Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Seminarios Obstetricia & Ginecología:
Autor:
Fernando Jorquera - Interno 7° año
Enfermedad Inflamatoria Docente:
Dr Alfredo Ovalle
Pélvica Internado Obstetricia & Ginecología
Abril 2018
ÍNDICE
1. Concepto y 6. Absceso tubo-ovárico

Generalidades 7. Actinomicosis
2. Clínica 8. Conclusiones
3. Diagnóstico
4. Manejo
GENERALIDADES
CONCEPTO DE EIP
 Infección aguda de las estructuras del tracto genital superior en
la mujer, incluyendo alguno (o todos) entre útero (endometrio),
tubas uterinas u ovarios; a menudo acompañado de compromiso
de órganos pélvicos vecinos (peritoneo pélvico) – UpToDate 2018.
 Inflamación inducida por infección, con un amplio rango de
manifestaciones clínicas – NEJM 2015.
 Frecuente diseminación infecciosa clínicamente silente -> EIP
subclínica.
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
Brunham, R. et. al. (2015). Pelvic inflammatory disease. The New England Journal of Medicine.
CONCEPTO DE EIP
Por consenso, iniciada por agentes de transmisión sexual (ATS) e infección por vía
ascendente.
La mayoría (85%) es causada por estos, o patógenos asociados a vaginosis
bacteriana. Menos del 15% por microorganismos entéricos o respiratorios que han
colonizado el tracto.
Importancia
Alteraciones a largo plazo en la reproducción,
incluyendo: infertilidad, embarazo ectópico y
algia pélvica crónica.
Ross, J. (2018). Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate.
PATOGÉNESIS
Flora • Variedad de agentes patógenos potenciales
vaginal (varían según actividad hormonal y sexual) y
normal lactobacilos (dominantes).
Canal • Protege la cavidad estéril del tracto genital

endo- superior (producción de moco cervical y péptidos
cervical antimicrobianos).
PATOGÉNESIS
Infección inicial Ascenso de la
por ATS en flora patógena EIP (clínica
endocervix potencial o sub)
Alteran la 1) Endometrio, 2)
barrera – Endosalpinx, 3)
producción de Corteza ovárica, 4)
enzimas que Peritoneo pélvico
degradan el
moco
PATOGÉNESIS
Daño inflamatorio Cicatrización,

Infección fibrinoso – adherencias
supurativo y obstrucción
de las tubas
En superficie epitelial Pérdida de células

de las tubas y la ciliadas (factor de
superficie peritoneal infertilidad)
de ellas y ovarios
Epitelio de la tuba uterina humana normal. Superficie epitelial después de EIP. Pérdida
selectiva de los cilios que impide el
transporte del óvulo (> infertilidad y EE).
MICROBIOLOGÍA
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
Fue el primer agente causal identificado Supone la ITS bacteriana más frecuente.
en EIP.
De las infecciones endocervicales por Un tercio de los casos de EIP, poca

gonococo, 15% van a EIP. variación geográfica.
Clínicamente más severa (se manifiesta Comúnmente genera infección subclínica,
antes -> diagnóstico/tratamiento más años antes de manifestar complicaciones
temprano) crónicas de EIP.
N. GONORRHOEAE
Diplococo gramnegativo, aspecto de Unión a células columnares de

