CASO CLINICO

SERV. MEDICINA INTERNA

I-ANAMNESIS
A.-FILIACION
• PACIENTE: Y.V.H.R
• SEXO: FEMENINO
• EDAD: 40 AÑOS
• PROCEDENCIA: CHIMBOTE
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA
• ESTADO CIVIL: CASADA
• OCUPACION: AMA DE CASA
• INGRESO A SERVICIO: 20/01/2017
• FECHA DE ENTREVISTA: 03/02/20117
 ENFERMEDAD ACTUAL - RELATO CRONOLOGICO

TE: 7 Meses FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo

• 6 m.a.i: Paciente refiere que presenta dolor abdominal en flanco

derecho tipo cólico EVA /710 sin irradiación, que se exacerba con la
ingesta de alimentos y no cesa con la ingesta de analgésicos (no
recuerda el nombre), acompañado de naúseas y vómitos de
contenido alimentario durante toda 1 semana, todos los días a
predominio vespertino. Al no detener sintomatología decide acudir
al Hospital Almanzor Aguinaga, donde es medicada con ampollas que
no recuerda el nombre, siendo dada de alta al siguiente día.
Manifiesta que el dolor cedió un poco pero al mismo día del alta
volvió a presentar vómitos de contenido alimentario y luego
salivales aprox. 30 cc
 ENFERMEDAD ACTUAL – RELATO CRONOLOGICO

• 5 m.a.i: Paciente manifiesta que continúa con dolor en flanco derecho de la

misma intensidad, naúseas y vómitos ceden, manifiesta automedicarse con
ampollas de diclofenaco, consiguiendo alivio del dolor sólo por unos minutos,
apareciendo nuevamente el dolor EVA 6/10
• 3.m.a.i: Dolor abdominal continúa, aumenta al ingerir alimentos o agua Se
agrega a la sintomatología percepción de masa a nivel del CID, dolorosa a la
palpación, de forma ovoide, desplazable semi dura que incrementa el dolor con
la actividad y con el desplazamiento por si solo de la masay disminuye con la
administración de diclofenaco y amikacina: 1 ampollla /día/7 días, logrando
calmar la sintomatología parcialmente, refiere naúseas , vómitos y persitencia
del dolor durante todo el día que le impide conciliar el sueño
• 2.m.a.i: Paciente continúa con dolor y vómitos 2 veces al día aproxim. Es
conducida al HRDLM, donde queda internada por 2 días, administrándole infusión
contra el dolor, se solicita ecografía donde le diagnostican Gastritis
 ENFERMEDAD ACTUAL – RELATO CRONOLOGICO

• 1.m.a.i: Paciente presenta sensación de alza térmica 1 a 2 veces por

semana, por las noches escalofríos nocturnos e hiporexia
• 2.s.a.i: El dolor disminuye por las mañanas, hasta intensificarse después
del almuerzo EVA 5/10
• 1.d.a.i: Paciente continúa con la sintomatología de dolor abdominal ya
descrita, aumentando su intensidad: EVA 10/10, con presencia de
naúseas, vómitos y sensación de debilidad corporal
• D.i.e.h: Paciente continúa con la misma sintomatología, se agrega alza
térmica no cuantificada, no encuentra mejoría por cual es conducida al
serviciop de emergencia de este hospital
 ENFERMEDAD ACTUAL – RELATO CRONOLOGICO

• 2.d.a.i.h: Paciente refiere leve dolor en mesogastrio y flanco derecho,

recibe infusión analgésica, no fiebre, no naúseas, no vómitos
• 1.d.a.i.h: Paciente refiere leve dolor en mesogastrio y flanco derecho,
recibe infusión analgésica, no fiebre, no naúseas, no vómitos
• d.d.h: Paciente refiere sentirse intranquila, no logra consiliar el sueño,
refiere leve dolor en mesogastrio y flanco derecho
FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: conservado. Refiere que come 5 veces al día y por pequeñas

cantidades debido al dolor que presenta
Sed: conservado. Toma 4 a 5 vasos con agua
Sueño : interrumpido debido al dolor abdominal que presenta
Diuresis : volumen 1500 - 2000, de características conservadas.
Deposiciones : ritmo evacuatorio conservado.
Variación ponderal: 12 kilos en los últimos 6 meses
 B.-ANTECEDENTES

