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Fundamentos de Enfermagem

Instrutora: Enfª Patrícia Maria

PROCEDIMENTOS
ADMINISTRATIVOS 6ª aula
Considera-se cliente internado aquele que,
admitido no hospital,ocupa um leito por um
período superior a 24h e que será submetido a
tratamentos clínicos, cirúrgico ou outros
tratamentos específicos.
No processo de internação,as rotinas e os
procedimentos administrativos referem-se a :
admissão, alta, transferência e óbito.
1. PRONTUÁRIO
 É o conjunto de documentos escritos que
identifica o cliente, onde é registrada a evolução
da doença, os tratamentos prescritos e
cuidados de enfermagem executados, bem
como as condições da alta.
 É composta pelos seguintes impressos:
prescrição, evolução,histórico médico e de
enfermagem, registro de outros profissionais,
ssvv, exames, relatório de Enfermagem,
termo de responsabilidade,sistematização da
assistência de enfermagem.
 Auxilia no diagnóstico e tratamento , constitui
valioso material para ensino ,oferece dados e
informações para pesquisas e estatísticas.É um
documento para fins legais.
1.1 Admissão
Definição:
É o momento de entrada do cliente no hospital.
Preferencialmente é realizada pelo enfermeiro
onde ele aplicará a sistematização da assistência
de enfermagem com o histórico que se divide
em duas fases: entrevista e o exame
físico,procedido pela prescrição de enfermagem.
 Técnico de Enfermagem pode estar realizando a
admissão do cliente obtendo a seguinte
informação; hora, causa da internação,meio de
locomoção,acompanhante,estado geral, sinais e
sintomas observados, exames,pertences e
medicamentos. Em locais onde não houver
registro do enfermeiro, deve ser registrado uso
de medicamentos, alergias, doenças e
acompanhamento, hábitos de higiene e
alimentação, acompanhamento médico ,
dependência de drogas,cigarro, etilismo...
Objetivo da admissão
 Receber o cliente na unidade.
AGENTE: Equipe de enfermagem.
MATERIAIS:
. Prontuário do cliente;
. Estetoscópio;
. Balança antropométrica;
. Esfigmomanômetro;
. Relógio com ponteiros de segundos;
. Caneta azul;
. Papel para rascunho;
. Bandeja;
. Algodão com álcool;
. Termômetro.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:

 1. Mostrar as dependências e quarto da unidade


ao cliente e explicar as normas e rotinas da
instituição;
 2. Apresentar o cliente á equipe de enfermagem,
companheiros de quarto e enfermaria;
 3. Conferir o prontuário e preencher por
completo os cabeçalhos dos impressos;
 4. Acompanhar o cliente ao quarto no qual
permanecerá internado;
 5. Verificar os sinais vitais, peso e altura e
registrar;
 6. Registrar a admissão do cliente em impresso
próprio destinado ás anotações de enfermagem,
com: horário da admissão,motivo da internação,
sinais vitais, procedência, apresentação do
cliente, dados referidos pelo cliente sobre seu
histórico de saúde, alergia, medicações em uso,
outros;
 7. Comunicar a admissão para a escriturária e
enfermeira da unidade,para registrar no
censo,ou planilha de controle, da unidade de
internação;
 8. Comunicar o serviço de nutrição e dietética
sobre a internação, informar nome e leito do
cliente;
 9. Encaminhar pedidos de exames, se houver ,
aos setores competentes;
 10. Organizar prontuário para facilitar o
manuseio pela própria enfermagem;
 11. Em caso de clientes cirúrgicos, chegar no
momento da internação o mapa da cirurgia e o
preparo pré-cirúrgico,comunicar ao seu médico
sobre a internação.
observação
 Na admissão devem ser registrado em relatório
de enfermagem: horário,proveniência do
cliente,como chegou e acompanhante, após
anotar as condições do cliente.A maneira de
receber um cliente depende da rotina de cada
hospital.Em qualquer caso o atendimento
deverá ser afável e gentil, e feito por alguém que
possa dar as informações necessárias.