grano de café. Múltiples factores de superficie del endo y exocérvix; se
virulencia (LOS). Reservorio exclusivo: internaliza.
humano.
No produce respuesta inflamatoria
Su diagnóstico requiere cultivo exagerada y por ende, en la mujer,
bacteriano de la muestra (y es de hasta el 80% son asintomáticas.
mucha ayuda el Gram).
Bajo cierto estímulo (hormonal?),
cambian los receptores de superficie y
se produce infección ascendente.
Ovalle, A & Martínez M A (2007). Neisseria gonorrhoeae. Selección de Temas en Ginecoobstetricia Tomo II.
C. TRACHOMATIS
Gran impacto en la fertilidad, en casos
de factor obstructivo tubario, 80% ha
tenido la infección (asintomática).
C. trachomatis en sus serotipos D – K (>
E) produce infección urogenital.
Bacteria parásito intracelular obligado
de eucariotas.
Ciclo “reproductivo” único Produce infección persistente, que conduce a daño tisular y
cicatrización. El ciclo se mantiene en el tiempo ya que la
infección extracelular (CE) se logra controlar, mientras que la
intracelular, no (CR).
Ovalle, A & Martínez M A (2007). Chlamydia trachomatis. Selección de Temas en Ginecoobstetricia Tomo II.
Jutinico, A. et. al (2017). Asociación de HSP60 de Chlamydia trachomatis y desarrollo de cancer de ovario. Revista NOVA.
MICROBIOLOGÍA
Mycoplasma • Rol emergente como causal.

genitalium • En algunos estudios ingleses, hasta 10% del total.
A pesar del agente INICIAL, la microbiología

de la EIP debe ser tratada (en enfrentamiento
y manejo) como una infección polimicrobiana
mixta.
En una paciente dada, diferentes organismos
pueden ser aislados en distintos niveles del
tracto.
Un estudio chileno publicado en 1993 en Hospital San Borja, de una
serie de casos de 46 pacientes hospitalizadas por EIP, demostró:
1. Aislamiento de N. gonorrhoeae en cérvix en 24% y en abdomen
en 17%.
2. C. trachomatis por serología, en 28%.
3. En abdomen también: Mycoplasmas urogenitales en 15%,
anaerobias estrictas en 30% (Bacteroides 24%), y
enterobacterias en 32% (E. coli 15%).
4. De las pacientes que se aislaron bacterias en abdomen, en 90%
se aisló la misma población en cérvix. Corrobora teoría de
infección ascendente.
Ovalle, A. et. al. (1993). Estudio clínico y microbiológico de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología
CLÍNICA
ESPECTRO
El término enfermedad inflamatoria pélvica incluye un amplio abanico de
presentaciones.
Curso de presentación: típicamente agudo en algunos días; puede darse en semanas
o meses.
Clasificación clásica (1982), clínico-anatómica, de Monif & Westrom:
Estadío I Leve, salpingitis aguda y/o endometritis, sin reacción peritoneal.

II Moderada, salpingitis aguda con pelviperitonitis.
III Severa, salpingitis con formación de absceso tubo-ovárico.
IV Rotura de absceso, peritonitis difusa.
Zurimendi, I (2016). Enfermedad pélvica inflamatoria. Clase de Residentes 2016, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
EIP SINTOMÁTICA AGUDA
Se conforma por: inicio agudo de dolor abdominal bajo o pélvico, sensibilidad en
órganos pélvicos y evidencia de inflamación del TG.
Síntoma cardinal - Puede ser bilateral Empeora con el La mayoría, dolor

dolor abdominal y es <2 semanas. coito. leve-moderado.
bajo.
Sangrado uterino También, cambio Puede haber fiebre, pero

anormal en 1/3 (post- las manifestaciones
coital, intermenstrual, frecuencia urinaria y
menorragia). descarga vaginal. sistémicas no son
predominantes en EIP.
EXAMEN FÍSICO
Sensibilidad abdominal a la palpación (> en
cuadrantes inferiores). Simétrico o no.
Sensibilidad de rebote, fiebre y RHA disminuidos se

limitan a enfermedad severa.
Examen pélvico bimanual: dolor agudo a la

movilización cervical, uterina y de anexos.
Especuloscopía: descarga endocervical purulenta

