Muerte Materna Indirecta

GOBIERNO DIRESA DISTRITO CHACAYAN
PERÚ REGIONAL PASCO

PASCO
MICRO RED CHAUPIHUARANGA

DISTRITO TAPUC
PUESTO DE SALUD MICHIVILCA
2017
ESTUDIO DE CASO DE PUERPERA
D. A. O. R.
HISTORIA CLINICA: 0328

NOMBRE : D.A.O.R.
EDAD : 32 años (FN: 19/ 02/ 1985)
RAZA : Mestiza
ESTADO CIVIL : Casada
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior no universitario
IDIOMA : Castellano
DOMICILIO : Barrio Acobamba s/n
OCUPACION : Ama de casa
ANTECEDENTES DEL CASO
a. Antecedentes Personales Fisiológicos:
ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS:
 Fórmula obstétrica: G4P4004
 Menarquía: 18 años
 N° de parejas sexuales: 01
 Inicio de relaciones sexuales: 21 años
 Periodo intergenésico: 4 años
b. Antecedentes Personales Patológicos:
 Pancreatitis Crónica
c. Antecedentes Familiares:
 Diabetes, Hepatitis
 Madre fallece de cáncer hepático
EMBARAZO ACTUAL
Embarazo Actual:
 FUM: 08/07/16
 FPP: 15/04/2017
 Fecha de Captación: 25-08-2016
 Fórmula Gestacional: G4P4004
 N° APN: 10 controles (P.S.Michivilca)
 Peso: 46 kg (ganancia de peso 5.6kg)
 Talla: 1.52 cm
 Atención odontológica: 10/09/2016
 VIF: niega conflictos familiares
Parto:
 Fecha y Lugar de Parto: 21-03-2017 en C.S. “Freddy Vallejo Ore”
 Parto: eutócico
 R.N.: de sexo femenino vivo sano con peso: 2,600 kgr y
Apgar: 1´=8, 5´=10
Puerperio:
Fecha: 28/03/17
C.P.: Primer control a los 07 días, puérpera normal
ATENCIÓN PRENATAL
CONTROLES CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5 CONTROL 6 CONTROL 7 CONTROL 8 CONTROL 9 CONTROL
PRENATALES 10
Fecha de 25/08/16 27/09/16 28/10/16 28/11/16 21/12/16 26/01/17 16/02/17 26/02/17 05/03/17 12/03/17
CPN(a/m/d)
Edad Gest. 7 ss. 11 ss. 16 ss. 20 ss. 24 ss. 29 ss. 32 ss. 34 ss. 35 ss. 36 ss.
(semanas)
Peso madre (kg) 47.7 46.5 48.5 47 48.7 49.3 49 50 50.6 51.6
Temperatu 36°C 36°C 36°C 36.5°C 36.1°C 36°C 36.6°C 36.2°C 36.5°C 36.6°C
ra (°C)
Tensión 90/60 90/60 80/50 90/60 80/50 90/60 100/60 100/60 90/70 90/60
arter.(mmhg)Sist
ólica Diást
Altura NA NA NA 20cm 22cm 27cm 29cm 29cm 29cm 30cm
Uterina(cm)
Presentación(C/ NA NA NA NA NA C C C C C
P/T/NA)
F.C.F. (por NA NA 144X' 146X' 140X' 149X' 140X' 140X' 143X' 141X'
min./NA)
Mov.fetal(+/++/+ NA (+) (++) (++) (++) (++) (++) (++) (+++) (+++)
++/SM/NA
Edema(+/++/++ S/E S/E S/E S/E S/E S/E S/E S/E S/E S/E
+/SE)
Pulso materno 80X' 80X' 80X' 86X' 90X' 80X' 80X' 80X' 78X' 76X'
(por min.)
Consejería PF NA NA NA SI SI SI SI SI SI SI
(Si/No/NA)
Perfil Biofísico NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
(4,6,8,10 de
10/NSH/NA)
Cita (a/m/d) 25/09/16 27/10/16 28/11/16 28/12/16 21/01/17 10/02/17 03/03/17 05/03/17 12/03/17 20/03/17
Visita domicil. SI NO SI NO NO NO SI SI NO NO
(Si/No/NA)
Establec. De la Michivilca Michivilca Michivilca Michivilca Michivilca Michivilca Michivilca Michivilca Michivilca Michivilca
Atención
Resp. de Tec.Enf.Nild Tec.Enf.Nil Tec.Enf.Nil Lic.Enf.Marí Tec..Enf.Hum Tec.Enf.Humb Lic.Enf.Marí Tec.Enf.Humb Lic. Lic.Enf.Ma
berto erto erto
Control a da da a a Enf.María ría
1. FECHA: 25-08-2016
HORA: 11.30 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: PRIMER ATENCION PRENATAL
G3P3003 , FUR= 08-07-2016, FPP= 15-04-2017
Paciente adulta joven acude al establecimiento de salud refiere “que no ve su
regla hace un aprox. un mes”, no refiere ninguna molestia, se realiza
pregnosticon donde el resultado es (+), se le consulta sobre FUR y refiere si
recordarlo, donde se realiza primera atención prenatal.
EXAMEN FISICO: Tº=36c, P.A.=90/60 mmHg, F.C.=80x’, F.R.=20x’,
PESO=47.7kgr, TALLA=1.52cm
A la evaluación LOTEP, AREG, AREN, AREH.
PIEL Y MUCOSAS: hidratadas
CABEZA: normocéfalo
CUELLO: simétrico, ganglios no inflamados
APARATO CARDIOVASCULAR: sonidos rítmicos
MAMAS: simétricas sin dolor a la palpación
ABDOMEN: b/d no doloroso a la palpación
GENITALES: no se presencia flujo anormal
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: no varices, no edemas
DIAGNOSTICO:
 Multigesta de 7ss x FUR.
 Administración de MMN
 Ganancia de peso menor a lo recomendado
 Administración de inmunización DT adulto 1era dosis
TRATAMIENTO:
Ácido Fólico V.O. cada 24 hrs x 30 días
Orientación y Consejería Nutricional
Plan de Parto
Orientación en signos de alarma
Vacuna antitetánica
EXAMENES AUXILIARES:
Pregnosticon (+)
REFERENCIA:
Se realiza referencia para batería de gestante a C.S. “Fredy Vallejo Ore” para
25-09-2016
ATENDIDO POR: Técnica en Enfermería
2. FECHA: 10-09-2016
HORA: 17.00 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: Examen Odontológico
EXAMEN FISICO:Tº=37c, P.A.=110/60 mmHg, F.C.=95x’, F.R.=20x’,
PESO=49kgr, TALLA=1.52cm
Al examen clínico presenta ausencia de piezas dentarias en su
mayoría. Caries de dentina de pieza 4r.
DIAGNOSTICO:
 Caries de dentina
TRATAMIENTO:
Examen odontológico + aplicación de flúor
ATENDIDO POR: Cirujano Dentista
3. FECHA: 27-09-2016
HORA: 08.30 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: SEGUNDA ATENCION PRENATAL
Paciente gestante acude al establecimiento de salud refiere “sentir dolor en
hipocondrio por Dx. Pancreatitis referido desde hace aproxm 2 años atrás en
la cual la evaluaron en la ciudad de Lima”, también se acerca por control
prenatal.
ABDOMEN: b/d no doloroso a la palpación ocupado por gestación de 11ss,
A.U.= NA, L.C.F.=NA, M.F.=+
GENITALES: no se presencia flujo anormal, no perdida de líquido amniótico,
no sangrado por vía vaginal
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
Ácido Fólico V.O. cada 24 hrs x 30 días
REFERENCIA:
Se realiza referencia por pancreatitis aguda a C.S. “Fredy Vallejo Ore”.
4. FECHA: 28-10-2016
HORA: 15.00 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: TERCERA ATENCION PRENATAL
Se visita domicilio para que acuda a control prenatal.
ABDOMEN: b/d no doloroso a la palpación ocupado por gestación de 16ss,
A.U.= NA, L.C.F.=144x’, M.F.=++
GENITALES: no se presencia flujo anormal, no perdida de líquido
amniótico, no sangrado por vía vaginal
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
Ácido Fólico + Sulfato Ferroso (400mg+60mg tab) V.O. cada 24 hrs
x 30 días
Batería Completa
5. FECHA: 07-11-2016
HORA: 16.00 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude a P.S. refiriendo nauseas matutinas y vómitos,
no tolera dietas completas, reflujo gástrico, niega signos de
alarma, percibe leves movimientos fetales.
EXAMEN FISICO: Tº=36.6c, P.A.=90/60 mmHg, F.C.=78x’,
F.R.=20x’, PESO=49kgr, TALLA=1.52cm
MAMAS: simétricas no dolor a la palpación
ABDOMEN: b/d ocupado por gestación. A.U.= 15cm,
L.C.F.=145x’, M.F.=++
GENITALES: PLA(-), PSV(-), FV(-)
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: no varices, sin
edema, Reflejo Osteotendinoso (ROT ++)
DIAGNOSTICO:
 Multigesta de 17 2/7 x FUR
 Pancreatitis
 Hiperémesis gravídica
 d/c anemia
TRATAMIENTO:
Dimenhidrinato c/8hrs 1 tab x 3 días
Hidróxido de Aluminio 400mgr 1 cucharada antes de comidas
REFERENCIA: se coordina referencia a C.S. “ Fredy Vallejo
Ore”
ATENDIDO POR: Obstetra
REFERENCIA LLEGA A DESTINO PERO

