Manejo de fluidos y uso de

diuréticos en AKI.

Luis Arellan Bravo

Servicio de Nefrología
Hospital Nacional Dos de Mayo
Sociedad Peruana de Nefrología
Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Viernes 23 de marzo del 2018

En que contexto nos hallamos….??

1. La IRA se ha asociado con mayor riesgo de muerte y

mortalidad en muchos escenarios clínicos.
2. Prevención y tratamiento de la IRA. FOCO DE
INVESTIGACION. Ya se dio , el problema??
3. Aun no se logra prevenir con todas las estrategias.
4. Compleja relación de la hemodinámica renal.
 Preguntas para iniciar la exposición?

Cuales son los cristaloides balanceados?

Concepto de idoneidad del glucocalix?
Los diuréticos previenen la injuria renal aguda?
Que son los HES?
Debemos dar furosemida en TRR?
Estudio SAFE? Chest?
Efectos renales de la fluidoterapia??????
IDONEIDAD DEL GLUCOCALIX
La adición de levosimendan al tratamiento estándar en adultos con sepsis no fue
asociado con una disfunción orgánica menos grave o una mortalidad más baja.
Levosimendan se asoció con una menor probabilidad de destete exitoso de
ventilación y un mayor riesgo de taquiarritmia supraventricular
 Fluidoterapia - Clasificación
CRISTALOIDES COLOIDES

No-Balanceados Balanceados Natural Sintético Sintético

Balanceado no -
Balanceado

Salino 0,9 % R. Lactato

R. Acetato
Albúmina HES HES
Sol. de Hartmann
humana Gelatina Gelatina
Isofundina
Plasma-Lyte Dextrano

Cristaloides balanceados. Composicion mas similar a la

HES: MAS
del plasma. Menos cloro. Menos sodio.
BARATO.
HES: HIDROXIMETILALMIDONES.
Comparación de diferentes fluidos con el plasma
 Entre los adultos críticamente
enfermos, el uso de

cristaloides
balanceados para la
administración de liquido
endovenoso dio lugar a una menor
tasa del resultado compuesto de la
muerte de cualquier causa, nueva
terapia de reemplazo renal o
disfunción renal persistente que
causa la solución salina.
KDIGO - 4 PUNTOS CLAVES.
1. Recomienda usar cristaloides sobre coloides ,
excepto en shock hemorrágico, para expansión IV.
2. No recomienda usar furosemida para prevenir AKI.
3. Diuréticos no previenen TRR , inefectivos y
peligrosos cuando se dan para tratar AKI.
4. Diureticos para tratar SOBRECARGA HIDRICA y no
para tratar IRA.
 Coloides hipertónicos
• Tres grandes estudios han concluido que los coloides hiperoncótica
aumentan el riesgo AKI.

Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L, Group CS. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with
shock. Intensive Care Med. 2008;34:2157-2168.
 Fluidoterapia

COLOIDES

Natural Sintético Sintético no-

Balanceado Balanceado

Albúmina HES HES

Humana Gelatina Gelatina
Dextrano

Albumina isosmotica: 4-5%

Albumina hiperosmoticas: 20-25%
• Recomiendan no usar Almidones en Sepsis grave y shock
séptico (Grado 1B)

• No menciona Gelatinas directamente

 Meta-análisis que incluye 30 estudios aleatorizados que engloba a 1419
pacientes

 Albúmina vs. Cristaloides en

• Hipovolémicos
• Quemados
• Hipoalbuminémicos

• Outcome: Mortalidad por cualquier causa

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of
randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40
Albumina vs Cristaloides

El incremento global del Riesgo de Muerte al recibir

• albúmina vs cristaloides
• fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01

• Hipovolémicos: 1,46 IC 95% (0,97 – 2,22)

• Quemados: 2,40 IC 95% (1,1 – 5,19)
• Hipoalbuminémicos: 1,69 IC 95% (1,07 – 2,67)
• Conclusión del Cochrane group:

La administración de albúmina puede incrementar la mortalidad

en los grupos estudiados, por lo que debe usarse con cautela,
hasta estudios posteriores

• Limitaciones:
• Outcome: Mortalidad
• Criterios heterogéneos de ingreso, heterogenicidad de
endpoints de cada estudio
• Estudios incluidos relativamente pequeños (la mayoría<50
pacientes)
• Variedad de soluciones comparadas
ESTUDIO SAFE

 Grupo Australiano 2004

 Prospectivo, Aleatorizado, Controlado, doble ciego que evalúa seguridad
del uso de albúmina en UCIs.
 6997 pacientes, 3497 reciben albúmina al 4% y 3500 reciben SSF
 Endpoint primario : Mortalidad por cualquier causa a los 28 días de la
aleatorización

The SAFE Study Investigators. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.
N Engl J Med 2004;350:2247-56
• Conclusiones SAFE:

• No existen diferencias en Mortalidad a los 28 días por recibir Albúmina al 4%

o SSF. 0,99 IC95% (0,91-1,09) p=0,87

• Sin diferencias significativas tampoco en

• Días ingreso UCI RR: 0,24 IC95% (-0,06-0,54) p=0,44
• Días hospitalización RR: -0,24 IC95% (-0,7-0,21) p=0,30
• Días de VM RR: 0,19 IC95% (-0,08-0,47) p=0,74
• Días de remplazo renal RR: 0,09 IC95% (-0,0-0,19) p =0,41

• Aunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia, no existen diferencias globales entre PAM, FC
 Transfusion 2006; 46:80-9

 Multicéntrico. No ciego y aleatorizado

 Outcome: empeoramiento Score disfunción orgánica MODS, salvo

Componente cardiovascular al día 14

 42 pacientes, Ringer Lactato vs. Ringer Lactato + Albúmina 5%

 Resultado: Sin diferencias en MODS

  Mortalidad a 24 meses de pacientes con TCE no leve Albúmina
vs. SSF
 Incluyeron a pacientes con TCE del estudio anterior, en total
460 que evidencia de TCE en CT Cráneo y GCS < 13
 Análisis de subgrupo para pacientes con TCE severo

The SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.
N Engl J Med 2007;357:874-84.
• Resultados:
• Otucome primario:
• La mortalidad a los 24 meses en el TCE es mayor con la albúmina que con el
SSF
RR: 1,63 IC95% (1,17-2,26) p=0,003
• La mayoría de las muertes son durante los primeros 28 días. Subanálisis, mortalidad mayor a
28 días, 6 meses, 1 año y 2 años.
• Subgrupos:
• TCE Severo: Incremento de riesgo de muerte
• RR:1,88 IC95%(1,31-2,70)p<0,001
• TCE moderado: No incremento de muerte
• RR:0,74 IC95%(0,31-1,79 p=0,5)

• Otucome secundario: recuperación neurológica 24 meses

• Peor para los que recibieron Albúmina (aumento de PIC en la primera semana)
  Prospectivo, Aleatorizado, Doble Ciego y Multicéntrico
 Riesgo de Muerte y disfunciones orgánica a los 28 días de
Albúmina 4% vs SSF en sepsis grave y shock séptico, según
Guías Surviving Sepsis Campaing
 1218 pacientes.

Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline on organ function and
mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.
• Resultados:

• La resucitación con albúmina vs. SSF mostró disminución NO SIGNIFICATIVA del RR

muerte
• RR:0,87 IC95%(0,74-01,17) p=0,06

• Secundarios:
• PA similar en primeros 7 días
• FC menor hasta día 3 en Albúmina
• PVC mayor en grupo de Albúmina
• No diferencia de fallos orgánicos SOFA
• No diferencias en técnicas de remplazo renal
Albumina - Conclusiones
 Uso seguro (Mortalidad, Fallos Orgánicos) salvo en TCE (sobre todo severo)