o vaginal, común.
Lateralización significativa del dolor en algún

anexo, raro.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
EIP debe ser de alta sospecha en mujeres jóvenes o sexualmente activas que
se presentan con dolor abdominal bajo o disconfort pélvico.
1. Historia: enfoque en factores de riesgo.
2. Examen físico: examen pélvico bimanual, especuloscopía.
3. Laboratorio.
4. Imágenes.
5. Laparoscopía.
LABORATORIO
Diagnóstico etiológico
Test de embarazo • Molecular: NAATs (nucleic acid

amplification test). Para N. gonorrhoeae y
• Descartar E ectópico y complicaciones C. trachomatis.
de embarazo intrauterino (principal • En Chile, frecuentemente IFD (de
secreción) o serología (sangre) para C.
diferencial obstétrico). trachomatis.
Parámetros inflamatorios Tinción de Gram y Cultivo

• Hemograma + VHS + PCR • N. gonorrhoeae: diplococos
gramnegativos intracelulares (intra-
PMN). También cultivo en medio especial
(Thayer-Martin).
LAPAROSCOPÍA
Clásicamente se ha considerado el gold standard en la confirmación
diagnóstica, sin embargo:
1. Baja sensibilidad (~50%), no detecta endometritis aislada o inflamación
tubárica leve (pese a alta especificidad).
2. Procedimiento invasivo, en una condición que típicamente no requiera
cirugía.
3. No siempre disponible.
LAPAROSCOPÍA
PERO…es muy razonable su uso en (y se recomienda en):
Falla de tratamiento Clínica que no está En pacientes graves con

ambulatorio mejorando en ~72 hrs además alta sospecha
en hospitalizado de un diferencial
intervenible (apendicitis)
Forma segura de
CLASIFICACIÓN LAPAROSCÓPICA visualización directa y

toma de muestra para
estudio.
Leve Eritema, edema, trompas móviles. Sin exudado purulento.
Moderada Eritema y edema más marcado, material purulento evidente.
Sin movimiento libre de trompas. Fimbria puede no ser evidente.
Severa Presencia de piosálpinx y/o absceso.
Durán, D & Diaz, O (2016). Enfermedad inflamatoria pélvica. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, Scielo.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
EIP es una entidad compleja difícil de diagnosticar debido a la falta de especificidad de
su clínica.
Diagnóstico presuntivo:
Mujer joven sexualmente activa, especialmente si hay riesgo de ITS, que se
presenta con dolor pélvico y tiene evidencia de dolor a la movilización
cervical, uterina o de anexos al examen.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Criterios adicionales para aumentar la especificidad del diagnóstico (aunque
disminuye la sensibilidad):
Temperatura oral Descarga cervical o Friabilidad del

>38,3°C vaginal anormal cérvix
mucopurulenta
Infección cervical Leucocitos ↑ en

documentada por estudio microscópico
gonococo o C. de secreción vaginal
trachomatis (>15-20/campo)
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
DIAGNÓSTICO “DEFINITIVO”
Debido a lo presuntivo del diagnóstico clínico, algunas pacientes se someten a otros
estudios que pueden confirmar el diagnóstico (su ausencia no descarta EIP).
1. Imagen pélvica consistente con EIP. Tubas llenas de fluido,
engrosadas, con o sin líquido libre o complejo tubo-ovárico.
Hiperemia al Doppler.
2. Laparoscopía consistente, de acuerdo a su clasificación.
3. Evidencia histológica de endometritis por biopsia de endometrio.
I – SALPINGITIS AGUDA, SIN PERITONITIS
 Anexo derecho (flecha): estructura tubular de pared hipercaptante, contenido hipodenso, salpingitis.
 Útero (cabeza de flecha): aumentado de tamaño, pared engorsada e hipercaptante, contenido hipodenso,
hallazgo que sugiere endometritis.
Schiappacasse, G. et. al. (2014). Infección del tracto genital superior femenino: Revisión pictográfica por tomografía computada según clasificación clínica. Revista Chilena de Radiología.
I – SALPINGITIS AGUDA, SIN PERITONITIS
 Imagen hipodensa de
aspecto tubular con realce
contraste de la pared, forma
serpentiginosa
correspondiente a la tuba
uterina, con contenido líquido
y cambios inflamatorios.
Schiappacasse, G. et. al. (2014). Infección del tracto genital superior femenino: Revisión pictográfica por tomografía computada según clasificación clínica. Revista Chilena de Radiología.
MANEJO DE LA EIP
PRINCIPIOS
Cubrir los agentes ITS principales, Considerar EIP como polimicrobiana, Asociación importante con vaginosis
aunque se tenga test negativo. incluyendo flora anaerobia y bacteriana.
entérica.
Wiesenfeld, H. (2018). Pelvic inflammatory disease: Treatment. UpToDate.
HOSPITALIZACIÓN?
Dependiendo de la clínica, hay distintos esquemas de tratamiento.
En pacientes con severidad leve-moderada no habría diferencias entre
régimen parenteral u oral (ambulatorio).
Hospitalizar:
Si no es posible Absceso tubo- Severidad, fiebre, Falla de