PERSONALES:
a) FISIOLÓGICOS: Nacida de parto eutócico, tiene 4 hermanas.
Vacunas completas.
b) PATOLOGICOS: Niega HTA, DM, ASMA , ALERGIA
Dx de Gastritis desde hace 6 años
C)MEDICACIÓN HABITUAL: Niega
d) MODO DE VIDA ACTUAL:
Hogar y familia: tiene 2 hijas vive con ellas y su esposo en buenas relaciones interpersonales desde
hace 20 años.
Condiciones de vivienda: de 2 pisos, de material noble, cuenta con servicios de agua , luz y desague
Situación económica: su hogar es sostenido por su esposo, el cual trabaja como taxista
Hábitos:
-Alimenticios: verduras, arroz, menestras, frutas, no bebidas gaseosas
-Adicciones: NIEGA
EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL:

• APRECIACIÓN GENERAL: PACIENTE MUJER DE 40 AÑOS, EN AREG,

AREH, AREN, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, EN POSICION
DECUBITO DORSAL, COLABORADORA AL EXAMEN, LUCIDA.
• PIEL Y ANEXOS: ELASTICIDAD Y TURGENCIA CONSERVADA. LLENADO
CAPILAR >2 SEG
• TCSC: DISMINUIDO, NO EDEMAS.
• TEJIDO LINFÁTICO: no adenopatías

FC: 84 X’ FR: 18 X´ PA: 120/60 mmHg,

T°: 36.5° SaTO2: 96% FiO2: 0.21
EXAMEN FISICO

EXAMEN POR REGIONES:

CABEZA:
Cráneo: Normocefálo, simétrico, no exostosis, Nariz: Tabique nasal simétrico, mucosas
nasales permeable
Oídos: Simétricos, audición conservada y sin presencia de secreciones
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas, escleras anictéricas, hemorragia subcojuntival en ojo
izquierdo .
Boca: mucosa orales húmedas.
1. Labios: surco labial simétrico.
2. Lengua: De posición central, hiperpigmentacion en región lateral
3. Amígdalas: no congestivas
4. Faringe: no congestivas
EXAMEN FISICO

CUELLO:
Simétrico, Cilíndrico, tráquea central.

TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: Simétrico, móvil. No Tirajes.

Palpación: amplexación conservada.

Percusión: Sonoridad conservada

Auscultación: MV audible en AHT. No rales ni ruidos agregados

EXAMEN FISICO

CARDIOVASCULAR

 Inspección: Choque de punta no se visualiza, no se observan deformidades ni otros

movimientos pulsátiles.

 Palpación: no se palpa choque de punta.

 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no soplos.

 Pulsos Periféricos: presentes, simétricos, rítmicos, concordante con auscultación

de precordio
EXAMEN FISICO

ABDOMEN
Inspección: plano , simétrico, cicatriz umbilical presente.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes (frec: 10 -12 x ‘)

Percusión: timpanismo conservado en epigastrio, área de matidez hepática conservada

Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación, superficial y profunda en flanco

derecho, se palpa masa móvil en flanco derecho, no masas no visceromegalia.

GENITO - URINARIO: PPL (-); PRU (-)

TACTO RECTAL: diferido

EXAMEN FISICO

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
Tono muscular conservado. Trofismo conservado. Movimientos articulares activos y pasivo
disminuidos, con fuerza conservada.

SISTEMA NERVIOSO:
CONCIENCIA : despiertoo. OTEP.
FUNCION MOTORA: Motilidad conservada
SENSIBILIDAD: conservada
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: presentes.
SIGNOS MENINGEOS: negativos
DATOS BASICOS

1-Sexo femenino
2-40 años
3- TE: 7 meses
4-FI: insidioso
5-Curso:progresivo
6-Dolor abdominal: flanco derecho
7-Pérdida de peso 12 kg últimos 6 meses
8-naúseas
9-vómitos
10- DX Gastritis
11-Tumoración en FD
12- Hiporexia
PROBLEMAS DE SALUD - DIAGNOSTICOS

1-Sindrome Doloroso Abdominal 1-NM de Colon Derecho

2-Sindrome Tumoroso 2-TBC Intestinal
3-Sindrome Constitucional 3-Linfoma Intestinal
4-Sindrome Emético
5-Sindrome Anémico
EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS
EXAMENES AUXILIARES (18 .01.17)
ECOGRAFIA ABDOMINAL
HALLAZGOS:
RETROPERITONEO: sin masas, engrosamiento hipoecogenico irregular segmentado
de borde externo parcialmente definido en colon ascendente de 3,2 mm de largo,
se aprecia engrosamiento de las mismas características en forma de pseudoriñon
del ciego-colon ascendente de 7cm de largo y pared de 8,7 mm, engrosamineto de
ileo terminal de 4.7mm, con edema de la grasa mesentérica. ausencia de liquido
libre
HIGADO, VIAS BILIARES, VENA PORTA, PANCREAS, BAZO, RIÑONES: con morfología y
dimensiones conservadas