 Los últimos estudios apuntan a que puede disminuir la mortalidad en Sepsis

Severa y Shock Séptico (ns)

 Producto caro
• 5% 100 ml -> 20 €

• 20 % 100 ml -> 77 €

• 25 % 100 ml -> 112 €

 Son necesarios nuevos estudios que muestren superioridad frente a

Cristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tres.
- EARSS (Fra)
o ≈ 800 pacientes con shock séptico.
o Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Salina 0,9% (SF)
o Resultados:
§ Mortalidad 28 días: 24,1% Alb vs. 26,3% SF (p = 0,43). Reducción absoluta de
la mortalidad = 2,2% con diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente
significativa.
§ Sin diferencias en objetivos 2arios (mortalidad a 90 días, fallo orgánico,
estancia UCI y hospitalaria, días libres soporte orgánico, incidencia infección
nosocomial).
§ Albúmina hiperoncótica fue bien tolerada y no produjo fallo renal.

- ALBIOS (Ita)
o ≈ 1800 pacientes con sepsis grave o shock séptico.
o Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. cristaloides.
o Resultados
§ Mortalidad 90 días (población total): 41,1% Alb vs. 43,6% cristaloides (p =
0,29). Hay diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa.
§ Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis post-hoc?]): 42,6% Alb vs.
48,4% cristaloides (p = 0.03). Los pacientes más críticos se benefician de Alb.
 Basándose en los artículos anteriores: recomiendan con evidencia
2C:

 Aporte de Albúmina en Sepsis Severa y Shock Séptico cuando se

necesitan importantes cantidades de Cristaloides
 ESTUDIO CHEST

En pacientes en la UCI, no hubo diferencias significativas en la mortalidad

a los 90 días entre pacientes resucitados con HES al 6% (130 / 0,4) o
solución salina. Sin embargo, más pacientes que recibieron reanimación
con HES fueron tratados con terapia de reemplazo renal
Mas datos de Albumina ……..
Hipooncotica albúmina también puede
tener un papel en los pacientes que
requieren grandes cantidades de líquido, y
la albúmina hiperoncótica debería
probablemente sea evitado excepto para
pacientes cirróticos.
Resucitación

 Los HES no están recomendados mas que en pacientes

hipovolémicos (cirugía y trauma), a dosis controladas y
vigilando la función renal a los 90 días
 Los Coloides no están recomendados en pacientes con TCE

 SS Campaign-2012:

• inicio de resucitación con cristaloides

• añadir albúmina si se aporta cantidad excesiva de cristaloides

 Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la resucitación, excepto

en los casos de hipocloremia y TCE
Recomendaciones:

REEMPLAZAMIENTO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

 Los líquidos administrados deben de similares (en su contenido

electrolítico) al fluido perdido:

• los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el

salino normal

 Las soluciones balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la

resucitación, excepto en los casos de hipocloremia
DIURETICOS Y AKI (PREVENCION)
Hace varios años, los RCT informan que los diuréticos de asa no
previenen AKI.
Estamos de acuerdo con las guías KDIGO que los diuréticos no
deben ser utilizados para el tratamiento de la IRA, excepto
para el tratamiento de la sobrecarga de volumen (2C grado)
Mahesh 2008.
IRA oligúrica se ha asociado con peores resultados que no oligúrica
AKI.

El uso de diuréticos en oligúrica AKI es frecuente; Sin embargo, el

beneficio asociado a esta intervención no se ha comprobado.
Diureticos y AKI (Tratamiento)
No para el tratamiento de AKI solo para tratar la sobrecarga
hídrica.
Estudio BEST , el mejor estudio al respecto. No diferencias en
mortalidad. Diureticos fue no asociado con aumento del riesgo
de mortalidad.
Diuréticos - AKI en DIALISIS

• Dos RCT recientemente mostraron que los diuréticos de asa no mejoran la

recuperación de la función renal en AKI requiere RRT. En el ECA más grande de
furosemida en AKI, los pacientes fueron asignados al azar a la furosemida a 25 mg
/ kg / día por vía intravenosa, o furosemida a 35 mg / kg / día por vía oral, o
placebo equivalente. 51 Los pacientes fueron asignados al azar antes de iniciar el
TSR, y furosemida se administró después del inicio del TSR.
• No hubo diferencias en las tasas de recuperación de supervivencia o
renales entre los grupos. Los pacientes con furosemida a dosis altas
tenían una mayor producción de orina, pero esto no se tradujo en
diferencias en el número de sesiones de diálisis o el tiempo en
diálisis.