descartar urgencia ovárico Embarazo mala tolerancia tratamiento
Qx oral.
HOSPITALIZADAS
1° Línea Cefotetan (2 g cada 12 horas ev) ó Cefoxitina (2 g cada 6
(>90% horas ev), + Doxiciclina (100 mg cada 12 horas vía oral o
ev).
responden)
Clindamicina (900 mg cada 8 horas ev) + Gentamicina (2
mg/kg de carga y 1,5 mg/kg cada 8 horas de mantención).
Considerar dosis única diaria de gentamicina (3 – 5 mg/kg).
Total de 14 días.
EN AMBULATORIO
1° Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía

oral.
Línea
Con o sin metronidazol (considerar en
Trichomonas o instrumentalización uterina).
Más, Ceftriaxona (250 mg IM x 1 vez).
ALTERNATIVAS?
1. Azitromicina (1 g/sem por 2 sem): en vez de
doxicilina en ambulatorio; teóricamente muy
adecuado, pero no se tiene evidencia suficiente de
cura microbiológica (sí clínica).
2. Quinolonas: ya no, altas tasas de resistencia en
gonococo.
3. En hospitalizadas, ampicilina-sulbactam + doxiciclina;
similares tasas de respuesta a esquema de primera
línea.
ADEMÁS
Abstinencia Sexual
• Hasta resolución clínica, terapia completa y pareja tratada.
Estudio Complementario: VIH y Sífilis
Parejas
• Toda pareja sexual <60 días antes de aparición de síntomas de EIP.
• Estudio y tratamiento de ambos ATS.
• Ceftriaxona 250 mg IM, + Azitromicina 1 g ó + Doxiciclina 100 mg x 7 días.
ABSCESO TUBO-OVÁRICO
CONCEPTO
Masa inflamatoria, incluye tuba, ovario y otros órganos (ocasional) como vejiga e intestinos.
Se puede manifestar como un complejo T-O (con aglutinación de órganos) o un ATO
propiamente.
Situación grave, con manejo actual mortalidad cerca de cero si no se ha roto.
Estudio chileno retrospectivo en H San Borja en 2008 indica: DIU factor de riesgo (a mayor
tiempo de uso, tiempo sin control), con una asociación del 84%.
Ovalle, A. et. al. (2008). Epidemiología, Resultados Clínicos y Costos del Tratamiento del Absceso tubo-ovárico, en un Hospital Público de Santiago. Revista Chilena de
Obstetricia y Ginecología.
Beigi, R. (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
Inflamación Bloqueo, Afectación
ascendente isquemia, de ovario
de EIP necrosis adyacente
Edema del Avance de

infundíbulo infección -
tubario Piosálpinx
Microbiología: mixta, frecuente aislar E. coli, estreptococos, Bacteroides y otros anaerobios.

