ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN EMERGENCIA

DR. GONZALO R. DEZA RUIZ

Aspectos Fisiológicos
 Consumo de O2: 20% del
oxigeno sanguíneo.
 Flujo sanguíneo cerebral:
15% del GC: 800 ml/min:
› 660 ml x sistema carotideo y
› 140 ml x sistema VB.
 Cerebro requiere 150 gr de
glucosa x día.
 Neuronas carecen de
metabolismo anaeróbico:
sensible a isquemia.
 Mecanismo de
autorregulación: busca
mantener FSC
Aspectos Fisiológicos

 Recordar la PPC
(presión de perfusión
cerebral: PPC=PAM-PIC)
 Si la PIC se eleva y la PAM
se mantiene, disminuye la
PPC.
 Si la PAM se disminuye y la
PIC se mantiene se afecta
la PPC disminuyendo
Circulación
Encefálica
 Definición

ICTUS – STROKE:

 Síndrome clínico caracterizado por

disfunción cerebral focal y aguda
que duran más de 24 horas causado
por:
› Inadecuada perfusión cerebral (isquemia).
› Hemorragia
 Definición

 Una interrupción del flujo sanguíneo al

cerebro y la consecuente falta de
oxígeno ocasiona disfunción cerebral,
la cual dependerá:
› de la intensidad y
› de la zona cerebral afectada.
Factores de riesgo para ACV
 Aspectos fisiopatológicos
importantes
Recordar la PPC (presión de
perfusión cerebral: PPC=PAM-PIC)
Si la PIC se eleva y la PAM se
mantiene
esto disminuye la PPC.
Si la PAM se disminuye y la PIC se
mantiene se afecta la PPC
disminuyendo
 FSC normal es de 55 ml/100 gr/
min
En caso de ACV isquémico:
 Zona de penumbra: 20 ml/100
gr/ min
 Zona penumbra: célula viva con
alteración de la comunicación
eléctrica, de la despolarización
y disminución del metabolismo
oxidativo.
 Zona de iNecrosis: falla de
bombas iónicas, cese de
síntesis del ATP, ingreso de Ca a
la célula y destrucción.
Guidelines for the Early Management of
Adults With Ischemic Stroke in Emergency
AHA – 2013

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

 CLASE Y NIVEL DE EVIDENCIA SEGUN
RECOMENDACIÓN DE LA AHA
CLASIFICACIÓN :

 Clase I Evidencia total de respuesta al procedimiento o tratamiento siendo

util y efectivo.
 Clase II Evidencia de conflico o divergencia de opinión acerca de su uso o
eficacia .

› Class IIa La evidencia u opinión está a favor.

› Class IIb La eficacia de su uso es menor por evidencia u
opinión.
 Clase III Evidencia general poco útil o poco efectivo incluso
peligroso

NIVEL DE EVIDENCIA

A Datos de estudios clínicos múltiples randomizados

 B Datos de estudio único randomizado o estudios no

randomizados
C Consenso de opinión de expertos
 MANEJO PREHOSPITALARIO

PRIMERA CAUSA DE INVALIDEZ EN PAISES

DESARROLLADOSINFARTOS

El 65% de los con síntomas de strocke agudo se

encuentra en consulta pre-hospitalaria.

Entre el 19% a 60% de los pacientes con strocke se

presentan dentro de las 3 horas iniciado el evento,
mientras que 14 a 32% dentro de las dos primeras horas.
 MANEJO PREHOSPITALARIO

La activación del EMS reportado por un miembro familiar,

cotrabajador o amigo aparece entre el 62 y 95%.
De la respuesta a las llamadas: solo el 52% identifica un
posible stroke.

EL 80% de los ACV: ISQUÉMICOS ; el 20% restante

son HEMORRÁGICOS.
 1.- VALORACION DE LA EMERGENCIA

 La valoración comienza con la llamada al 116.

 El stroke debe ser priorizado como un IAM o un

Trauma.