Exemplo de Admissão
 09h00- Admitida na unidade de clinica cirúrgica
para tratamento cirúrgico de histerectomia,
proveniente do ambulatório, acompanhada de sua
filha, deambulando, comunicativa, calma.Trouxe RX
de abdômen,exames de laboratório e USG de
abdômen.Refere ser hipertensa, faz uso de adalat
10mg , 2 vezes ao dia, tabagista há mais de 20
anos.Apresenta algia em região supra púbica e
sangramento vaginal em média quantidade.PA:
120X80 mmHg, FR:24 rpm, T:36ºC, FC:86 bpm.
EnfªPatrícia Maria COREN –Ba 121386 ----------------
1.2 Anotação de Enfermagem
 São informações fornecidas pela equipe de
enfermagem e escritas em relatório próprio,
deve abranger as condições bio-psico-sócio-
espirituais, como assistência prestada, exames
realizados,justificativas da não realização dos
exames e cuidados planejados, reação do cliente
frente ao tratamentos, exames e todos os fatos
ocorrido com o cliente,permitindo dar
condições para a continuidade dos cuidados.
 Tem como finalidade estabelecer uma
efetiva comunicação entre a equipe de
enfermagem e demais profissionais
envolvidos no cuidado, servindo também
de base para a elaboração do plano de
assistência ao cliente.
O que anotar??
O registro da observação geral do cliente deve
seguir uma seqüência :
- Estado Geral: estado mental e humor ,ativo,
deambulando, calmo, comunicativo;
- Sinais vitais: sintomas/parâmetros;
- Condições Físicas apresentadas:
desconforto respiratório, lesões ,
- hematomas, hiperemia, edemas,
- algias, déficit motor, outros...
- O que o cliente está mantendo: drenos,
cateteres, oxigenioterapia,ventilação mecânica,
acesso venoso – tipo, local e aspecto, tempo de
permanência;
- Observações: visitas, acompanhamento e
restrições;
- Eliminações fisiológicas: sudorese, diurese,
evacuação,vômito (aspecto, quantidade,
freqüência e odor).
- Seguir o sentido céfalo-caudal;
- Dados referentes ás necessidades
humanas básicas (no decorrer do
plantão):
.Nutrição e hidratação
. Sono e repouso
. Locomoção e mobilidade
. Cuidados corporais (higiene e conforto)
. Oxigenação;
. Participação de atividades;
. Integridade cutânea –mucosa;
.Terapêutica;
.Acidentes e intercorrências;
. Recebimento de visitas,saídas e retornos (da
unidade ou hospital), transferências, alta, óbito
(anotar sempre precedido de horário).
Como anotar??
 Todos os dados devem ser registrados
imediatamente após a ocorrência , para não
ferir a seqüência dos fatos.Nunca antes ou
depois,obedecendo aos seguintes requisitos:
- Exatidão: os fatos devem ser anotados com
precisão e veracidade.A omissão de dados ou
registro errado demonstra inexatidão.
- Brevidade: toda anotação deve ser objetiva e
completa.Elimine palavras desnecessárias, como
‘’paciente’’,porque é sobre ele que obviamente
está sendo anotado.
- Legibilidade: a anotação deve ser feita de
forma nítida e á tinta , pois o lápis não fornecer
um registro permanente ( caneta azul ou preta
– DIA, caneta vermelha –NOITE).
- Identificação: logo após a anotação ,o
profissional deve assinar seu nome seguido do
carimbo, com nome completo, número do
COREN e função.
Regras que orientam a redação
 Escrever de modo exato,completo e
legível,utilizando termos científicos e por
extenso.Usar apenas as abreviaturas
padronizadas e convencionadas.Ex: IM, ECG,RX,
etc.
 Iniciar colocando data,horário e terminar com a
assinatura e o nº do COREN.Anotar o horário
de forma a evitar ambigüidades.Ex: 10h30.
 Caracterizar os sinais e sintomas sem
quantificá-los.
 Não deixar espaço em branco para evitar que
alguém altere o registro feito. Não rasurar,pois
isso poderá caracterizar alteração a registro
feitos.Se errar uma palavra,colocar ‘’digo’’ e
proceder com o termo correto.Ex: esudadto,
digo, exsudato.
