TUBERCULOSIS PULMUNAR Y

EXTRA PULMONAR
MAURICIO SALAMANCA
ENFERMERIA
FISIOPATOLOGÍA
 TUBERCULOSIS

TRASMISION
ENFERMEDAD
PERSONA -
BACTERIANA
PERSONA

M.
TUBERCULOSIS

CRECIMIENTO NO PRODUCE
ANTÍGENOS
LENTO TOXINAS

RTA
INMUNOLOGICA
DEL HUSPED
 HUÉSPED

TOSER, HABLAR, REIR, ESTORNUDAR

NÚCLEO DE
GOTAS

BACILOS VIABLES, AEROSOLIZACIÓN,

CONCENTRACIÓN, HUÉSPED SUCEPTIBLE

MECANISMO DE ENTRADA
TRACTO RESPIRATORIO
 TRACTO RESPIRATORIO

RESPUESTA NO ESTADO ORGANISMOS

EFECTIVA RESPUESTA LATENTE- LATENTES
INMUNE MACROFAGOS

TB CLÍNICA INFECCIÓN
NO SE TB DE
O PRIMARIA LATENTE DE REACTIVACION
DESARROLLA
POR VIDA
 RESPUESTA
INMUNOLÓGICA

90% CONTROLADAS
5% TB PRIMARIA
5% PRESENTARÁ LA ENFERMEDAD
EN ESTADOS TARDÍOS
 TB. EXTRAPULMONAR

• ORGANOS NO COMUNICADOS
• NO ES POSIBLE AEROSOLIZAR
BACILOS
• NO CONTAGIO A OTRAS PERSONAS
• CUADRO CLÍNICO MAS GRAVE
 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

VACUNACION A TODO RN Y NIÑO <5

AÑOS SEGÚN ESQUEMA PAI

Se busca garantizar la atención integral del paciente con tuberculosis

y su familia o convivientes, determinando los pasos mínimos a seguir
y el orden secuencial y lógico de éstos, asegurando la oportunidad
de la atención, la eficiencia y calidad de los servicios, así como el
impacto de las acciones y la satisfacción del usuario.
 DETECCIÓN DE
SINTOMÁTICOS
RESPIRATORIOS

Es toda persona que presente tos y expectoración por más

de 15 días. A quien se le debe practicar la baciloscopia
seriada de esputo (3 muestras) independiente de la causa
de consulta; la solicitud de las baciloscopias (BK)
diagnósticas a un sintomático respiratorio no debe ser una
actividad exclusiva del médico.

El diagnóstico de la tuberculosis
Pulmonar y Extrapulmonar es
eminentemente bacteriológico.
 CRITERIO CLÍNICO DE
TUBERCULOSIS PULMONAR

• Tos en más del 90% de los casos

• Expectoración mucoide o mucopuruenta
• Hemoptisis
• Fiebre baja al comienzo pero más alta a medida que la
enfermedad progresa.
• Diaforesis noctúrna
• Malestar general, astenia, anorexia, pérdida de peso.
• Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y
ocasionalmente hiponatremia.
 TUBERCULOSIS EXTRA PULMONAR

• TB PLEURAL
• TB SNC
Es la más frecuente se • Fiebre
• TB GANGLIONAR
da por un Foco • Dolor
• TB OSTEOARTICULAR
Pulmonar que permite • Astenia
• TB MILLAR O
que una caverna se • Pérdida de peso
HEMATÓGENA
rompa hacia la pleura. • Ocasional disnea.
• TB RENAL
• TB PERIOTONEAL

El diagnóstico clínico - radiológico de un

derrame pleural es relativamente fácil, con
una sensibilidad mayor del 90%
 TBC SNC

MENINGITIS TUBERCULOMA

Afecta la meninges, se Tubérculo central

produce la ruptura del rodeado de una
foco al espacio sub capsula.
aranoideo.