 Al arribo de la ambulancia el médico debe obtener

una historia enfocada, proveer una evaluación y
estabilización para su transporte inmediato.

 Debe obtener elementos valiosos de la historia del

paciente.
 1.- VALORACION DE LA EMERGENCIA

 OBJETIVOS FINALES:

 Identificación rápida del stroke.

 Eliminación de la comorbilidades (fenomenos
hipertensivos, epilepsias, hipoglicemias).
 Estabilización.
 Rápido transporte.
 Notificación a la institución receptora.
 2.- MANEJO DE PACIENTES CON
SOSPECHA DE STROKE

HISTORIA CLINICA
 El inicio de los síntomas
 Eventos recientes
Infarto de Miocardio/Stroke
Trauma
Cirugía
Sangrado
 Enfermedades Comórbidas
Hipertensión
Diabetes mellitus
 Uso de medicamentos
Anticoagulantes
Insulina
Antihipertensivos
 2.- MANEJO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE STROKE

RECOMENDADO
 Manejo de ABC
 Monitoreo Cardiaco
 Oxigeno (si es requerida con saturación O2 < 92%)
 Valorar Hipoglicemia
 Nil per os (NPO)
 Alertar la recepción en emergencia.
 Transporte rápido.

NO RECOMENDADO
 Fluidos que contienen Dextrosa.
 Hipotension/exceso de la reducción de la presión arteria.l
 Líquidos intravenosos excesivos.
 Instrumento de identificación
Pre-hospitalario del Stroke
 Los Angeles Prehospital Stroke Screen

 Tiempo en que el paciente está libre de síntomas, Fecha _____ Tiempo _____

 Criterios de selección
 Edad >45 años Sí -Desconocido- No
 No hay historia de convulsiones o epilepsia Sí -Desconocido -No
 Síntomas presentes 24 h Sí -Desconocido-No
 No postrada en cama o en silla de ruedas Sí -Desconocido -No
 La glucosa en sangre 60 to 400 mg/dL S;i -No

 Examen
 Paralisis facial Normal – Derecha caida – Izq. caida
 Sujeción/agarre Normal – Deerecha débil – Izq. débil

 Fuerza del Brazo Normal – Desvia derecha – Desvia Izq.

 Basándose en el examen, el paciente tiene debilidad unilaterial Sí - No

 Instrumento de identificación
Pre-hospitalario del Stroke
 Cincinnati Prehospital Stroke Scale
 Parálisis Facial
Normal — ambos lados de la cara movida por igual
Anormal — un lado de la cara no se mueve así como
el otro
 Deriva del Brazo
Normal — ambos brazos se mueven igual
Anormal — un brazo no se mueve o se desplaza hacia
abajo en comparación con el otro
 Lenguaje
Normal — dice palabras correctas sin gestos.
Anormal — disartria, incoherencias, afasia
 RECOMENDACIONES

 La activación del 116 está bien definido para el precoz

tratamiento del stroke (clase IB).

 Recomendar programas educacionales para incrementar el

conocimiento público de stroke (clase IB).

 El conocimiento del personal médico pre hospitalario

de las escalas de Los Angeles o Cincinnati. (Clase
IB).

 La tele medicina puede se un método efectivo para

proveer cuidados de expertos en zonas rurales (clase
IIA).
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL STROKE EN
EMERGENCIA

 RECORDAR QUE HAY UNA ESTRECHA VENTANA

TERAPÉUTICA PARA EL TRATAMIENTO DEL
STROKE ISQUÉMICO.

 La evaluación inicial es similar que otro paciente

críticamente enfermo: Estabilización del ABC,
seguido inmediatamente por una valoración de
déficit neurológico y conmorbilidades posibles.
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL STROKE
EN EMERGENCIA

 Ejecutar:
- Historia:Importante condición para valorar el
tiempo del principio de síntomas. Incluir
circunstancias del desarrollo de síntomas
neurológicos, considerar atenuantes parecidos .
 CARACTERES CLÍNICOS QUE IMITAN UN STROKE

 Desorden Conversivo: falta de compromiso de los nervios

craneales, hallazgos neurológicos de una distribución no vascular,
examen incosistente.