 Se houver erro de uma frase inteira ou realizar
a anotação em prontuário indevido, colocar
todo o termo entre { } chaves e escrever sem
efeito.Se rasurar,não usar corretivos.
Considerações
 É preciso saber observar e ao fazê-lo ,
empregar atenção e interesse. Saber ouvir, ver
,sentir. Deve-se analisar, concluir, informar ,
registrar e tomar a decisão mais acertada que
levará o profissional a agir com um bom senso,
em benefício do cliente.
 Os SSVV geralmente são anotados em impresso
próprio,bem como os resultados de glicosúria
(glicofita), glicemia (dextro), diurese, etc;
 Todas a anotação de enfermagem é
condicionada ao tipo de enfermaria,patologia,
condições do cliente, intercorrências,onde são
traçadas prioridades a serem observadas;
 Medicação não administrada deve ser
esclarecido o motivo.Ex: jejum para exames,
cirurgias, rejeição pelo cliente,outros;
 Deve somente registrar aquilo que foi realizado
com o cliente,inclusive atos médicos;
 Em caso de óbito ,após realizar a limpeza,
retirada de cateteres,curativos, tamponamento
e vestimenta do corpo, inclusive colocação de
prótese,nunca esquecer de registrar o
procedimento, antes de encaminhar o corpo
para o necrotério;
 Respeitar a ética profissional;
 Não fazer anotação de termos que designem
diagnóstico médico ou de enfermagem;
 **** O cliente tem o direito de ler as anotações
do prontuário.Os familiares e amigos podem
fazê-lo somente mediante a presença ou
autorização do médico responsável e do
cliente.
1.4 Passagem de Plantão
Tem como objetivo assegurar o fluxo de
informações entre as equipes de enfermagem
nos diferentes turnos, que se sucedem no
período de 24horas. Pode ser considerada um
elo no processo de trabalho da enfermagem
com o turno subseqüente.É essa ligação que
assegura a continuidade da assistência.
Observação:
 O turno que receber o plantão deve chegar
pelo menos 10 a 15 minutos antes,no momento
da passagem de plantão não deve haver
brincadeiras e uso de gírias e o tom de voz
deve ser baixo.
1.5 Alta Hospitalar
É a saída do cliente da unidade hospitalar ,deve ser
dada por escrito e assinada pelo médico.
Tipo de Alta:
Alta hospitalar ou melhorada: aquela dada por
um médico , quando o cliente está em condições de
deixar o hospital;
Evasão: quando o cliente sai do hospital sem
condições clínicas e assinatura do médico
responsável.Deverá verificar a rotina institucional
para notificação oficial e comunicação aos
familiares. É necessário registrar em prontuário o
horário e as condições do cliente.
Alta condicionada ou Licença médica: aquela
concedida ao cliente em ocasiões especiais,com
a condição de retornar na data estabelecida.
Rotina de Alta Hospitalar
 Conferir se a alta hospitalar está assinada pelo
médico do cliente no prontuário médico com
data e horário;
 Preencher o aviso de alta em duas vias em
impresso próprio da instituição hospitalar;
 Encaminhar o comunicado de alta hospitalar .
 Aguardar o familiar e/ou responsável para
retirar o cliente;
 Realizar a limpeza terminal do quarto em que
esteve internado o cliente;
 Nunca permitir que o cliente se ausente
desacompanhado do hospital.
 Orientar o cliente e/ou familiares quanto ao
prosseguimento do tratamento, da dieta e dos
demais cuidados;
 Entregar ao cliente os exames realizados ou
cópias;
 Entregar a receita médica e esclarecer dúvidas,
se houver;
 Entregar aos familiares os pertences do cliente
e conferi-los. Caso os pertences dos clientes
fiquem guardados em lugar próprio,orientar a
família para que vá ao local de retirada de
pertences;
 Fazer anotação de enfermagem referente à
saída do cliente, anotar: data,hora,condições em
que o cliente saiu, com qual acompanhante,
quais exames levou e orientações feitas(
retorno, medicações,exames, repouso,
curativo,dreno, cateteres), pertences: anotar se
foi entregue ou não,incluindo prótese.
