ASMA BRONQUIAL

Dr. Alejandro Gilbonio Cabrera

DEFINICION

DESDE UN PUNTO DE VISTA PRAGMÁTICO, SE LA PODRÍA DEFINIR COMO UNA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, EN CUYA
PATOGENIA INTERVIENEN DIVERSAS CÉLULAS Y MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN, CONDICIONADA EN PARTE POR FACTORES GENÉTICOS Y QUE
CURSA CON HIPERRESPUESTA BRONQUIAL (HRB) Y UNA OBSTRUCCIÓN
VARIABLE DEL FLUJO AÉREO, TOTAL O PARCIALMENTE REVERSIBLE, YA SEA POR
LA ACCIÓN MEDICAMENTOSA O ESPONTÁNEAMENTE.
PREVALENCIA

VARÍA OSTENSIBLEMENTE EN EL MUNDO, OSCILANDO ENTRE EL 2 % DE

TARTU (ESTONIA) Y EL 11,9 % EN MELBOURNE (AUSTRALIA). ASÍ MISMO,

LA PREVALENCIA DE SIBILANCIAS (EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES) VARÍA

ENTRE EL 4,1 % EN MUMBAI (INDIA) Y EL 32 % EN DUBLÍN

(IRLANDA)9,10.
 FACTORES DE RIESGO

FACTORES DEL HUESPED FRACTORES PERINATALES

Atopia Prematuridad
Menarquia precoz Ictericia Neonatal
Obesidad
Lactancia
Hiperrespuesta Bronquial
Cesárea
Rinitis
Tabaco en Gestación
Rinosinusitis crónica

FACTORES AMBIENTALES FARMACOS

Aeroalergenicos Antibióticos
Alergénicos laborales
Infecciones Respiratorias
Tabaquismo
FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA

FACTORES AMBIENTALES FACTORES LABORALES

Atmosféricos SUSTANCIAS DE BAJO PESO SUSTANCIAS DE ALTO PESO
Domésticos MOLECULAR MOLECULAR

Agentes Infecciosos Fármacos Sustancias de origen vegetal

polvo y harina
Anhídridos Alimentos

FACTORES SISTEMICOS Diisocianatos Enzimas vegetales

Fármacos Maderas Gomas vegetales
Alimentos Metales Hongos y Esporas
Otros Otros Enzimas animales
 PATOGENIA
• Aunque el espectro clínico del asma es muy variable, la presencia de inflamación de
la vía respiratoria es una característica patológica común, que está presente aun
cuando los síntomas sean episódicos y afecta a toda la vía respiratoria, incluida la
mucosa nasal.

• el patrón inflamatorio característico incluye un aumento del número de mastocitos,

eosinófilos activados, células natural Killer y linfocitos T helper tipo 2, que liberan
mediadores que ocasionan los síntomas de la enfermedad.

• La obstrucción bronquial es el final común al que conducen los cambios

fisiopatológicos en el asma y el origen de la mayoría de los síntomas asmáticos.
 CÉLULAS INFLAMATORIAS IMPLICADAS EN EL ASMA

• LINFOCITOS

• MASTOSITOS

• EOSINOFILOS

• NEUTROFILOS

• CELULAS DENDRITICAS

• MACROFAGOS
CELULAS Y ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA VIA AEREA IMPLICADAS EN EL ASMA

EPITELIO BRONQUIAL

MUSCULATURA LISA BRONQUIAL

CELULAS ENDOTELIALES

FIBROBLASTOS Y MIOFIBROBLASTOS

NERVIOS COLINERGICOS DE LA VIA AEREA

MOLECULAS MAS RELEVANTEES IMPLICADAS EN EL PROCESO
INFLAMATORIO DEL ASMA

• QUIMIOCINAS

• CISTEINILEUCOTRIENOS

• CITOQUINAS

• HISTAMINA

• OXIDO NITRICO

• PROSTAGLANDINA
MECANISMOS DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA EN EL ASMA

• Contracción del musculo liso bronquial

• Edema de la vía aérea

• Hipersecreción de moco

• Cambios estructurales de la vía aérea

MECANISMO DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL

• CONTRACCION ESCESIVA DEL MUSCULO LISO DE LA VIA RESPIRATORIA.

• DESACOPLAMIENTO DE LA CONTRACCION DE LA VIA RRESPIRATORIA.

• ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VIA RESPIRATORIA.

• NERVIOS SENSORIALES SENSIBILIZADOS.

DIAGNOSTICO
CLINICA
• El diagnóstico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos de

sospecha, como sibilancias (el más característico)56, disnea (o dificultad

respiratoria), tos y opresión torácica (síntomas guía).