Se agrega agente causal Actinomyces israelii (en asociación a DIU). Además, no se aísla con
frecuencia gonococo (corroborado por trabajo de 1985 en H San Borja, concordante con
actualidad).
Ovalle, A. et. al. (1985). Bacteriología y Fundmentos del Tratamiento Médico-Quirúrgico del Absceso tubo-ovárico. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
CLÍNICA
Se considera una complicación de EIP, con clínica similar si está intacto. La
mayoría sin apariencia séptica.
Ruptura Sepsis Abdomen

ATO Agudo
Trabajo 1985, prospectivo, 88 pacientes con ATO (> 6 cm): dolor en el

100% y fiebre en el 97%. Alteración de flujo blanco 63%, rojos 27%.
Masa anexial bilateral en el 15% y peritonitis en el 20%.
Ovalle, A. et. al. (1985). Bacteriología y Fundmentos del Tratamiento Médico-Quirúrgico del Absceso tubo-ovárico. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
DIAGNÓSTICO Ultrasonido,
de elección
Criterios de
*Descarte de
EIP
patología
ginecológica.
Masa anexial
inflamatoria
en imagen
Visualización
quirúrgica de Escáner
confirmación
Cuando sea
necesario excluir
patología
gastrointestinal.
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
Zurimendi, I (2016). Enfermedad pélvica inflamatoria. Clase de Residentes 2016, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
MANEJO
Vía
1. Antibióticos: endovenosos; mismo esquema
laparotomía*,
(cefalosporinas de 2° + doxiciclina, o gentamicina +
clindamicina). Sólo con ATB responde el 70% (rica pasos:
- Confirmar Dg
vasculatura ovárica). - Remover tejido
inflamado/infectado
2. Cirugía - Aseo e irrigación
a. Hemodinamia inestable (ATO roto?). copiosa
b. ATO en post-menopausia.
c. Falla de tratamiento médico.
Beigi, R. (2017). Management and complications of tubo-ovarian abscess. UpToDate.

ACTINOMICOSIS
ACTINOMICOSIS GINECOLÓGICA
Actinomyces: género bacteriano de especies anaerobias, grampositivas,
filamentosas, fastidiosas y saprófitas, que se encuentran habitualmente en
cavidad oral (amígdalas).
Comúnmente A. israelii; produce enfermedad granulomatosa crónica. Puede
producir múltiples abscesos y fístulas. A medida que proliferan, difunden a los
tejidos vecinos y forman una masa fibrótica: pelvis congelada.
Agente causal atípico de EIP, principalmente ATO.
Madrid, F. et. al. (2003). Actinomicosis Ginecológica. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
Bustos-Moya, G. et. al (2015). Reporte de caso: Enfermedad pélvica inflamatoria por Actinomyces sp. en paciente con dispositivo intrauterino: reporte de un
caso. Infectio, Asociación Colombian de Infectología.
IMPORTANCIA
Infección ginecológica asociada a DIU, en conocimiento desde 1973 (> dispositivo
de plástico).
1. Estudio de ATO en 2008: en 17% (11/64) de los casos de ATO, se diagnosticó
actinomicosis, de estas, el 100% con DIU.
2. Estudio en Concepción de 2003, 22 casos diagnosticados por biopsia, el 82%
usaba DIU (67% uso de Lippes).
Supone mayor gravedad, mayor morbilidad quirúrgica y mayores costos en salud.
Ovalle, A. et. al. (2008). Epidemiología, Resultados Clínicos y Costos del Tratamiento del Absceso tubo-ovárico, en un Hospital Público de Santiago. Revista Chilena de
Obstetricia y Ginecología.
Madrid, F. et. al. (2003). Actinomicosis Ginecológica. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
DIAGNÓSTICO
1. Histopatológico: “gránulos de azufre”
en tejido (principalmente pus).
Representan la agrupación de colonias
con infiltrado leucocitario + tinción HE.
2. Tinción de Gram: colonias de bacilos
filamentosos grampositivos, agrupadas
(indistinguible de Nocardia). Cultivos
especiales.
Bustos-Moya, G. et. al (2015). Reporte de caso: Enfermedad pélvica inflamatoria por Actinomyces sp.
en paciente con dispositivo intrauterino: reporte
de un caso. Infectio, Asociación Colombian de Infectología.
MANEJO
Recomendación internacional: retiro de DIU (no
conservarlo) en paciente con ATO.
Antibióticos prolongados: penicilina G ev por
4 – 6 semanas, seguido de penicilina oral o
amoxicilina por 6 – 12 meses (alternativas,
eritromicina o tetraciclina).
Cirugía limitada/reservada para casos
necrosis extensa, grandes abscesos, remoción de
fístulas u otras complicaciones.
Wong Kee Song, L-M & Marcon, N 2017). Abdominal Actinomycosis. UpToDate.
Beigi, R. (2017). Management and complications of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
MENSAJES CLAVE
 La EIP es una enfermedad infecciosa importante de sospechar y tratar por
su morbilidad a futuro.
 Grupo de entidades que obedecen a un mecanismo de infección
ascendente, desde leve a muy severa, con necesidad de cirugía precoz.
 Examen físico pélvico es de suma importancia para el enfrentamiento.
 Buscar y tratar agentes de transmisión sexual, incluida la pareja sexual.
 El diagnóstico clínico tiene buena sensibilidad y debe iniciarse tratamiento
ante la sospecha.
 Evitar el uso de DIU por más de 5 años, y mantener control periódico.
Seminarios Obstetricia & Ginecología:
Autor:
Fernando Jorquera - Interno 7° año
Enfermedad Inflamatoria Docente:
Dr Alfredo Ovalle
Pélvica Internado Obstetricia & Ginecología
Abril 2018

