica

Congruente

CARACTERÌTICAS

Organizada

Fiel

Confiable

Reservada

Obligatoria

Privada

HISTORIA CLINICA

ASPECTOS LEGALES

“La historia clínica es el registro obligatorio

de las condiciones de salud del paciente.

Es un documento privado, sometido a

reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización

del paciente o en los casos previstos por

la ley”

HISTORIA CLINICA

La

identificación,

los

hallazgos,

el

diagnostico, las indicaciones, el

seguimiento y precisión exacta del estado de salud del niño son de obligatorio

registro y representan la certificación de la

conducta del profesional.

HISTORIA CLINICA

Una

vez

consignada

puede modificar con

la

información no

pena de incurrir en

falsedad

en

el

código

penal,

y

el

documento

se

debe

tratar

cuidadosamente

para

asegurar

su

integridad y adecuada presentación.

¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA?

Es imprescindible para el control de la

salud y seguimiento

de la enfermedad.

Exploración del estilo

de vida y ambiente

del niño y su familia

Detección precoz de

problemas

relacionados con Crecimiento, desarrollo y nutrición

Prevención de futuras

dificultades

HISTORIA CLINICA PEDIÀTRICA

ANAMNESIS 1. Filiación 2. Enfermedad Actual 3. Antecedentes personales Fisiológicos Patológicos Familiares EXAMEN FISICO DIAGNÒSTICO EVOLUCIÒN ALTA EPICRISIS

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ESTRUCTURA

PARTE I

Datos Filiatorios Motivo de Consulta Enfermedad Actual

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA  ESTRUCTURA – PARTE I • Datos Filiatorios • Motivo de Consulta •

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ESTRUCTURA Parte II

Antecedentes Pre Natales Antecedentes Perinatales Post Natales inmediatos Alimentación Desarrollo Psicomotor Hábitos Antecedentes Personales Antecedentes Familiares Antecedentes Ambientales. Interrogatorio por sistema

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ESTRUCTURA

Parte III Examen físico

Signos vitales

Peso

Talla

Temperatura

Pulso

Frecuencia respiratoria

Presión arterial

Perímetro cefálico

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA  ESTRUCTURA – Parte III – Examen físico • Signos vitales • Peso

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Empatía Preguntas en lenguaje claro y sencillo Interacción con los padres y el niño Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle ( Urgencias, consulta)

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION Fecha y hora Numero Nombre Lugar y fecha de nacimiento Sexo Edad Lugar de procedencia

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION Nombre y ocupación del padre Nombre y ocupación de la madre Dirección y teléfono residencia/oficina Informante Seguridad social Religión

ANAMNESIS

Alude a la recolección de la información que provee el paciente, incluye en lenguaje hablado, gesticulaciones e información obtenida a través de familiares o acompañantes.

ANAMNESIS • Alude a la recolección de la información que provee el paciente, incluye en lenguaje
 MOTIVO DE CONSULTA “ _______ ”  ENFERMEDAD ACTUAL: “ SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/
 MOTIVO DE CONSULTA “ _______ ”  ENFERMEDAD ACTUAL: “ SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/

MOTIVO DE CONSULTA “

_______

ENFERMEDAD ACTUAL:

 

SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/ ESCOLAR/ADOLESCENTE

MASCULINO O FEMENINO DE

 

AÑOS DE EDAD, NATURAL DE

QUIEN MADRE

, O FAMILIAR REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL DÍA ______

CUANDO COMIENZA A PRESENTAR

 

CONCOMITANTE

 

____________

 

PARA EL DÍA

 

SE ASOCIA

ACUDE

 

________

AL CENTRO MEDICO O

 

FACULTATIVO INDICANDO

________.

POR

PERSISTENCIA

DE

SINTOMATOLOGIA

ACUDE

A

 

_____________

CENTRO

DONDE

SE

VALORA Y SE

______________

 

DECIDE

.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

 

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA

“Razón o causa que motiva la visita al

médico expresada en forma precisa,

simple y concreta utilizando el lenguaje

propio del paciente cuando la edad o la condición se lo permiten o bien las

palabras del acompañante.”

HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD ACTUAL Inicio y duración de la enfermedad Evolución en orden secuencial y cronológico Orden de importancia de los eventos Diferenciar enfermedad actual de la anterior

HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD ACTUAL Características de los síntomas (cuestionario dirigido) Preguntas claras, concisas y precisas Redacción coherente y secuencial Tratamientos realizados

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES Preconcepcionales: deseo de embarazo

Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos,

exámenes Natales: trabajo de parto/parto Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptación, neonatal inmediato

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

Alimentarios: lactancia materna, ablactación, , intolerancias, alimentación

actual

Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo, Escolaridad

Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios. PAI- otras

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES Patológicos , Hospitalizaciones Quirúrgicos Exposición a tóxicos Manifestaciones alérgicas Traumáticos Noción de Contagio

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

Familiares: patológicos, causas de muerte, enfermedades genéticas,

consanguinidad Socioeconómicos, culturales, ambientales

Lugar del paciente dentro de la familia y su relación con padres y hermanos.

HISTORIA CLINICA

REVISION POR SISTEMAS Respiratorio Cardiovascular Músculo esquelético Gastrointestinal Genitourinario Hematológico y Linfático

HISTORIA CLINICA

REVISION POR SISTEMAS Endocrino Neuropsiquiatrico Piel y faneras

Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.