CONCLUSIONES: engrosamiento irregular de las paredes del ileo terminal, ciego y

colon ascendente asociado a edema de la grasa mesentérica a considerar TBC
intestinal, NM de colon como primeras posibilidades, ss TEM de abdomen-pelvis y
marcadores tumorales
 EXAMENES AUXILIARES (19 .01.17)

SEDIMENTO URINARIO: Exámen RESULTADO

Microscópico EXAMEN CONCENTRAC. VR.
Mg/dl Mg/dl
LEUCOCITOS 2-3 XC
GLUCOSA 95 70-110
HEMATIES 1-3 XC
UREA 15 17-49
CÉLULAS EPITELIALES 3-5 XC
CREATININA 0.79 0.60-1.40
CILINDROS ---
CRISTALES uratos amorfos
GERMENES algunos
EXAMENES AUXILIARES (20 .01.17)
TEM ABDOMINAL PELVICO
HALLAZGOS:
COLON ASCENDENTE: CON PAREDES ENGROSADAS EN FORMA IRREGULAR, A
CONSIDERAR PROCESO NEOFORMATIVO: LINFOMA??, ENFERMEDAD DE CROHN. MUY
ALEJADO PROCESO ESPECÍFICO. SE SUGIERE COLONOSCOPÍA CON BIOPSIA.

HIGADO, VIAS BILIARES, VESICULA BILIAR, PANCREAS, BAZO, RIÑONES, VEJIGA, UTERO: BK DE
con morfología y dimensiones conservadas ESPUTO
(1ra
OVARIO IZQUIERDO: con formación quística de 28 mm muestra)
:
NO HAY ADENOPATÍAS , NO HAY LIQUIDO LIBRES NEGATIV
O
CONCLUSIONES: COLON ASCENDENTE con paredes engrosadas en el diagnóstico
diferencia considerar LINFOMA, ENFERMEDAD DE CROHN, muy alejado TBC, valorar
con colonoscopía
EXAMENES AUXILIARES (21 .01.17)

INMUNOLOGÍA RESULTADO VR.

ESPECIAL Mg/dl
CEA 1.55 ng/ml <3.8 de 20-
69 años
AFP 0.703 ng/ml 0- 13.6
CA 125 35.01 U/ml Sospecha:
35-90
CA 19.9 10.22 U/ml 0.0- 27.0

BK EN HECES (1ra muestra) : NEGATIVO

EXAMENES AUXILIARES (25 .01.17)

HEMOGRAMA RESULTADOS
GB 6,800
NEU 74%
SEG 74%
BAST 00
EOS 09%
BAS 01%
MON 02%
VIH - SUERO NO
LINF 14% REACTIVO
HTO 32%
PLAQ 702,000
 EXAMENES AUXILIARES (31.01.17)

RESULTADOS EXÁMEN CLÍNIC0 VALOR VN

GB 8,700
TIEMPO DE PROTROMB 14.1 seg 10-14 seg
NEU 61%
SEG 61%
INR 1.29
BAST 00
EOS 04%
BAS 01%
MON 01%
LINF 33%
HTO 33%
PLAQ 726000
EXAMENES AUXILIARES (01 .02.17)

SEDIMENTO URINARIO: Exámen RESULTADO

Microscópico
LEUCOCITOS 30-35 XC
HEMATIES 2-4 XC
CÉLULAS EPITELIALES 15-20 XC
CILINDROS ---
CRISTALES Ácido úrico (ocasionales)
BACTERIAS Regular cantidad
 EXAMENES AUXILIARES (02 .02.17)

EXAMEN RESULTADO VR. EXAMEN RESULTADO VR

SOLICITADO gr/dl Mg/dl SOLICITADO
PROTEINA 5.8 6.6-8.3 TRANSAM 67 U/l 8 - 33
TOTAL OXALACET(TGO)
ALBUMINA 3.5 3.5 - 5.0 TRANSAM 50 U/l 3 - 35
GLOBULINA 2.3 2.3 – 3.8 PIRUVICA(TGP)
R (A/G) 1.5 1.0 -2.0 BIL TOTAL 0.31 mg/dl 0.20 – 1.20
BIL DIRECTA 0.13 mg/dl 0.10 -0.50
FOASF ALCALINA 225 U/l 34 - 114
BIL INDIRECTA 0.18 mg/dl
EXAMENES AUXILIARES (30.03.16)

EXAMEN SOLICITADO RESULTADO: DX ANATOMOPATOLOGICO

BIOPSIA DE TUMOR DE -Colitis Granulomatosa Crónica con presencia de células gigantes
CIEGO multinucleadas, algunas de tipo cuerpo extraño y otras de tipo Langhans,
sin necrosis.
-Se sugiere considerar proceso específico tuberculoso vs proceso
inflamatorio
-Se sugiere correlato clínico