 Encefalopatía Hipertensiva (q vienen con trastornos neurologicos:

cefalea, delirio, hipertensión significativa, edema cerebral.

 Hipoglicemia: Antecedentes de diabetes, glucosa sérica baja,

disminución del nivel de conciencia.

 Migraña Complicada: Historia de eventos similares, aura

precedente, cefalea.

 Convulsiones: Historia de las convulsiones, testigo de actividad

convulsiva periodo postictal.
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL STROKE
EN EMERGENCIA

 Examen físico: considerar el valoramiento del

ABC. Valorar cabeza, cuello, examen cardíaco,
examen de piel y extremidades.

 Examen Neurológico: aplicar la escala NIHSS

(ayuda a cuantificar el grado de déficit neurológico,
facilita la comunicación entre los profesionales,
identifica posible localización del vaso ocluido,
provee pronóstico temprano, identifica
pacientes elegibles para intervención y
posibles complicaciones.
Escala NIHSS
 Estudios Laboratoriales inmediatos en
Pacientes con Stroke
 Todos los Pacientes
TC cerebral sin contraste o resonancia magnética del cerebro
Glucosa en la sangre
Electrolitos séricos/prueba de función renal
ECG
Marcadores de isquemia cardiaca
Hemograma completo incluyendo recuento de plaquetas*
Tiempo de protrombina/cociente internacional normalizado (INR)*
Tiempo activado de Tromboplastina parcial*
Saturación de Oxígeno
 Pacientes Seleccionados
Prueba de Función hepática
Examen toxicológico
Nivel de Alcohol en la sangre
Prueba de embarazo
Gases en la sangre Arterial ((Hipoxia)
Radigrafía de tórax (sospecha de enfermedad puilmonar)
Punción lumbar (sospecha de hemorragia subaracnoidea)
EEG(isospecha de convulsiones)
 RECOMENDACIONES

 Un protocolo definido en emergencia es

recomendado donde incluya una decisión de
tratamiento dentro de los 60 minutos (Clase
IB).
 El uso de escalas para stroke es recomendada,
preferentemente el NIHSS. Clase IB)
 Un limitado número de test laboratoriales son
recomendados (Clase IB).
 Pacientes con evidencia de enfermedad cardiaca
y pulmonar debe ordenarse rayos X pulmonar,
tanto como un EKG en enfermedades cardiacas en
pacientes con stroke. (Clase IIIB).
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL STROKE
EN EMERGENCIA

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

PARENQUIMALES Y VASCULARES
 Tomografía Cerebral sin contraste.
 Resonancia Magnética Cerebral
 Tomografía Multimodal
 RMN multimodal.
LOCALIZACIÓN EN LA TAC SIN CONTRASTE
LOCALIZACIÓN EN LA TAC SIN CONTRASTE
 STROKE: SIGNOS TEMPRANOS TOMOGRÁFICOS

SIGNO DEL VASO

HIPERDENSO
(OCLUSIÓN ARTERIAL
AGUDA)
STROKE: SIGNOS TEMPRANOS TOMOGRÁFICOS

BORRAMIENTO DE REGIÓN INSULAR

 RECOMENDACIONES

 La Tomografia sin contraste y la RMN son el gold

standard del diagnóstico del stroke isquemico
(Clase IB).
 El tratamiento de la emergencia no se debe
retrasar en obtener las imagenes multimodales.
(Clase III).
 Imagenes vasculares no deben retrasar el
tratamiento si esta dentro de las 3 hrs del stroke
(Clase IB). Son utiles en terapia endovascular .
 SOPORTE Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES AGUDAS

 Suplemento de Oxígeno y soporte de la via aérea.