NO SE RECIBE CONTRAREFERENCIA
6. FECHA: 28-11-2016
HORA: 14.00 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: CUARTA ATENCION PRENATAL
Gestante de 20ss de gestación acude al establecimiento de salud por
control prenatal y administración de MMN.
EXAMEN FISICO: Tº=36.5c, P.A.=90/60 mmHg, F.C.=86x’, F.R.=22x’,
A la evaluación LOTEP, AREG, AREN, AREH. Sin evidencia de edema,
no presenta signos de alarma.
PIEL Y MUCOSAS: hidratadas, ventilando O2 ambiental
espontáneamente
TORAX: con ruidos pulmonares normales
ABDOMEN: b/d no doloroso a la palpación ocupado por gestación de
20ss, con L.C.F.=146x’.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: no varices, no
edemas
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
Sulfato Ferroso (300mg tab) V.O. cada 24 hrs x 30 días, gestante
refiere no tolerar el MMN por lo que se indica que sea de consumo
solo ¼ parte de la tab (4 veces al día) para lograr la tolerancia.
Se recomienda dieta blanda.
Orientación y Consejería en PP.FF.
ATENDIDO POR: Licenciada en Enfermería
7. FECHA: 21-12-2016
HORA: 11.10 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: QUINTA ATENCION PRENATAL
Gestante acude al EE.SS. con 24ss x FUR se realiza sus
controles prenatales, no refiere señales de riesgo.
F.R.=23x’, PESO=48.7kgr, TALLA=1.52cm
TORAX: no ruidos, ni soplos
ABDOMEN: b/d no doloroso a la palpación ocupado por
gestación de 24ss, A.U.= 22, L.C.F.= 140x’, M.F.=++,
PRESENTACION:INDETERMINADO
edemas
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
Sulfato Ferroso (300mg tab) V.O. cada 24 hrs x 30 días
ATENDIDO POR: Técnico en Enfermería
8. FECHA: 20-01-2017
HORA: 12.00 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: MEDICINA
Gestante de 28ss de gestación, acude al establecimiento de salud por
referir vómitos, dolor en el hipocondrio derecho generado por la
patología padecida, no tolera alimentos. Paciente se observa palidez
ligera y fatiga. No se evidencia signos de alarma respecto a gestación.
espontáneamente
CUELLO: simétrico y cilíndrico, ganglios no inflamados
ABDOMEN: b/d no doloroso a la palpación ocupado por
gestación, L.C.F.=140x’, M.F.=++
GENITALES: no se presencia flujo anormal, no perdida de
líquido amniótico, no sangrado por vía vaginal
edemas.
DIAGNOSTICO:
 Gestante de 28ss x FUR
 Pancreatitis
TRATAMIENTO:
Metamizol 1gr + ranitidina 50 mgr (ev) c/8hrs por 3 días
9. FECHA: 26-01-2017
HORA: 14.30 hrs
EDAD: 31 años
MOTIVO DE CONSULTA: SEXTA ATENCION PRENATAL
Gestante de 29ss x FUR acude al establecimiento de salud para su
control prenatal, no refiere señales de riesgo.
PIEL Y MUCOSAS: hidratadas.
29ss, A.U.= 27cm, L.C.F.= 149x’, M.F.=++, PRESENTACION: cefálico
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
10. FECHA: 16-02-2017
HORA: 10.00 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: SEPTIMA ATENCION PRENATAL
Gestante de 32ss ½ de gestación x FUR, se realiza visita domiciliaria. No
presenta signos de alarma.
espontáneamente
32ss, L.C.F.=140x’, M.F.=++
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: no varices, con presencia
de edema leve (+) y miembros superiores normales.
DIAGNOSTICO:
 Gestante de 32ss x ECO
 Peso inadecuado para edad gestacional
 Pancreatitis Aguda
 d/c preclamsia
TRATAMIENTO:
Orientación sobre signos de alarma
REFERENCIA: se realiza referencia a C.S. Fredy Vallejo Ore para
evaluación por un médico u obstetra para el d/c preclamsia.
11. FECHA: 19-02-2017
HORA: 10.00 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: VISITA DOMICILIARIA
Se realiza visita domiciliaria para evaluar si hubo respuesta a la
referencia emitida el día 16-02-2017, por lo cual gestante refiere que no
fue por problemas familiares y por no tener con quien dejar a sus hijas,
refiere que se acercara a C.S. cuando su esposo regrese a su casa, no
refiere sentir dolor, no refiere signos de alarma, no edemas.
EXAMEN FISICO: Tº=36.6c, P.A.=90/70 mmHg, F.C.=68x’, F.R.=22x’
espontáneamente
32ss, L.C.F.=146x’, M.F.=++, A.U.= 29cm
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
Se recomienda evitar comidas grasas y demasiados condimentos. Tener
una dieta blanda.
Orientación sobre signos de alarma
OBSERVACION: Se recomienda a gestante acercarse a C.S “Fredy
Vallejo Ore” para evaluación la cual refiere que mientras no tenga
molestias respecto a su Dx. No se acercará pero que tratará de
comunicarse ante cualquier eventualidad.
12. FECHA: 26-02-2017
HORA: 12.20 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: OCTAVA ATENCION PRENATAL
Gestante de 34ss x FUR acude al EE.SS. para su control prenatal,
no refiere señales de riesgo, no refiere dolor particular a pancreatitis.
F.R.=22x’, PESO=50kgr, TALLA=1.52cm
ABDOMEN: b/d no doloroso a la palpación ocupado por gestación
de 34ss, A.U.= 29, L.C.F.= 140x’, M.F.=++, PRESENTACION:
cefálico
edemas
DIAGNOSTICO:
 Gestante de 34ss x FUR.
TRATAMIENTO:
13. FECHA: 05-03-2017
HORA: 14.00 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: NOVENA ATENCION PRENATAL
Gestante de 35ss de gestación x FUR acude al establecimiento de
salud por control prenatal, no refiere ningún signo de alarma.
A la evaluación LOTEP, AREG, AREN, AREH; en aparente regular
estado general. Sin evidencia de edema, no presenta signos de
alarma.
espontáneamente
de 20ss, con L.C.F.=143x’, A.U.= 29cm
DIAGNOSTICO:
 Pancreatitis
TRATAMIENTO:
Se recomienda dieta rica en proteínas y seguir con el consumo de
MMN.
14. FECHA: 12-03-2017
HORA: 18.00 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: DECIMA ATENCION PRENATAL
Gestante de 36ss de gestación x FUR, acude al establecimiento de salud
por control prenatal y por referir leve dolor en el vientre, no refiere ningún
signo de alarma.
A la evaluación LOTEP, AREG, AREN, AREH. No presenta signos de
alarma.
36ss, con L.C.F.=141x’.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: no varices, miembros
inferiores levemente inflamados.
DIAGNOSTICO:
 Peso adecuado para EG
 d/c preclamsia
TRATAMIENTO:
Plan de parto
Ecografía
REFERENCIA:
Se refiere a gestante a C.S. “Freddy Vallejo Ore” para evaluación
por medico u obstetriz.
15. FECHA: 21-03-2017
HORA: 19.50 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: TRABAJO DE PARTO
Gestante de 37ss de gestación x FUR se acerca al establecimiento
de salud por presentar dolor tipo contracción cada 10 min, refiere
perdida de tapón mucoso.
A la evaluación LOTEP, AREG, AREN, AREH. Sin evidencia de
edema, no presenta signos de alarma.
espontáneamente
de 37ss, con L.C.F.=148x’, ubicado en presentación cefálico.
GENITALES: perdida de tapón mucoso, T.V.= 2cm
DIAGNOSTICO:
 Gestante en trabajo de parto
TRATAMIENTO:
Canalización de vía periférica por pasar a XXX gts x’
Control de Funciones Vitales
Control materno fetal
Observación de signos de alarma
REFERENCIA: Se refiere a gestante a C.S “Fredy Vallejo Ore” para
trabajo de parto.
16. FECHA: 28-03-2017
HORA: 14.00 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL DE PUERPERIO 7 DIAS
Paciente acude a C.S. para control de puerperio de 07 días, puérpera
de parto eutócico. Paciente con antecedente de pancreatitis crónica
hace 3 años tratada en Hospital Loayza (Lima). Actualmente refiere
dolor leve en zona de flanco izquierdo y mesogastrio, nauseas leves,
no vómitos. Niega SAT, niega secreción vaginal con mal olor. Orina con
características normales.
A la evaluación AREG, AREN, AREH.
PIEL Y MUCOSAS: piel con ictericia leve +/+++
MAMAS: pezones formados, mamas turgentes sin signos de flogosis, no
masas, secreción láctea en regular cantidad.
TORAX Y PULMONES: murmullo vesicular para ambos hemitórax, no
ruidos agregados
ABDOMEN: ruidos hidroáereos presentes, abdomen blando depresible,
dolor leve a la palpación profunda en mesogastrio. Útero Intrapélvico.
GENITOURINARIO: puntos renouretrales ausentes, puño percusión lumbar,
loquios serosos sin mal olor.
DIAGNOSTICO:
 Puérpera de 7 días – normal
 Pancreatitis crónica
TRATAMIENTO:
Sulfato Ferroso + Acido Fólico 01 tb V.O. cada 24 horas
Retinol 2000 UI V.O. STAT
Tramadol 50 mgr SC PRN a dolor intenso y si dolor no cede NPO y
referencia inmediata.
ATENDIDO POR: Médico Cirujano
17. FECHA: 10-04-2017
HORA: 08.00 hrs
EDAD: 32 años
MOTIVO DE CONSULTA: MEDICINA
Paciente puérpera se acerca al establecimiento de salud por
referir dolor leve en epigastrio con reflejo a hipocondrio
derecho, presentando también nauseas.
EXAMEN FISICO: Tº=37c, P.A.=100/60 mmHg, F.C.=64x’,
A la evaluación LOTEP, AREG, AREN, AREH. No presenta
signos de alarma.
CABEZA: normocéfalo, ventilando O2 ambiental
espontáneamente
ABDOMEN: b/d poco doloroso a la palpación
edemas.
DIAGNOSTICO:
Pancreatitis
Tamizaje ocular
TRATAMIENTO:
Dexametasona 4mgr+ metamizol 1gr+ rantidina 50 mgr x ev c/ 8 hrs
Se recomienda a paciente dieta blanda y ante cualquier eventualidad
acercarse a P.S. Michivilca.
REFERENCIA:
Se refiere a paciente a C.S. “Freddy Vallejo Ore” para evaluación medico por
Dx.
18. FECHA: 11-04-2017
HORA: 16.40 hrs
EDAD: 32 años
Se realiza visita domiciliaria a puérpera por tratamiento recetado y también
se fue a verificar si se dio efectiva la referencia en la cual refirió que por
motivos económicos y no teniendo con quien dejar a sus hijas no podía ir,
pero que ya se sentía mejor después del tratamiento administrado. Solo se
continua con tratamiento indicado.
A la evaluación no refiere ni presenta síntomas y signos de riesgo, ni otros.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: no varices, no edemas.
DIAGNOSTICO:
Pancreatitis
TRATAMIENTO:
Dexametasona 4mgr+ metamizol 1gr+ rantidina 50 mgr x ev
Se recomienda a paciente dieta blanda y ante cualquier eventualidad
acercarse a P.S. Michivilca.
19. FECHA: 13-04-2017
HORA: 16.50 hrs
EDAD: 32 años
Se realiza visita domiciliaria a puérpera por continuación de tratamiento
recetado, no refiere señales de alerta diferente, refiere alimentación
normal de acuerdo a la indicación medica, no grasa ni carnes rojas.
EXAMEN FISICO: Tº=36c, P.A.=90/60 mmHg, F.C.=78x’, F.R.=22x’
A la evaluación no refiere ni presenta síntomas y signos de riesgo, ni
otros.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: no varices, no edemas.
DIAGNOSTICO:
 Pancreatitis
TRATAMIENTO:
Dexametasona 4mgr+ metamizol 1gr+ rantidina 50 mgr x ev
1. FECHA: 15-04-2017
HORA: 11.30 hrs
EDAD: 32 años
Paciente puérpera informa por celular refiriendo dolor en abdomen, se
realizó visita domiciliaria donde se aplica inyectable, en el momento no
refiere dolores agudos, señales de alerta ninguno, refirió dolor leve en
ombligo, antecedentes de pancreatitis que fue diagnosticado en la
ciudad de Lima.
Apetito: poco, Sed: poco, Sueño: tranquilo, Estado de Animo: ansiosa,
Orina: Amarillo oscuro, Deposiciones: en el día no hizo
ABDOMEN: b/d poco doloroso a la palpación
GENITALES: no se presencia flujo anormal
DIAGNOSTICO:
 Puérpera de 25 días
 Otros dolores abdominales no especificados
TRATAMIENTO:
Escopolamina 20 mgr + dexametasona 4 mgr + tramadol 50mgr (ev)
OBSERVACION:
Se indica para su referencia 16/04/2017
RESULTADO DE AUDITORÍA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
DEL P.S.
68%
DEFICIENTE 
CONCLUSIONES: ACCIONES A REALIZAR:
• Al terminar la auditoría • Se programa fecha de