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1. Concepto y 6. Absceso tubo-ovárico

Canal • Protege la cavidad estéril del tracto genital

Daño inflamatorio Cicatrización,

En superficie epitelial Pérdida de células

De las infecciones endocervicales por Un tercio de los casos de EIP, poca

Diplococo gramnegativo, aspecto de Unión a células columnares de

Mycoplasma • Rol emergente como causal.

A pesar del agente INICIAL, la microbiología

Estadío I Leve, salpingitis aguda y/o endometritis, sin reacción peritoneal.

Síntoma cardinal - Puede ser bilateral Empeora con el La mayoría, dolor

Sangrado uterino También, cambio Puede haber fiebre, pero

Sensibilidad de rebote, fiebre y RHA disminuidos se

Examen pélvico bimanual: dolor agudo a la

Especuloscopía: descarga endocervical purulenta

Lateralización significativa del dolor en algún

Test de embarazo • Molecular: NAATs (nucleic acid

Parámetros inflamatorios Tinción de Gram y Cultivo

Falla de tratamiento Clínica que no está En pacientes graves con

CLASIFICACIÓN LAPAROSCÓPICA visualización directa y

Leve Eritema, edema, trompas móviles. Sin exudado purulento.

Moderada Eritema y edema más marcado, material purulento evidente.

Sin movimiento libre de trompas. Fimbria puede no ser evidente.

Severa Presencia de piosálpinx y/o absceso.

Temperatura oral Descarga cervical o Friabilidad del

Infección cervical Leucocitos ↑ en

Si no es posible Absceso tubo- Severidad, fiebre, Falla de

1° Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía

Más, Ceftriaxona (250 mg IM x 1 vez).

Estudio Complementario: VIH y Sífilis

Edema del Avance de

Microbiología: mixta, frecuente aislar E. coli, estreptococos, Bacteroides y otros anaerobios.

Ruptura Sepsis Abdomen

Trabajo 1985, prospectivo, 88 pacientes con ATO (> 6 cm): dolor en el

Beigi, R. (2017). Management and complications of tubo-ovarian abscess. UpToDate.

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