SINTOMAS
• Cefalea SINTOMAS
• Confusión • Convulsiones
• Rigidez • Aumento de la PIC
• Compromiso
nervio óptico
• Convulsiones
• Coma La clínica de meningitis, un LCR
compatible y una ADA aumentada.
 TBC GANGLIONAR

Es común en los
pacientes con SIDA

SINTOMAS
• Evolución crónica
• Adenopatías laterales y DIAGNOSTICO
posteriores de cuello. • Biopsia (lesión
• Aspecto inflamatorio. granulomatosa.)
• Fistulas que abren y • Cultivo
cierran periódicamente.
• Localización paratraqueal y
mediastinal.
 TB OSTEOARTICULAR

• 10% TB pulmonares
• 50% Vertebras dorsales, torácicas,
lumbales.

SINTOMAS
• Dolor DIAGNOSTICO
• Limitación del • Tac, RM
movimiento. • Cultivo
• TB articular es mas fcte en • Baciloscopia
niños.
 TB MILLAR O HEMATÓGENA

Se produce por diseminación hematógena en la fase

post primaria o la reactivación de un foco latente.

Afecta en su mayoría a niños,

ancianos e inmunosuprimidos

La forma milliar es la más Síntomas

conocida por la invasión al • Fiebre prolongada
Pulmón. • Disnea
• Sépsis
Diagnóstico: • Meningitis
Biopsia • Sind. De Insuficiencia
Cultivo Respiratoria.
(Fibrobroncoscopia)
TAC AR
 TB RENAL

Síntomas DIAGNÓSTICO
• Disuria • Cultivo de primera
• Hematuria micción por tres días
• IVU bacterianas frecuentes consecutivos.
• Es una forma grave de TB

TB PERITONEAL

Síntomas DIAGNÓSTICO
• Dolor abdominal Crónico • Biopsia peritoneal
• Ascitis • Cultivo
• Constipación y obstrucción
intestinal
 CRITERIO BACTERIOLOGICO

A todo Sintomático Respiratorio debe practicársele la baciloscopia seriada

de esputo así:
Primera muestra: en el momento de detectarlo como Sintomático
Respiratorio.
Segunda muestra: el día siguiente, el primer esputo de la mañana.
Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra.

Una baciloscopia positiva es Si la persona es de difícil acceso

criterio de inicio de Tto Acortado deberán tomarse las tres
Supervisado. muestras el mismo día.

Cuando la segunda muestra es

negativa esta se debe cultivar.
 TOMA DE MUESTRAS EN
NIÑOS

• Se practican inhalaciones
hipertónicas.
• Aspiración gástrica matutina
seriada.
• Lavado y cepillado broncoalveolar
(muestras de biopsias
bronquiales y perinquematosas.
 CRITERO HISTOPATOLOGICO CRITERO EPIDEMIOLOGICO

La biopsia de cualquier tejido El ser contacto de un caso

que demuestre granulomas con bacilifero hace posible este
necrosis de caseificación y Ziehl- criterio (Signo de combe positivo)
Neelsen positiva es diagnóstico
de TB, excepto en adenitis post-
vacunal.
Todas las biopsias se deben
cultivar, para lo cual se requiere
recolectar la muestra en suero
fisiológico o solución salina
estéril para asegurar un
diagnostico correcto.
ADENOSINA DEAMINASA (ADA)
Es una enzima proveniente del
catabolismo de las purinas que
por su actividad linfocitaria
está aumentada en líquidos de
cavidades; la determinación
del ADA, es útil como ayuda
diagnóstica en especial para la
tuberculosis pleural, meníngea
y de otras serosas como
líquido sinovial, pericárdico y
peritoneal.
CRITERIO RADIOLÓGICO
La radiografía del tórax es muy
sensible pero poco específica
en mostrar anormalidades
variables en el parenquima
pulmonar; los cambios van
desde opacidades alveolares
hasta nódulos y atelectasias,
cavernas, zonas de
condensación, fibrosis,
generalmente localizadas
hacia la parte superior y
posterior de los pulmones;
además.