encontramos mal replica para el distrito
llenado y manejo de la de Tapuc sobre el
Historia clínica correcto llenado de la
Historia clínica y
asimismo la auditoria de
las mismas en la
próxima reunión técnica
distrital.
• Monitoreo permanente
a los establecimientos
de salud
RELATO DEL CASO
Fecha: 10/04/17
Hora: 08:00 hrs
Lugar: P.S. Michivilca
 Motivo de consulta: Paciente puérpera se acerca al establecimiento de salud refiriendo dolor
leve en epigastrio que se irradiaba hacia hipocondrio derecho por lo cual ella me refiere que es
el “dolor de siempre” producido por su pancreatitis así mismo me pide que se aplique
analgesia, también refiere que un día antes por la noche había comido sopa con condimentos
por la cual en la mañana amaneció con dolor, se administra dexametasona 4gr, metamizol1gr,
ranitidina 50mgr (ev) y se le sugiere que por ese día hasta que el dolor calme evite ingerir
alimentos y que cualquier molestia ante cualquier dolor agudo me realice el llamado o se
acerque al establecimiento de salud, se observa a paciente por una hora y el dolor cesa pero de
todas maneras se realiza una referencia para que la señora pueda acercarse al C.S. Freddy
Vallejo Ore para su evaluación con un medico, en la cual se la nota un poco incomoda ya que
ella refiere que no era necesario porque siempre tenia esos dolores y que si se acercaba a C.S.
le administrarían los mismos medicamentos que en el P.S. Michivilca, por lo cual ya por
reiteradas veces no quiso aceptar que se la refiera concientizándola que debería de cumplir su
tratamiento en hospitales de mayor complejidad debido a su enfermedad, la paciente señalaba
que ya anteriormente cuando radicaba en Lima le dieron un tratamiento y que solo con eso
estaría siempre por lo cual se negaba a acercarse a hospitales de mayor complejidad, pero de
todas maneras se brinda referencia para cualquier eventualidad, sintiéndose mejor se retira del
P.S informándole que siga con su tratamiento acercándose al establecimiento de salud.
 Al cambio de turno 14:00pm se informa a Tec. Enf. Humberto Inocente Chacón sobre
el caso de paciente y se pide que realice las visitas domiciliarias correspondientes
para su tratamiento y evolución, retirándome del P.S. por días libres.
 El día 11-04-17 a horas 16:40 hrs, Tec. Enf. Humberto Inocente Chacón realiza la
visita domiciliaria para tratamiento indicado en la cual encuentra a la señora en su
domicilio refiriéndole que ya no siente malestar sobre su pancreatitis después del
tratamiento administrado un día antes pero que de todas maneras se le administre
el tratamiento en la cual el técnico toma acto de eso, la señora no refiere ningún
malestar general. Dejando así a la paciente estable por la cual también aconseja a
que evite comidas en grasas y carnes. En la cual la señora refiere que no fue a C.S.
por motivos económicos y no teniendo con quien dejar a sus hijos, reiterándole el
técnico que cualquier eventualidad se comunique o se acerque al P.S para su
referencia.
 El día 13-04-17 a horas 16:50 hrs, el técnico nuevamente se acerca al domicilio para
continuación de medicación y para evaluación, la señora no refiere dolor ni señales
de alerta y refiere alimentación normal por lo cual técnico se retira dejando a la
paciente aparentemente en regular estado.
 El día 15-04-17 a horas 11:30 hrs, paciente se comunica en llamada telefónica con
técnico refiriéndole que se le aplique el inyectable porque esta empezando a sentir
los dolores leves, en la cual el técnico se acerca a domicilio, la puérpera refiere que
empezó a sentir un dolor leve y que le administre el tratamiento, el técnico lleva a
cabo la administración, no refiere signos de alarma, no refiere dolores agudos
terminando la administración técnico vuelve a recomendarle que se acerque a C.S.
para su evaluación con un medico y que vuelva a comunicar si se siente mal
 El día 16-04-17 a horas 10:00 hrs, se realiza llamada telefónica a puérpera
para saber sobre su evolución la cual refiere que en ese momento se
encontraba en el C.S. Fredy Vallejo Ore porque durante la mañana había
sentido dolor y que fue directo a C.S. después de lo que se le había
recomendado reiteradas veces, pidiendo que nos comunique sobre alguna
eventualidad.
 Después de la ultima comunicación telefónica no se tuvo otro contacto con
puérpera, enterándonos de su deceso el día miércoles por la mañana.
08/05/2016
Pacte acude por dolor abdominal tipo aprieto
Ex. Fis:
Dolor a la palpación superficial en epigastrio
Dx:
Feb/2014 • doloroso abdominal
28 años • Pancreatitis
Pacte acude por dolor en faja en epigastrio, • Gastritis
irradiado a espalda Tto:
ClNA
Nauseas y vómitos.
Tramadol
Anteced: refiere el mismo episodio cada 15 Metamizol
días hace 2 años. Hioscina
Hospitalizada en lima con Dx: pancreatitis Ranitidina
Colecistectomizada hace 02 años HDAC lima
Ex. Fis:
Dolor a la palpación superficial en epigastrio 03/07/2016
RHA(+) Pacte acude por dolor abdominal tipo colico
Dx: en mesogastrio, asociado a nauseas y
• Pancreatitis crónica vomitos.
• D/C Anemia
Ex. Fis:
Tto:
Dextrosa 5% 2 frascos + electrolitos
Dolor a la palpación en mesogastrio, blando
Hioscina, dimenhidronato ranitidina depresible, RHA(+)
Nota: se indica hospitalización de paciente Dx:
pero solicita alta voluntaria. • Pancreatitis Cronica Reagudizada
• Colecistectomizada.
Tto:
ClNA
Tramadol
Hioscina
Ranitidina
27/8/2016 27/’8/2016
Paciente evaluada por obstetricia para Paciente evaluada por obstetricia para
primera batería de gestante. primera batería de gestante.
Sin signos de peligro de importancia Sin signos de peligro de importancia
obstétrica obstétrica
Dx: multigesta 7 1/7 FUM, D/C ITU, D/C Dx: multigesta 7 1/7 FUM, D/C ITU, D/C
Anemia Anemia
Interconsulta Medicina, Interconsulta Medicina,
Evaluación Medica: Evaluación Medica:
• Gestante de 7 1/7 FUM • Gestante de 7 1/7 FUM
• Anemia Leve • Anemia Leve
TTO: Sulfato Ferroso 1 tab c/ 24 horas por TTO: Sulfato Ferroso 1 tab c/ 24 horas por
60 días 60 días
06/09/2016 12/09/2016
Pacte acude a Emergencia refiere: dolor tipo
Pacte gestante de 8 semanas UM,
cólico en epigastrio de 10/10 de intensidad,
refiere: dolor tipo no especificado, en nauseas.
epigastrio, irradiado a espalda, nauseas, EF: B/D dolor a palpación en epigastrio,
vómitos. hipocondrio derecho, RHA(+)
EF: B/D dolor a palpación en epigastrio, DX:
RHA(+) • GESTANTE DE 8 SS UM
DX: • d/c Pancreatitis aguda
• Calculo de via biliar de novo
• GESTANTE DE 8 SS UM
• d/c NM pancreas
• Hiperemesis gravídica TTO: Clna 1 frasco, Dextrosa 5% con electrolitos
TTO: Clna, ranitidina, Hioscina, ranitidina, Hioscina, dimenhidrinato. Monitoreo
dimenhidrinato. materno fetal, hospitalización en medicina
21/01/2017
10/12/2016 Pcte acude a emergencia por dolor abdominal