Observações:
 Na alta a pedido: anotar conforme a seqüência
supracitada e registrar como alta a pedido, após
a ciência do médico com assinatura de
testemunho no prontuário (conforme rotina da
instituição), ciência do serviço social.
 Evasão: registrar horário:registrar as condições
em que o cliente se evadiu (com roupa própria
ou da instituição, com algum dispositivo,como
acesso venoso, drenos e curativos).Registrar
conduta tomada: comunicado ao Enfermeiro, ao
médico e familiares.
Ex.de anotação de enfermagem
 14h00- saiu de alta
orientado,comunicativo,mantendo curativo oclusivo
em região supra púbica, limpo e seco externamente;
acompanhanta de sua filha, em cadeira de rodas,
entregue seus pertences e exames.Orientada
quanto á receita médica e cuidados com a ferida
operatória, retorno ao ambulatório dia
10/10/05.Margarida E.S – Téc. COREN SP 00222 -
1.6 Transferência
 A transferência do cliente é realizada da mesma
forma que a alta. Deve-se avisar os diversos
serviços, conforme rotina.
 A unidade para onde o cliente será transferido
deverá ser comunicada a fim de que esteja
preparada para recebê-lo.O prontuário deverá
estar completo para ser entregue na unidade de
destino.
 O cliente será transportado de acordo com seu
estado geral.
 A anotação de enfermagem deverá conter:
horário, condições do cliente, local e setor de
destino, medicação, dieta,pertences e meio de
transporte , condições gerais e locomoção.
 Todo pertence do cliente deve ser identificado
e protocolado para unidade de destino,
conforme rotina da instituição.
Exemplo de anotação de
enfermagem
 10h00:transferido para UTI com maca de
transporte, acompanhado da enfermagem e médico
responsável DrºSilva.Acordado, hipoativo,
dispnéico,orientado.Apresenta cianose de
extremidades, diminuição de perfusão
periférica.Mantém nebulização continua 5l/mim,
venóclise com jelco nº 20 em dorso da mão direita
com fluxo adequado.Encaminhado medicação,
exames, prontuário completo e pertences do
cliente.comunicado á família.Passado no
censo.Margarida E.Silva T.E –COREN SP00222.___
2.0 Censo
 É um relatório que contém toda a
movimentação do cliente,ocorrida nas 24
horas do dia, a contar da hora zero, hora que o
cliente interna.Contém nome do cliente,
número de registro, quarto,leito, clínica e a que
classe pertence.
Modelo do censo administrativo
Leito Nome Data da Data da destino
Do internação alta
cliente
Modelo do censo da enfermagem
Leito/data Nome do Hipótese Observação exames
da cliente diagnóstica /intercorrên
internação cias
3.0 óbito
Consiste na constatação médica da morte do
cliente.
Objetivo:
. Realizar os encaminhamentos necessários no
caso de óbito.
Materiais:
- Impresso referente ao aviso de óbito
- Prontuário do cliente;
- Pertences do cliente.
Descrição do procedimento
1. Registrar no prontuário o horário do óbito
(morte); deve ser registrado o horário que o
médico constatou o óbito. Ex: 20h00 ,
constatado óbito pelo Drº Fulano
2. Certificar com o médico se o óbito será
atestado ou não, e se será encaminhado ao
IML ou S.V.O
3. Identificar o corpo.
4. Preparar os pertences do cliente para serem
entregues aos familiares.
5. Preencher os avisos de óbito e encaminhá-los,
segundo a rotina do hospital.
6. Realizar tamponamento – SVO- atestado.
7. Encaminhar o corpo ao necrotério.
observações
 Geralmente nas instituições de saúde, o
atestado de óbito só será fornecido após 48hs
de internação,sabendo-se qual a causa da morte,
ou se o médico tiver conhecimento anterior do
diagnóstico do cliente.
 Após a confirmação do óbito pelo médico, o
corpo deve ser preparado , conforme técnicas
específicas.
 Registrar se foi comunicado á família para o
comparecimento no hospital com
documentação do cliente.Nunca se deve
comunicar à família sobre o óbito pelo telefone,
quem deve relatar o ocorrido à família é o
médico e enfermeira responsável pelo cliente.
Obrigada e ótima semana