• En la anamnesis del paciente se deben considerar además: el inicio de los

síntomas, la presencia de rinitis alérgica o eczema y la historia familiar de asma o

atopia5
PREGUNTAS CLAVES PARA LA SOSPECHA DIAGNOSTICA DE ASMA

• ¿Ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho?

• ¿Ha tenido tos sobre todo por las noches?

• ¿Ha tenido tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en
contacto con animales, plantas, tabaco o en su trabajo?

• ¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar después de hacer ejercicio físico
moderado o intenso?

• ¿Ha padecido resfriados que le duran más de 10 días o le “bajan al pecho”?

• ¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos síntomas?

• ¿Tiene usted algún tipo de alergia? ¿Tiene algún familiar con asma o alergia?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA

ASMA EPOC

Edad Inicio A cualquier edad Después de los 40 años

Tabaquismo Indiferente Siempre

Presencia de Atopia Frecuente Infrecuente

Antecedentes Familiares Frecuentes No Valorable

Variabilidad Síntomas Si No

Reversibilidad Obstrucción Significativa Suele ser menos Significativa

Respuesta a Glucocorticoides Muy buena, Casi siempre Indeterminada o Variable

 OTRAS PATOLOGIAS POSIBLES
EDAD ENTRE 15 Y 40 AÑOS • Disfunción de cuerdas vocales.
• Hiperventilación.
• Cuerpo extraño inhalado.
• Fibrosis quística.
• Bronquiectasias.
• Enfermedad cardiaca
congénita.
• Tromboembolismo pulmonar
EDAD MAYOR DE 40 AÑOS • Disfunción de cuerdas vocales.
• Hiperventilación.
• Bronquiectasias
• Enfermedad del parénquima
pulmonar.
• Insuficiencia cardiaca.
• Tromboembolismo pulmonar.
SISTEMAS CARACTERISTICOS
• Disnea, estridor inspirativo
• Desvanecimiento, parestesias.
• Síntomas de aparición brusca.
• Tos y moco excesivos.
• Infecciones recurrentes.
• Soplos cardiacos
• Disnea de instauración brusca, dolor
torácico.
• Disnea, estridor inspiratorio.
• Desvanecimiento, parestesias.
• Infecciones recurrentes.
• Disnea de esfuerzo, tos no productiva.
• Disnea de esfuerzo, síntomas
nocturnos.
• Disnea d instauración brusca, dolor
torácico.
FENOTIPOS DE ASMA
CLINICOS O FISIOLOGICOS • Asma grave.
• Asma con exacerbaciones graves.
• Asma refractaria al tratamiento.
• Asma de inicio precoz.
• Asma de inicio tardío.
• Asma con limitación fija al flujo aéreo.
• Asma y obesidad.

RELACIONADOS CON • Asma alérgica.

DESENCADENANTES • Asma inducida por antinflamatorios no esteroideos.
• Asma inducida por menstruación.
• Asma inducida por ejercicio.

INFLAMATORIOS Asma eosinofilica.

Asma neutrofilica.
Asma paucigranulocitica.
FUNCION PULMONAR

ADULTOS

La espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección, tal como recoge el

algoritmo del proceso diagnóstico propuesto. Los principales parámetros a determinar

son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer

segundo (FEV1). Los valores de referencia deben adecuarse a la edad y etnia/ raza de

cada paciente. La obstrucción se define como un cociente FEV1/FVC por debajo del límite

inferior de los valores de referencia, que arbitrariamente se sitúa en 0,77 .

ESTUDIO DE ALÉRGIA
• El objetivo del estudio alergológico es determinar la existencia de
sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el desarrollo del
fenotipo de asma alérgica, o que desencadenen exacerbaciones.
Puede realizarse en cualquier paciente con asma,
independientemente de su edad. Mediante la historia clínica se
valoran los antecedentes personales o familiares de atopia
(rinoconjuntivitis, eczema, alergia a alimentos) y la relación de los
síntomas con la exposición a aeroalérgenos (de interior, de exterior y
ocupacionales).
CLASIFICACION DEL ASMA DEL ADULTO

Gravedad

• El asma se ha clasificado habitualmente en función de la gravedad, aunque

la definición y evaluación de esta característica ha ido evolucionando con el

tiempo2,6,119. La gravedad del asma es una propiedad intrínseca de la

enfermedad, que refleja la intensidad de las anomalías fisiopatológicas120.

• Tradicionalmente se divide en cuatro categorías: intermitente, persistente

leve, persistente moderada y persistente grave.

 CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA EN ADULTOS
Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Síntomas diurnos NO (2 veces o Mas de 2 veces a Síntomas a diario Síntomas
menos a la la semana continuos ( varias
semana) veces al día)

Medicación del alivio NO ( 2 Veces o Mas de 2 veces a Todos los días Verías veces al día
menos/semana) la semana pero
no a diario

Síntomas nocturnos No mas de 2 Mas de 2 meses Mas de una vez a la Frecuentes

veces al mes. al mes semana
Limitación de la Ninguna Algo Bastante Mucha
actividad
Función pulmonar > 80 % >80 % > 60 % - < 80% < 60 %
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al Dos a mas al año Dos a mas al año
año
TRATAMIENTO

• OBJETIVOS

El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y

mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además

de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo

aéreo y reducir al máximo su mortalidad.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA
EN EL DOMINIO CONTROL ACTUAL

• Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.

• Uso de agonista β2-adrenérgico de acción corta no más de 2 veces a
la semana.
• Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
• Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
• Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.

EN EL DOMINIO RIESGO FUTURO

• Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.

• Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
• Evitar los efectos adversos del tratamiento.

EVITAR LA INERCIA TERAPEUTICA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el médico
y el paciente (y eventualmente su familia), en el que deben quedar claros los
objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificación o
adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad.

• El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente esté

siempre controlado.
TRATAMIENTO ESCALONADO

REDUCIR
GRADO DE CONTROL ACCION TERAPEUTICA

Bien controlada Mantener. Buscar dosis mínima eficaz

INCREMENTEAR
Parcialmente controlada Considerar subir para alcanzar el control

Mal controlada Subir hasta lograr el control

Exacerbación Tratar según gravedad

Tratamiento farmacológico, medidas

no farmacológicas, factores de riesgo
modificables.
CARACTERÍSTICAS DE LOS AGONISTAS BETA-ADRENERGENICOS INHALADOS

Fármaco inhalador Polvo seco Inicio Máximo Duración

Acción corta
Salbutamol 100 100 3-5 60-90 180-360
terbutalina - 500 3-5 60-90 180-360

Acción larga
Farmoterol 12 4,5-9-12 3-5 60-90 660-720
Salmeterol 25 50 20-45 120-240 660-720
vilanterol - 22 3-5 - 1.440
 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Bajar Escalones terapéuticos Subir*

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

GCI a dosis GCI a dosis

GCI adosis GCI a dosis altas GCI a dosis altas
bajas bajas medias + LABA + LABA
+ LABA + LABA +
De eleccion
Tratamiento

tiotropio o ARLT
o
teofilina

GCI a dosis si mal control añadir: Si persiste mal

A demanda Otras opciones

medias •Tiotropio control

•ALRT y/o Teofilina considerar:
ARLT •Termoplastia y/o
GCI a dosis bajas GCI a dosis medias Si persiste mal control considerar •Triamcinolona IM o
+ ARLT tratamiento por fenotipos: Glucocorticoides VO
+ ARLT

SABA SABA o GCI a dosis bajas + formoterol

Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alérgenos
INHALADORES Y NEBULIZADORES

LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA INHALATORIA ES LA DE ELECCIÓN PARA

EL TRATAMIENTO DEL ASMA YA QUE ACTÚAN DIRECTAMENTE EN EL PULMÓN,

PROPORCIONA UNA MAYOR CANTIDAD EN LAS VÍAS AÉREAS, TIENE UNA RESPUESTA

RÁPIDA Y ESCASOS O NULOS EFECTOS SISTÉMICOS. POR OTRO LADO, SU UTILIZACIÓN

PRECISA DE CIERTAS HABILIDADES215-218. LOS DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN

DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD SON: EL INHALADOR PRESURIZADO CONVENCIONAL,

QUE SE PUEDE UTILIZAR CON O SIN CÁMARA ESPACIADORA, EL SISTEMA MODULITE®,

EL INHALADOR DE VAPOR FINO (SMI) RESPIMAT®, Y LOS INHALADORES DE POLVO

SECO (DPI)
 OTROS TRATAMIENTOS

• Control ambiental.
• Inmunoterapia con alérgenos.
• Vacunación antigripal y antineumococica.
 INFORMACION Y HABILIDADES BÁSICAS QUE DEBE APRENDER UN PACIENTE CON ASMA

1. CONOCER que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga

molestias.

2. SABER las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción.

3. DIFERENCIAR los fármacos “controladores de la inflamación de los “ aliviadores” de la obstrucción.

4. RECONOCER los síntomas de la enfermedad.

5. USAR correctamente los inhaladores.

6. IDENTIFICAR y evitar en lo posible los desencadenantes.

7. MONITORIZAR los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).

8. RECONOCER LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE AGRAVAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ( PERDIDA DE CONTROL)

9. ACTUAR ANTE UN DETERIORO DE SU ENFERMEDAD PARA PREVENIR LA CRISIS O EXACERBACIÓN.

GRACIAS