Pcte refiere TE 1 semana dolor abdominal recuerrente a nivel de epigastrio, nauseas y
asociado a nauseas y vómitos vómitos
EF: EF:
Abd: B/D ocupado por utero gravido Abd: B/D ocupado por utero gravido AU: 24cm,
Dx: LCF: 153x´MF: presentes. Dolor a palpación en
• abdomen agudo medico epigastrio, hipocondrio derecho
• Pancreatitis recurrente Dx:
• Gestante de 23 SS UM • Pancreatitis por HCL
• Colecistitis crónica reagudizada
Tto: ClNa, metamizol, dimenhidrinaato, • geatante de 26 ss 4/7 FUM
ranitidina, hioscina, diclofenaco Tto: ClNa,
Referencia a pasco por cirugía y medicina interna.
31/01/2017 Paciente con negativa inicial a ser referida, se
Pcte acude por dolor abdominal, Hipocondrio reporta a personal policial.
derecho irradiado a espalda asociado a nauseas y
vómitos, hospitalizada 8 días atrás en HDAC - 21/01/2017
Pasco Pcte acude por dolor abdominal, Hipocondrio derecho
EF: irradiado a espalda asociado a nauseas y vómitos,
Abd: B/D ocupado por utero gravido, LCF: 133x´, hospitalizada 8 días atrás en HDAC - Pasco
LCD EF:
Dx: Abd: B/D ocupado por utero gravido, LCF: 133x´, LCD
• SD: doloroso abdominal Dx:
• D/C pancreatitis Cronica • SD: doloroso abdominal
• Colecistitis Cronica • D/C pancreatitis Cronica
• geatante de 30 semanas BF • Colecistitis Cronica
Tto: ClNa, metamizol, dimenhidrinaato, • geatante de 30 semanas BF
ranitidina, hioscina, Dextrosa 5% con electrolitos, Tto: ClNa, metamizol, dimenhidrinaato, ranitidina,
se hospitaliza. hioscina, Dextrosa 5% con electrolitos, se hospitaliza.
21/03/2017
Multigesta de 36 ss 4 días FUR referida PS Michivilca, dolor tipo contracción de
5 horas y perdida de liquido amniótico de 6 horas.
EF:
Abd: ocupado por utero gravido, AU: 31cm, feto activo, LCF: 140 -148 DU
2/10, LCD, D: 2cm, I: 70%, AP: -2, membranas rotas.
Dx:
• Multigesta de 36ss FUR 16/04/2017 (14:00)
• Trabajo de parto fase latente.
Tto: se hospitaliza en medicina, vía periférica. Persistencia de dolor en epigastrio tipo
colico 6/10 , nauseas y vomitos.
EF:
16/ 04/07
Abd: RHA(+). b/D, dolor a la
Siendo las 10:30 am llega paciente a la emergencia sin familiares, acompañada de
palpación en epigastrio, Murphy (+),
sus dos menores hijos, refiere tiempo de enfermedad de 5 años con un episodio
Blumberg (-), MC Burney ().
actual de 5 días, donde presenta molestias post ingesta de caldo de cordero, lo
que le general dolor tipo cólico de 6/10 de intensidad a nivel de epigastrio I/D:
asociado a vomito en 1 episodio.
 Síndrome doloroso abdominal.
Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, dolor as la palpación  Pancreatitis crónica reagudizada
a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy (+), rebote (-). Mc burney (-),  ITU
no lesiones recientes.  NM Páncreas.
I/D: TRATAMIENTO:
 Síndrome doloroso abdominal. 1. ClNa.
 Pancreatitis crónica reagudizada por historia clínica. 2. Metamizol 2gr EV Stat
3. Dimenhidrinato 50 mg EV stat.
TRATAMIENTO:
4. Tramadol
1. ClNa 9 0/00 1000 cc pasar 300 cc a chorro luego a 30 gotas por minuto. 5. Se hospitaliza en medicina.
2. Metamizol 2gr EV Stat
4. Escopolamina 20 mg EV stat.
5. Raniatidina 50 mg EV Stat.
Paciente para reevaluación en 4 horas. A las 13:30 se reporta paciente al médico
del turno entrante.
 09/05/2012- 11/05/2012 • 03/07/2016- 06/07/2016
 Paciente hospitalizada con el diagnostico de : • Paciente hospitalizada por dolor abdominak 8/10 , nauseas
, vomitos, dolor irradiado a espalda.
 Gestante de 38 semanas
• Dx.
 TPFA • D/c Pancreatitis Aguda
 Es dada de alta como puérpera mediata de 48 horas, • D/C calculo de vía biliar de Novo VS NM de páncreas.
asintomática en condiciones de alta medica. • Recibe tratamiento hídrico de mantenimiento, analgésicos,
es hospitalizada
• Alta 06/07/2016 con referencia a hospital DAC.
• 04/06/2016- 05/06/2016 • con los diagnóstico de:
• Paciente hospitalizada con los antecedentes de • Pancreatitis aguda recurrente
pancreatitis hace 4 años por dolor abdominal en
epigastrio, irradiado a espalda, vómitos.
• Dx.
• 12/09/2016- 13/09/2016
• Sd. Doloroso abdominal
• Paciente en observación hospitalizada para manejo de dolor
• D/c Pancreatitis Aguda
por presentar dolor abdominal tipo colico asociado a
• Post Colecesitetomia nauseas y vomitos
• Recibe tratamiento hídrico de mantenimiento, • Dx.
analgésicos, es hospitalizada
• Multigesta dede 8 ss FUR
• Alta 06/06/2016 con referencia por gastroenterología. • Hiper emesis gravídica
• con los diagnóstico de: • Colecistitis crónica calculosa reagudizada
• Pancreatitis aguda
• Recibe tratamiento hídrico de mantenimiento, analgésicos,
• Calculo de via bilia de novo inhibidor de bomba de protones.
• Cáncer de páncreas
• Paciente es dada de alta al presentar mejoría clínica,
ausencia de dolor abdominal con Dx: gestante de 8 ss,
colecistitis crónica calculosa reagudizada en remisión.
• 12/09/2016- 13/09/2016
• Paciente hospitalizada por dolor abdominal en epigastrio irradiado
en faja a espalda nauseas vomito, disminución de apetito.
• Gestante de 8 ss FUR
• Dx.
• Síndrome doloroso abdominal
• D/c Pancreatitis Aguda
• D/C calculo de vía biliar de Novo VS NM de páncreas.
• Gestante de 8 ss por FUR
• Recibe tratamiento hídrico de mantenimiento, analgésicos.
• 31/01/2017- 01/02/2017
• 10/12/2016- 14/10/2016 • Paciente gestante con hospitalizaciones a
• Paciente hospitalizada por nauseas y vómitos biliosos, repetición, hospitalizada por dolor en epigastrio,
dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiado a fosa hipocondrio derecho de 7 de intensidad, no
lumbar del mismo lado de gran intensidad. nauseas.
• Dx. • Dx.
• D/c Pancreatitis crónica
• Pancreatitis crónica por HCL
• D/C ITU
• Gestación de 22 ss SFV
• Colecistitis crónica reagudizada
• Recibe tratamiento hídrico de mantenimiento, • Gestación de 22 ss SFV
analgésicos, Antibiótico • Recibe tratamiento hídrico de
• Paciente asintomática con mejoría clínica es dada de ala mantenimiento, analgésicos.
con Dx de pancreatitis crónica . I/C psicología, y
odontología.
• Paciente referida a HDAC Pasco para manejo por
ginecología y medicina.
• 21/03/2017- 23/03/2017
• Paciente puérpera inmediata refiere dolor en
hemi abdomen inferior no signos de alarma.
• Dx.
• Puérpera Inmediata
• D/C Anemia
Paciente es dada de alta con el diagnostico de
puérpera mediata y anemia moderada.
16/04/2017
 Siendo las 10:30 am llega paciente a la emergencia sin familiares, acompañada de sus dos menores
hijos, refiere tiempo de enfermedad de 5 años con un episodio actual de 5 días, donde presenta
molestias post ingesta de caldo de cordero, lo que le general dolor tipo cólico de 6/10 de intensidad a
nivel de epigastrio asociado a vomito en 1 episodio.
 Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, dolor as la palpación a nivel de

epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy (+), rebote (-). Mc burney (-), no lesiones recientes.
 I/D:
 Síndrome doloroso abdominal.

 Pancreatitis crónica reagudizada por historia clínica.
 TRATAMIENTO:
1. ClNa 9 0/00 1000 cc pasar 300 cc a chorro luego a 30 gotas por minuto.
2. Metamizol 2gr EV Stat
4. Escopolamina 20 mg EV stat.
5. Raniatidina 50 mg EV Stat.
 Paciente para reevaluación en 4 horas. A las 13:30 se reporta paciente al médico del turno entrante.
16/04/17 hora: 14:20
Se hospitaliza a paciente en el servicio de medicina. Refiere
disminución de dolor abdominal con un intensidad 3/10 en epigastrio,
no nauseas, no vomitos, no signos de alarma. No sintomatología
urinaria. Durante su hospitalización no se encuentra familiares
AREG, AREH, AMEN
FRECUENCIA CARDIACA: 66 lpm FRECUENCIA RESPIRATORIA:
22 rpm
PRESIÓN ARTERIAL: 90/50 mmHg TEMPERATURA: 36,8° C
PESO: 56 Kg TALLA: 1.52 m
Paciente con patrón respiratorio espontaneo, hemodinamicamente
estable con las siguientes impresiones diagnósticas:
1. Síndrome doloroso abdominal
2. Pancreatitis crónica reagudizada
3. Descartar Neoplasia de vías Biliares
16/04/17 hora: 14:20
TRATAMIENTO
N.P.O.
NaCl 0.9 % 100 cc > I Frasco pasar 30 gotas por minuto
Dextrosa 5% AD 1000 cc + NaCl 20% 01 amp + KCl 20 % 01
amp > II frasco pasar 30 gotas por minuto
Tramadol 100 mg +Dimenhidrinato 50 mg EV (LyD) cada 12
horas
Metamizol 2g EV PRN a dolor intenso
Ranitidina 50 mg EV cada 08 horas
Control funciones vitales
16/04/17 hora: 19:30
Paciente refiere al momento disminución de dolor abdominal