 Temperatura.
 Tratamiento y monitoreo cardíaco.
 Hipertensión Arterial.
 Hipotensión Arterial.
 Hipoglicemia.
 Hiperglicemia.
 Valoración de la Hipertensión
Arterial en el Stroke
 INDICACIÓN DE PACIENTES ELEGIBLES PARA rtPA U OTRA
INTERVENCIÓN DE REPERFUSIÓN AGUDA
 Monitorear la presión arterial cada 15 min. durante el tratamiento y las
próximas 2 horas , luego cada 30 minutos por 6 horas y después cada hora
durante 16 horas.
 Nivel de presion arterial.
 Sistólica 180 to 230 mm Hg o diastolica 105 to 120 mm Hg
 Labetalol 10 mg IV cada 1 to 2 minutes, puede repetirse cada 10 a 20
min
 dosis máximas de 300 mg; o
 Labetalol 10 mg IV seguido de una infusión de 2 to 8 mg/min

 Sistolica 230 mm Hg o diastólica 121 to 140 mm Hg

 Labetalol 10 mg IV durante 1 to 2 min., o
 Labetalol 10 mg IV seguido de una infusión de 2 to 8 mg/min; o
 Infusión de Nicardipina 5 mg/h, valorar hasta un efecto deseado
aumentando cada 5 minutos a un máximo de 15 mg/h

 Si no se controla la presión arterial , considere Nitroprusiato de Sodio.

 RECOMENDACIONES

 Soporte de vía aérea y asistencia ventilatoria esta

recomendada en pacientes con deterioro de
conciencia (Clase IC)

 Pacientes hipóxicos con stroke podrian recibir

suplemento de oxigeno (Clase IC)

 Monitoreo cardíaco para screening de fibrilación

atrial u otras arrtimias es recomendado, dentro de
las 24 hrs (clase IB)
 El manejo de la Hipertensión Arterial es
controversial. Muchos pacientes tiene un
declive de la HTA durante las 24hrs post
evento. Pacientes que tienen otras condiciones
médicas agresivas podrian ser tratados. (Clase
IC).
 Pacientes elegidos para terapia con tPA
deben tener PAS <180 y PAD <110mmHg
(Clase IB).
 Es recomendación en pacientes no tributario de
tPA no dar tratamiento para HTA de: PAS hasta
220 y PAD hasta 120mmHg (Clase IC).
 La disminución de la Presión arterial según
consenso debe disminuirse hasta un 15%
durante las 24hrs post stroke. (Clase IB).
 En el caso de Hipotensión Arterial es
recomendación identificar y corregir la causa
del mismo. Los cristaloides son considerados
útiles en la hipotensión. (Clase IC)

 El uso de antihipertensivos orales debieran

establecerse posterior a las 24 hrs, de persistir
y/o tener el antecedente de base. (Clase IB)

 La evidencia de hiperglicemia >140mg trae

pobres pronosticos dentro de las 24hrs
sugiriendo administraciones de Insulina (Clase
IIa C)
 La utilidad del oxígeno hiperbárico es
inconcluso incluso peligrosa, a excepción del
stroke secundario a embolia aérea. (Clase III).

 Aunque la hipotermia ha demostrado

protección en pacientes por PCR, hay datos
inconclusos de recomendaciones sobre su uso
en stroke (Clase III)
 TERAPIA FIBRINOLITICA

 1.- Factor Activador de Plasminógeno

Recombinante (rtPA).
 2.- Otros trombolíticos: reteplase, urokinasa,
anistreplase, staphilokinasa, Tenecteplase.
 3.- Enzimas Defibrinogénicas: Ancrod.
 RECOMENDACIONES