•“MAS ORINA , NO SIGNIFICA MEJORA ,

NI MENOS DIALISIS , NI MENOS
MORTALIDAD”
• El manejo óptimo de los fluidos en la lesión renal aguda (IRA) es
controvertido. Tradicionalmente, se ha prescrito la reanimación con
líquidos agresivos en AKI para evitar insultos prerrenales o
hemodinámicos adicionales durante la disfunción renal en curso (1-3).
• Más recientemente, sin embargo, los
estudios
observacionales han demostrado una
asociación entre un balance de fluidos positivo,
la no recuperación renal y la mortalidad en
niños y adultos con AKI.
• Los diuréticos complican aún más la asociación de acumulación de
líquido y mortalidad. Una vez considerada una terapia para la
oliguria, los diuréticos son claramente ineficaces en la prevención o
el tratamiento de la LRA (8,9). Además, algunos estudios
observacionales han demostrado asociaciones entre diuréticos y
muerte y no recuperación renal en AKI (1,10). Muchos clínicos evitan
los diuréticos en AKI debido a la preocupación de que puedan
inducir hipovolemia intravascular y exacerbar la disfunción renal y
las alteraciones electrolíticas (11,12).
• En este análisis post-hoc, un balance de fluidos positivo después de
AKI en el hospital tuvo una asociación fuerte y consistente con la
mortalidad en pacientes con INJURIA PULMONAR AGUDA
independiente de los liberales o manejo conservador de fluidos. }
• Mayor dosis diurética después de la aparición de AKI tuvo un efecto
protector sobre la supervivencia, sindosis umbral observada por
encima de la cual la mortalidad aumentó;esta relación parece estar
mediada por AKI posteriorel equilibrio de fluidos
 RECOMENDACIONES Y CONSEJOS.
 Especifique indicación y dosis

 Individualice la terapia con fluidos para la necesidades y los objetivos de los pacientes:

• resucitación
• reemplazamiento de líquidos y electrolitos
• mantenimiento

 Elija la solución con la indicación mas amplia y menor evidencia de daño

• las soluciones balanceadas pueden ser, por defecto, el líquido de elección en los
pacientes críticos
• si se indica un coloide, se debe pensar en la albúmina (5 o 20 %) y/o en las
gelatinas de última generación
Recomendaciones:
Salino en HIPOVOLEMIA-ALCALOSIS , HIPOCLOREMIA
Albumina: SEPSIS SEVERA.
Cristaloides isotónicos en DAÑO CEREBRAL TRAUMATICO
HES no en sepsis ni en riesgo de injuria renal aguda
Soluciones hipertónicas aun su seguridad no es
determinada
Oliguria es una respuesta normal a la hipovolemia y no se
debe tomar como un punto de resucitación.
Identificar el fluido con la posible causa , viendo el sodio ,
osmolaridad y estado del paciente , como un medicamento.
 Conclusiones
1) Diuréticos no se usan para prevenir , tratar
AKI.
2) Diuréticos en TRR no tienen beneficio
3) Diuréticos se utilizan para estados de
sobrecarga hídrica.
4) Los fluidos se utilizan como medicamentos.
5) Nuevo concepto de “IDONEIDAD DEL
GLUCOCALIX”
Frases finales de la exposición.
•“La hidratación debe ser considerada
como un medicamento”

•“Probablemente tengamos que

reescribir lo que sabemos sobre
hidratación”
Muchas graciasss