no nauseas, no vómitos luego de administración de analgésico
y antiemético, no signos de alarma. Paciente no presenta
sintomatología urinaria, no disuria, no polaquiuria
Durante la evaluación del turno nocturno no se encuentra
familiares de la paciente.
EXAMEN FÍSICO
AREG, AREH, AMEN
FRECUENCIA CARDIACA: 64 lpm FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 21 rpm
PRESIÓN ARTERIAL: 90/50 mmHg TEMPERATURA:
36,5° C
16/04/17 hora: 19:30
EXAMEN FÍSICO
Piel: Tibia, húmeda, elástica, llenado capilar < 2 seg, no se evidencia lesión
alguna en el cuerpo, no ictericia.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
no se ausculta ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no se ausculta soplos.
Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, doloroso a la
palpación profunda en epigastrio, Mc Burney (negativo), Blumberg (Negativo),
Murphy (negativo), no se evidencia lesión alguna.
Genitourinario: Puntos Renoureterales (negativo), Puño Percusión Renal (negativo)
Neurológico: Glasgow 15/15 orientada en tiempo, espacio y persona, pupilas
isocóricas fotorrectivas, no signos meníngeos.
Examen completo de orina
Color: Amarillo rojizo Aspecto: Turbio pH: 6 Densidad: 1015
Cetonas: Negativo Nitritos: Negativo Urobilinogeno: Positivo
Thevenon: Positivo Cel. Epiteliales: regulares Leucocitos: 10-12 XC
Hematies 15-20 XC Germenes: Positivo
16/04/17 hora: 19:30
Paciente con patrón respiratorio espontaneo, hemodinamicamente estable
con las siguientes impresiones diagnósticas:
1. Síndrome doloroso abdominal
2. Pancreatitis crónica reagudizada
3. Descartar Neoplasia de vías Biliares
TRATAMIENTO:
Continuar indicaciones médicas
N.P.O.
NaCl 0.9 % 100 cc > I Frasco pasar 30 gotas por minuto
Dextrosa 5% AD 1000 cc + NaCl 20% 01 amp + KCl 20 % 01 amp > II frasco
pasar 30 gotas por minuto
Tramadol 100 mg +Dimenhidrinato 50 mg EV (LyD) cada 12 horas
Metamizol 2g EV PRN a dolor intenso
Ranitidina 50 mg EV cada 08 horas
Control funciones vitales
17/04/17 hora: 08:39
Paciente tranquila, refiere pasar la noche sin algún inconveniente, además refiere leve
dolor e nivel de epigastrio, presenta mejoría respecto al ingreso, no nauseas, no vómitos,
no signos de alarma. Al momento de la visita médica no se encuentra a familiares.
EXAMEN FÍSICO
AREG, AREH, AMEN
FRECUENCIA CARDIACA: 64 lpm FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21 rpm
PRESIÓN ARTERIAL: 90/50 mmHg TEMPERATURA: 36,5° C
Piel: Tibia, húmeda, elástica, llenado capilar < 2 seg, no se evidencia lesión alguna en el
cuerpo, no ictericia.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se
ausculta ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no se ausculta soplos.
Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda en epigastrio, Mc Burney (negativo), Blumberg (Negativo), Murphy (negativo), no
se evidencia lesión alguna.
Genitourinario: Puntos Renoureterales (negativo), Puño Percusión Renal (negativo)
Neurológico: Glasgow 15/15 orientada en tiempo, espacio y persona, pupilas isocóricas
fotorrectivas, no signos meníngeos.
Atención Médica 17 de abril del 2017
turno tarde
1.- Cuando llego al C.S. Freddy Vallejo Ore a las 13:30 h, el medico del turno
mañana me reporta que paciente de iniciales A.D.O.R. se encuentra con
funciones vitales estables y afebril.
2.- A las 14:00 h. la paciente se encuentra con sus familiares a su alrededor

