Laporan jaga

5 Desember 2017
 Identitas pasien
• Nama : Tn. DI
• Usia : 20 tahun
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Alamat : Semarang, Jawa Tengah
 Keluhan Utama
Luka pada punggung kaki kiri, mata kiri dan hidung
berdarah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD RSUD K.M.R.T. Wongsonegoro
pada tanggal 5 Desember 2017 pukul 23.30, dengan keluhan Luka pada punggung
kaki kiri, mata kiri dan hidung berdara. darah (+), nyeri (+), luka kotor (+)
Hal ini diakui oleh pengantar pasien terjadi setelah pasien mengendarai motor
nya mengalami kecelakaan lalu lintas tabrak lari dengan motor yang datang arah
yg berlawanan pada pukul 22.30. Pasien mengatakan saat kejadian, pasien
terjatuh dan sedikit terseret dengan tubuh bagian sebelah kanan menyentuh
aspal,saat kecelakaan pasien masih memakai helm tetapi tidak memiliki kaca. Saat
kejadian luka kotor (+), darah (+), nyeri (+), gatal (-), pingsan (-) pusing (-), mual(-),
muntah (-). Riwayat vaksin tetanus tidak diingat pasien maupun oleh ayah pasien
yang saat itu mengantar pasien ke IGD.
 Riwayat Penyakit DAHULU
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat DM : -
• Riwayat Hipertensi : -
• Riwayat Penyakit Jantung : -
 Primary Survey
• A : Paten, tidak ada suara nafas tambahan
• B : RR 20 x/m, vesikuler, simetris
• C : TD 110/60 , Nadi 73 x/menit, kuat angkat
• D : GCS 15
• KU : Tampak sakit sedang
• HR : 73 x / min
• TD : 110/60
• RR : 20 x/ min
• Suhu : 36,5 C
• SpO2 : 100 %
 Status Generalis
• KU : tampak kesakitan • Ext. Bawah: edema (-/-), AD (-/-),
• Kesadaran : composmentis Vulnus Laceratum pada regio dorsal
• Kepala : mesosefal pedis sinistra
• Mata : ca (-/-), si (-/-), vulnus
laceratum pada palpebra superior
sinistra
• Hidung : secret (-/-), darah (+/+),
deviasi septum (-)
• Mulut : sianosis (-), luka pada bibir
bagian kanan bawah
• Telinga : secret (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thorax :
– Cor : BJ I-II reg
– Pulmo : SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-
)
• Ext. atas : edema (-/-) AD (-/-)
 Status Lokalis
• Status lokalis : Regio
dorsum pedis sinistra
• Look : luka dengan
panjang 2cm, deformitas
(-),bengkak (-) darah (+),
luka kotor (+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Move : ROM normal,
nyeri gerak (-), krepitasi (-
)
• Status lokalis : Regio
palpebra superior dextra
• Look : luka dengan
panjang 0,5cm , bengkak
(-) darah (+), luka kotor
(+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Move : ROM normal,
nyeri gerak (-)
 Resume
Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD RSUD K.M.R.T.
Wongsonegoro pada tanggal 5 Desember 2017 pukul 23.30,
dengan keluhan Luka pada punggung kaki kiri, mata kiri dan
hidung berdara. darah (+), nyeri (+), luka kotor (+)
Hal ini diakui oleh pengantar pasien terjadi setelah pasien
mengendarai motor nya mengalami kecelakaan lalu lintas tabrak
lari dengan motor yang datang arah yg berlawanan pada pukul
22.30. Pasien mengatakan saat kejadian, pasien terjatuh dan
sedikit terseret dengan tubuh bagian sebelah kanan menyentuh
aspal,saat kecelakaan pasien masih memakai helm tetapi tidak
memiliki kaca. Saat kejadian luka kotor (+), darah (+), nyeri (+),
gatal (-), pingsan (-) pusing (-), mual(-), muntah (-). Riwayat vaksin
tetanus tidak diingat pasien maupun oleh ayah pasien yang saat
itu mengantar pasien ke IGD.
• Status lokalis : Regio
dorsum pedis sinistra
• Look : luka dengan
panjang 2cm, deformitas
(-),bengkak (-) darah (+),
luka kotor (+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Move : ROM normal,
nyeri gerak (-), krepitasi (-
) nyeri gerak (-)
• Status lokalis : Regio
palpebra superior
sinistra
• Look : luka dengan
panjang 0,5cm , bengkak
(-) darah (+), luka kotor
(+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Move : ROM normal,
 Assessment
• Vulnus Laceratum Regio Dorsum pedis sinistra
• Vulnus laceratum Regio Dorsum Palpebra
sinistra
• Epistaksis
 PENATALAKSANAAN
• Informed Consent
• Wound toilet
• Hecting
• ATS 1500 IU
• Cefixime 100 mg
• Asam mefenamat 500 mg
• Konsul THT