HISTORIA CLINICA

Examen Físico Impresión diagnóstica

Plan :

diagnóstico

terapéutico

Nombre Registro médico Firma

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO Estado general, actividad, hidratación, nutrición Peso, talla, PC FC, FR, TA, oximetria de pulso Cabeza ,cara, cuello ORL Tórax y pulmones

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO Sistema cardiovascular Abdomen Genitales externos Sistema músculo esquelético Sistema nervioso piel

HISTORIA CLINICA

LACTANTE

Áreas de Concentración

  • - Crecimiento y desarrollo

  • - Anomalías congénitas

  • - Consecuencias tardías de problemas neonatales.

HISTORIA CLINICA

LACTANTE

Método de exploración

  • - Observación (poca colaboración)

  • - Mesa de examen

  • - Mínimo equipo ( fonendoscopio, cinta métrica, bajalenguas, equipo de órganos

de los sentidos)

HISTORIA CLINICA

LACTANTE

  • - Orden depende del estado del niño

  • - Lapsos breves para alimentación, arrullo, cambio de pañal

  • - Dejar para el final de la exploración

maniobras incómodas o penetrantes (ORL, caderas)

HISTORIA CLINICA LACTANTE - Orden depende del estado del niño - Lapsos breves para alimentación, arrullo,

HISTORIA CLINICA

Mayores de 6 meses

  • - Ansiedad ante extraños y por separación

  • - Método y orden flexibles

  • - Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud de los contactos visuales, auditivos y físicos

  • - Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)

HISTORIA CLINICA

Mayores de 1 año Áreas de concentración Contenido y claridad del lenguaje Marcha, aspecto de MsIs Capacidades auditivas, oído medio Estrabismo, problemas de agudeza visual Desarrollo de la afectividad

HISTORIA CLINICA

METODO

  • - Gran variedad a nivel de actividad y colaboración

  • - Marcha, coordinación, lenguaje

  • - Examinar en le regazo de la madre

  • - Otoscopia (regazo- mesa de examen)

  • - Juguetes

HISTORIA CLINICA

PREESCOLARES Mayor colaboración

Han vencido temor de separación

Ordenamiento de pies a cabeza

Reforzar la confianza del niño felicitándolo

HISTORIA CLINICA PREESCOLARES • Mayor colaboración • Han vencido temor de separación • Ordenamiento de pies

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA ESCOLARES • AREAS DE CONCENTRACION - Anamnesis - Infecciones menores, alergias - Dolores benignos

ESCOLARES

AREAS DE CONCENTRACION

  • - Anamnesis

  • - Infecciones menores, alergias

  • - Dolores benignos

  • - Crecimiento

  • - dentición

HISTORIA CLINICA

METODO De cabeza a pies de manera fácil y rápida Gran colaboración Conversación de la vida cotidiana Respetar modestia y pudor Informar previamente todo lo que se va a hacer Bata, sábana.

HISTORIA CLÌNICA PEDIÀTRICA

DIAGNÒSTICO

PLAN DE TRABAJO

TRATAMIENTO

 Hospitalizar a cargo de pediatría  Dieta  Hidratación parenteral  Oxigenoterapia o Nebuloterapia 
  • Hospitalizar a cargo de pediatría

  • Dieta

  • Hidratación parenteral

  • Oxigenoterapia o Nebuloterapia

  • Antibióticos

  • Analgésicos

  • Tratamiento de mantenimiento

  • Laboratorio

  • Imagenologia

  • Control de signos vitales

  • Avisar eventualidad

 Hospitalizar a cargo de pediatría  Dieta  Hidratación parenteral  Oxigenoterapia o Nebuloterapia 
 Hospitalizar a cargo de pediatría  Dieta  Hidratación parenteral  Oxigenoterapia o Nebuloterapia 
 Nombres y apellidos  Edad, sexo, fecha de nacimiento  Número de historia  Fecha
  • Nombres y apellidos

  • Edad, sexo, fecha de nacimiento

  • Número de historia

  • Fecha de ingreso

  • Motivo de consulta

  • Enfermedad actual

  • Antecedentes

 Nombres y apellidos  Edad, sexo, fecha de nacimiento  Número de historia  Fecha
  • Examen físico y Evolución ( emergencia )

  • Laboratorio

  • Radiología y ecosonografía

  • Examen físico en hospitalización

  • Diagnostico clínico

  • Diagnostico nutricional

  • Diagnostico psicosocial

  • Tratamiento

 Nombres y apellidos  Edad, sexo, fecha de nacimiento  Número de historia  Fecha
FECHA HORA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. DIAS HOSPITALIZACIÓN TTO: DIAS DE TRATAMIENTO DOSIS DEL TTO SUBJETIVO: ________________________________________________ OBJETIVO:

FECHA

HORA

IMPRESIÓN

DIAGNOSTICA.

FECHA HORA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. DIAS HOSPITALIZACIÓN TTO: DIAS DE TRATAMIENTO DOSIS DEL TTO SUBJETIVO: ________________________________________________ OBJETIVO:

DIAS HOSPITALIZACIÓN

TTO:

DIAS DE TRATAMIENTO DOSIS DEL TTO

SUBJETIVO: ________________________________________________ OBJETIVO:

SIGNOS VITALES : FR - FC - TEMP PA SO2 EXAMEN FISICO DETALLADO COMENTARIO DE REVISTA MÉDICA

 Nombres y apellidos  Edad, sexo, fecha de nacimiento  Número de historia  Fecha
  • Nombres y apellidos

  • Edad, sexo, fecha de nacimiento

  • Número de historia

  • Fecha de ingreso

  • Motivo de consulta

  • Enfermedad actual

  • Antecedentes

  • Examen físico

  • Evolución y complicaciones

  • Laboratorio

  • Diagnostico

  • Tratamiento

  • Referido

 Nombres y apellidos  Edad, sexo, fecha de nacimiento  Número de historia  Fecha