porque se encontraban en el horario de visita que es de 14:00 h a 16:00 h en
el C.S. Fredy Vallejo Ore.
3.- A las 16:00 h, enfermera de turno reporta que paciente no realiza

deposiciones por lo cual se le indica Evacuol y se sigue atendiendo las
consultas externas con normalidad
turno tarde
4.- Se evalúa a la paciente a las 18:00 h porque familiares se retiran luego de realizar
la lactancia materna a su bebe de 26 días de nacido. Se encuentro funciones vitales
inestables (FC: 110 x min, FR: 26 x min, T°:37 °C, PA: 80 /50 mmHg, SO2: 84%), por
lo cual se decide solicitar Hemograma completo, Glucosa, Urea , Creatinina y
Examen Completo de Orina.
5.- Se realiza la evolución encontrándose al paciente quejumbroso con dolor abdominal
tipo cólico en hipogastrio.
Examen Físico:
Cabeza: Mucosa oral seca.
Tórax: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: RCR, no soplos.
Abdomen: B/D, doloroso a la palpación en hipogastrio. RHA disminuidos.
SNC: Glasgow 14 /15, AO: 4, RV: 4, RM: 6, orientado en tiempo espacio y persona.
DIAGNOSTICO:
1.- PANCREATITIS CRÓNICA REAGUDIZADA.

2.- ITU.
3.- DESHIDRATACION MODERADA.
4.- SEPSIS
5.- D/C NM PANCREAS
turno tarde
Se indica tratamiento en ese instante, pero vía periférica se encuentra obstruida y se indica
a enfermería para recanalización, el tratamiento indicado fue el siguiente:
1.- NPO
2.- CL NA 9 % 1000 cc………..Primer frasco a chorro y luego 60 gotas x min.
3.- Haemacel 500 cc
4.- Ceftriaxona 2 gr EV c /12 h
5.- Ranitidina 50 mg EV c /12 h
6.- Tramal 100 mg
Dimenhidrinato 50 mg EV luego de fluidoterapia
ClNa 9°/.. 100 cc
7.- O2 x CANULA BINASAL 3 lts x min condicional a SAT O2 ≤ 90 %
8.- S/S Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina y Examen Completo de Orina.
9.- CFV
10.- REEVALUACION CON RESULTADOS.
turno tarde
6.- Se reporta a médico de guardia que se realizara la referencia a