CRITERIO TUBERCULÌNICO
La tuberculina es un derivado
proteico purificado obtenido
del Mycobacterium bovis
variedad BCG. Es el método
mas utilizado para el
diagnostico de la infección
tuberculosa. Este criterio
diferencia a la persona que
ha presentado infección
tuberculosa de aquella que
no la ha tenido. No puede
determinar enfermedad
tuberculosa.
REACCIÓN EN CADENA DE
POLIMERASA (RCP)
En muestras bronquiales de
pacientes paucibacilares se
puede recomendar el RCP. La
RCP tiene como desventajas
que no permite diferenciar
entre infección y enfermedad
y es una prueba que puede
ser inhibida por fármacos u
otras sustancias presentes en
las muestras.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS

Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o

sólo lo recibió por menos de cuatro semanas. Los casos nuevos BAAR (+),
BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares, serán tratados de
acuerdo al esquema Categoría I. A todo paciente desnutrido, diabético o
VIH positivo se le debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la
fase intensiva (primera fase).
 TRATAMIENTO EN NIÑOS

Para el tratamiento de niños con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de

la enfermedad; (b) severidad de la enfermedad; y (c) en caso de tener un
contacto con TB conocer los medicamentos que recibió y la condición de
egreso (curado o fracaso).
Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y meníngea
en niños, deben tratarse con 4 fármacos desde el inicio, a menos que se
conozca la sensibilidad bacteriana y se debe remitir al tercer nivel para su
valoración y manejo. Además, se debe agregar estreptomicina a dosis de 12-
18 mg / Kg. de peso/ día V en la primera fase de tratamiento
A todos los niños con formas extrapulmonares se les debe suministrar
piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Sólo en
caso de contraindicación de estreptomicina, administrar ethambutol 15 mg /
kg /día, en los casos de TB meníngea el Etambutol no atraviesa la barrera
hematoencefálica y por tanto se recomienda el uso de etionamida en estos
casos en lugar de Etambutol. La prolongación de la segunda fase
(complementaria) a 7 meses o más depende del criterio médico
especializado.
 COINFECCIÓN TB / VIH-SIDA

Se deben administrar las mismas pautas que en los no infectados, pero

precisan un seguimiento mas cercano por mayor numero de
reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas
como las de la Rifampicina con los antiretrovirales del tipo inhibidores
de proteasas al igual que recaídas. Es de anotar que la tioacetazona no
debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes efectos
secundarios graves de tipo dérmicos.
En casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada
(CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA
asociada:

Si no está haciendo uso de esquema antirretroviral alguno o está haciendo

uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que
la introducción de una terapia antirretroviral más potente puede ser
postergada:

Nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de

la meningoencefalitis tuberculosa: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de
Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 48 dosis
trisemanales de Rifampicina + Isoniazida.
En el caso de la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la
segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente después
de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el
esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado.
Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o
con otras enfermedades definitorias de SIDA:

Iniciar o continuar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el

esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con
intolerancia o contraindicación a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a
sábado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida,
seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la
respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea
cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
TRATAMIENTOS EN CASOS
ESPECIALES
 EMBARAZO

La mayoría de los fármacos antituberculosos pueden ser

empleados durante el embarazo, menos la estreptomicina por
sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del feto. La
ripampicina y la Pirazinamida son seguras durante el
embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una duración
de 6 meses; si se excluye el Etambutol, HRZ por mínimo 9
meses. En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg.
diario durante todo el tratamiento.
 ENFERMEDAD RENAL

La HRZ se elimina por vía biliar, por lo tanto pueden administrarse en

pacientes con insuficiencia renal.
La estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol son
excretados por vía renal; por tanto, si se dispone de monitoreo estrecho de
la función renal es posible adicionar estreptomicina o Etambutol a bajas
dosis en la primera fase.

El esquema más seguro corresponde a: Primera fase: Isoniazida,

Rifampicina y pirazinamida, diario por dos meses. Segunda fase:
Isoniazida y Rifampicina por 4 a 6 meses, tres veces a la semana. Si el
paciente está sometido a diálisis el tratamiento se debe administrar
después de la diálisis y se debe administrar a diario 100 mg de piridoxina
para prevenir neuropatía periférica.
 ENFERMEDAD HEPÁTICA

Si hay antecedentes de hepatitis o incluso de alcoholismo y el paciente está

asintomático, con pruebas hepáticas normales, puede seleccionarse un
esquema de HRSE con duración de 6 meses, bajo monitoreo estrecho, así:

1. Primera fase: Isoniazida, Rifampicina, estreptomicina y Etambutol,

diario por dos meses. Durante esta fase se debe realizar monitoreo
clínico y de función hepática frecuentemente.
Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses, dos veces a la
semana.
2. Primera fase: Isoniazida, estreptomicina y Etambutol por 2 meses
Segunda fase: Isoniazida y Etambutol por 10 meses.
 DIABETES

Se maneja con el esquema categoría I de HRZE por 2 meses, y luego HR

bisemanal por 4 meses; algunos recomiendan prolongar la segunda fase
hasta completar 63 dosis. Siempre agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg
diario al tratamiento. Adicionalmente, se debe controlar la función renal
estrictamente y ajustar la dosis si es necesario.

Las fluoroquinolonas pueden provocar disglicemia, por lo que si se

administra a pacientes con diabetes y con resistencia a fármacos
(categoría IV) deben extremarse los controles de la glicemia.
 TRATAMIENTOS DE RECAIDAS Y
ABANDONOS

Recaída: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido

declarado curado o con tratamiento completado y es diagnosticado
nuevamente con tuberculosis bacteriológicamente positivo (baciloscopia o
cultivo).

Reingreso por abandono: Paciente que regresa al tratamiento después de

haberlo interrumpido durante un mes o más.
CATEGORÍA II: CON USO DE TABLETAS COMBINADAS EN
PRIMERA FASE (2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3): Recaídas y
Abandono Recuperado:
 CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS
CATEGORIA I Y II.

Curado: Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el

tratamiento (cumplió con el número de dosis establecidas) y tiene
baciloscopia negativa y/o cultivo negativo al finalizar el esquema de
tratamiento.

Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que

concluyó el tratamiento, pero que no se le realizó baciloscopia de
control al final del tratamiento. O bien, el paciente con baciloscopia
negativa inicial, como formas infantiles, pleuresía, miliares y otras
extrapulmonares, que recibió tratamiento completo. Concluye al
completar las dosis a condición de mejoría clínica.
 CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS
CATEGORIA I Y II.

Abandono: Todo paciente que complete 30 o más días sin recibir

los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en
cualquier fase del mismo, aún cuando la unidad de salud no haya
perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona
es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la
atención con la intervención de los profesionales como Psicólogo,
Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al
paciente inasistente que deja de venir por su medicamento
durante 2 días consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa
de la inasistencia y generar estrategias de intervención, para evitar
la administración de tratamientos intermitentes.
 CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS
CATEGORIA I Y II.

Fracaso: Se define como fracaso a todo paciente con baciloscopia de

esputo positiva al final del cuarto mes de tratamientovi, caso en el
cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que no
se haya realizado al finalizar el segundo mes de tratamiento.

Si el paciente que reingresa por abandono y se encuentra en

tratamiento categoría II, presenta polirresistencia o
multirresistencia, se le debe suspender el tratamiento y egresar de
la cohorte como fracaso a esquema categoría II e ingresar a
tratamiento con un esquema categoría IV o individualizado según el
patrón de resistencia.
 CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS
CATEGORIA I Y II.

Transferido: Paciente diagnosticado, y que habiéndose inscrito en el

programa de control de tuberculosis fue remitido a otra institución,
del mismo o de otro ente territorial para continuar su tratamiento y
de quién se desconoce su condición final.

Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento

antituberculoso por cualquier causa. Debe aclararse si es mortalidad
asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su tratamiento; ó si
corresponde a una causa diferente a la TB.
 TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y
DROGORESISTENTES

FRACASO: Se define como fracaso todo paciente con baciloscopia de

esputo positiva al final del cuarto mes de tratamiento categoría I,
caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso
de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de
tratamiento.

CASO CRÓNICO: Paciente que sigue presentando o vuelve a

presentar baciloscopia positiva tras haber terminado un régimen de
retratamiento supervisado.
• Paciente que venía siendo tratado con el esquema categoría II y
presenta BK positiva al finalizar el cuarto mes de retratamiento
(fracaso a esquema categoría II).
• Paciente que fracasan a esquemas de retratamiento categoría IV o
individualizados.