 rtPA administración endovenosa es la única

aprobada por la FDA para el tratamiento agudo
del stroke.
 Puede ser aplicado dentro de los 180min del
inicio del evento, recomendando ser incluso
menos de los 90 min por encontrarse mejores
resultados.
 No administrar en pacientes con NIHSS mayor
a 20 puntos.
 Pacientes con Stroke que podrían ser
tratados con rtPA
 Inicio de los síntomas < 3 horas.
 No trauma encefálico o stroke previo de 3 meses.
 No infarto de miocardio antes de los 3 meses.
 No hemorragia del tracto gastrointestinal o urinario en los 21 días anteriores
 No cirugía mayor en los últimos 14 días
 No punción arterial en un sitio no compresible en los 7 días previos.
 No historia de stroke hemorrágicos.
 Presión arterial no elevada (sistólica < de 185 mm Hg y diastólica < de 110
mm Hg)
 No hay evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) en el examen
 No anticoagulantes orales o, si está tomando anticoagulantes, INR < 1,7
 Si esta recibiendo heparina en las 48 horas previas, TTPa debe estar en el
rango normal.
 Recuento de plaquetas > 100 000 mm3
 Glucosa en sangre >50 mg / dl (2.7 mmol / L)
 No historia de convulsiones con alteraciones neurológicas residuales
postictales
 TC no muestra infartos multilobares (hipodensidad > de 1/3 del hemisferio
cerebral)
Los miembros de familia del paciente deben comprender los riesgos y
beneficios potenciales del tratamiento
 Tratamiento del Stroke:
Administración de rtPA endovenoso
 Infundir 0,9 mg / kg (dosis máxima 90 mg) durante 60 minutos
con 10% de la
dosis en un bolo pasado en 1 minuto.
 Admitir al paciente en una unidad de cuidados intensivos o de stroke para
monitoreo.
 Evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante la infusión y
cada 30 minutos a partir de las próximas 6 horas, después cada hora
hasta después de 24 horas.
 Si el paciente desarrolla cefalea, hipertensión aguda, náuseas o vómitos,
suspender la infusión y obtener una TC de emergencia.
 Medir la presión arterial cada 15 minutos durante las primeras 2 horas y
posteriormente, cada 30 minutos durante las próximas 6 horas, después
cada hora hasta las 24 horas después del tratamiento.
 Aumentar la frecuencia de las mediciones de la presión arterial si la PAS
es mayor de 180 mm Hg o si la PAD es mayor de 105 mm Hg; administrar
medicación antihipertensivas para mantener la presión arterial deseada.
 Prohibir la colocación de sondas nasogástricas, catéteres en la vejiga, o
catéteres intra-arteriales.
 Obtener una CT a las 24 h antes de iniciar o anticoagulantes o
antiagregantes orales.
ALGORITMO DEL STROKE EN
EMERGENCIA
Escala de Rankin modificada
STROKE HEMORRAGICO
Localización de HIC
 HIC PROFUNDAS (60% DE LA HIC)
Talámica (1) Putaminal (2) Núcleo caudado (3)

(1) (2) (3)

HIC LOBAR Y MASIVA (30% corticales)
HIC DE TRONCO ENCEFÁLICO Y
CEREBELOSA (10% de las hic)
HSA

HSA Fisher 3
 Medidas especificas
Si la TAC muestra hemorragia intracerebral:
 Determinar la causa posible
 Pan angiografía cerebral si se sospecha malformación
arteriovenosa o tumor
 Valoración por Neurocirugía ante posibilidad
quirúrgica.
 Valoración de cuidados intensivos: si Glasgow es
menor de 8, si hay desviación de la línea media mayor
de 5 mm o caída del Glasgow de 2 puntos o más.
 Iniciar terapia antihipertensiva y anticonvulsiva
profiláctica
Si la TAC muestra hemorragia
subaracnoidea:
 Escala de Hunt y Hess
 Escala de Fisher
 Iniciar Nimodipino IV 3 cc/h o por vía oral.
 Iniciar anticonvulsivantes.
 Angio TEM o Panangiografía cerebral y
valoración urgente por Neurocirugía, ya que se
ha demostrado que la cirugía precoz se asocia
a un mejor pronóstico.
Gracias…..