Hospital Daniel A. Carrión - Pasco al llegar resultados de laboratorio
y estabilizar al paciente Mi persona se queda hasta salida del
paciente a Pasco y apoya a médico de guardia nocturna en la
evaluación y manejo de paciente y lleva la referencia porque es un
paciente de emergencia con Prioridad 1.
ATENCION MEDICA: GUARDIA NOCTURNA
Fecha: 17-04-17 Hora: 19:45 pm Edad: 32 años
 SUBJETIVO:
 Paciente en mal estado general de fascie ictérica, con tendencia al sueño,
responde a estimulo verbal
 OBJETIVO:
 Examen Físico:
 T°: 37.2°C PA: 80/50 mmHg. FC: 110 por minuto.FR: 28 por minuto.
 SatO2: 92% (con 5 litros por minuto de O2).
 PIEL: escleras ictéricas, lesiones purpúricas periumbilicales, mucosa oral seca.
 ACV: ruidos cardiacos rítmicos, filiformes y taquicárdico, llenado capilar <3
segundos.
 AR: murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares, taquipneico, no
ruidos agregados.
 ABDOMEN: Ruidos hidroaéreos presente (++) Doloroso a la palpación superficial
y profunda. Mcburney (inderterminado), Murphy (indeterminado), Blumberg
(indeterminado)
 NEUROLÓGICO: Con tendencia al sueño y llanto. Puntuación de Glasgow 14
puntos sobre 15.
 Evaluación de resultados  Neutrofilos: 87 %
de laboratorio.
 Abastonados: 10%
 Suero ictérico
 Segmentados: 77%
 GLUCOSA: 38 mg/dl
 Eosnofilos: -
 UREA: 76 mg/dl
 Basofilos: -
 CREATININA SERICA: 2.2
 Monocitos: 01%
mg/dl
 Linfocitos: 12%
 Hb: 17 g /dl
 Hto: 51 %
 Leucocitos: 11 450/mm3
 ANALISIS:
 DIAGNÓSTICO:
 SHOCK SEPTICO (Presuntivo)
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 DESHIDRATACION MODERADA/SEVERA
 HIPOGLICEMIA
 INFECCION DE VIA URINARIA PROBABLE
 D/C COLANGITIS (Presuntivo)
 D/C PANCREATITIS AGUDA (Presuntivo)
 D/C NM DE VIAS BILIARES (Presuntivo)
 PLAN:
REFERENCIA POR EMERGENCIA AL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN.
 INDICACIONES:
 TRATAMIETO
 (via uno) NaCl 9%1000cc > I – III a chorro.
 (via dos) Haemacel 500cc > II a chorro.
 Cetriaxona 2 gr EV cada 24 horas.
 Ranitidina 50 mg EV cada 8 horas.
 O2 por cánula binasal para mantener saturación mayor de 90%.
 Glucosa 33 % 20cc STAT (3 bolos).
 Sonda Foley.
 Control de funciones vitales.
 Observación de signos de alarma más balance hidroelectrolítico.
 Referencia de emergencia al HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN.
EN EL EN EL
EN LA
DEMORAS ENTORNO Y LA PERSONAL DE
PUERPERA
COMUNIDAD SALUD
1ra
DEMORA EN
RECONOCER X x
SIGNOS DE
PELIGRO
2da
DEMORA EN
DECISIÓN DE
x x
PEDIR AYUDA
3ra
DEMORA EN EL
TRASLADO DEL
X
PACIENTE
4ta
DEMORA EN
DAR EL
TRATAMIENTO
EN EL PERSONAL DE
SALUD: AL VER QUE
LA PACIENTE FUE
EN LA PUÉRPERA: NO
TRATADA CON
LE DA LA DEBIDA
ANALGESIA 4 VECES
IMPORTANCIA A SU
PRIMERA ENFERMEDAD DE
FONDO SOLICITANDO
EN LA MISMA SEMANA
POR DOLOR QUE A
DEMORA O ACUDIENDO AL
PERSONAL DE SALUD
PESAR DEL
TRATAMIENTO
ANALGÉSICO NO
SOLO SOLICITANDO
CEDIA, SE DEBIÓ
ANALGESIA
REALIZAR LA
REFERENCIA MÁS
PRONTO
EN EL ENTORNO:
SEGUND PACIENTE SIEMPRE
ACUDIA SOLA A SUS
EN EL PERSONAL
DE SALUD: FALTA
A REFERENCIAS Y NO
CONTABA CON
DE COMUNICACIÓN
ENTRE AMBOS
APOYO DE
ESTABLECIMIENTOS
DEMORA FAMILIARES PARA
SOBRELLEVAR SU
DE REFERENCIA
ENFERMEDAD
LA PACIENTE NO ACUDE A
SU REFERENCIA DEL DÍA
TERCERA 10/04/17 Y DECIDE
ACUDIR POR SU CUENTA
DEMORA EL DÍA 16/04/17 AL C.S.
FREDY VALLEJO ORÉ.
NO APLICA YA QUE LA PACIENTE
NO ACUDIO, MANEJO FUE
CUARTA REALIZADO POR
ESTABLECIMIENTOS DE MAYOR
COMPLEJIDAD Y EN ATENCIONES
DEMORA PREVIAS SE LE INDICÓ QUE NO
CONSUMIERA ALIMENTOS HASTA
QUE DOLOR CESE.
MATRIZ DE MEJORA
M A TIEMPO (MESES, SEMANAS, DIAS)
ACTIVIDADES E PRODUCTOS mayo junio Julio RESPONSABLE

T
2s 3s 4s 1s 2s 3s 4s 1s 2s 3s 4s
Capacitación de la norma
técnica Nº105 para la
100 % de Personal
Atención de la Salud
capacitado (técnico y MÈDICO
Materna y emergencias 2 x x
licenciado en enfermería) OBSTETRA
obstétricas
Mejorar el sistema de
Disponibilidad de datos de
referencia y MÈDICO
atenciones de salud brindada
contrarreferencia 2 x x x x x x x x x x x OBSTETRA
a las pacientes. (a
demanda)
MÈDICO
Auditar mensualmente Historias clínicas de calidad
10 10 10 10 OBSTETRA
las historias clínicas. con resultado satisfactorio
ENFERMERA
100 % de Personal capacitado

Capacitación en
(técnico y licenciado en MÈDICO
principales emergencias x x x
enfermería)
médicas
Fortalecer las campañas

integrales de las 100% de atención integral en
EQUIPO DE SALUD
cabeceras de distrito con 2 poblaciones de riesgo x x
los establecimientos de
PLAN DE ACCION DE MEJORA
Fuente de
Demora Objetivos Actividades
Verificación
 Enfatizar en observar el
 Conocer un poco mas sobre el
estado de gravedad
proceso de traslado de
 Concientizar a los
referencia y contrareferencia
PRIMERA DEMORA familiares en el apoyo que  Historia clínica
(asegurar adherencia de la
se requiere en el proceso
paciente).
de referencia.
• Dar cumplimiento e insistir a

 Historia clínica
paciente para que cumpla con
SEGUNDA DEMORA  Libro de Actas
lo recomendado.
 Visita domiciliaria continua.
• Hacer seguimiento de
indicaciones en domicilio.
Fuente de
Demora Objetivos Actividades
Verificación
 Alianza estratégica con las

 Realizar una referencia rápida
autoridades para un plan de
TERCERA DEMORA y oportuna.  Documentos varios
contingencia para traslado
de paciente.
CUARTA DEMORA
.

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GOBIERNO DIRESA DISTRITO CHACAYAN

PERÚ REGIONAL PASCO

MICRO RED CHAUPIHUARANGA

HISTORIA CLINICA: 0328

b. Antecedentes Personales Patológicos:

REFERENCIA LLEGA A DESTINO PERO

• Al terminar la auditoría • Se programa fecha de

 Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, dolor as la palpación a nivel de

 Síndrome doloroso abdominal.

Paciente refiere al momento disminución de dolor abdominal

2.- A las 14:00 h. la paciente se encuentra con sus familiares a su alrededor

3.- A las 16:00 h, enfermera de turno reporta que paciente no realiza

1.- PANCREATITIS CRÓNICA REAGUDIZADA.

6.- Se reporta a médico de guardia que se realizara la referencia a

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