Profilaxis Terapia Anticonvulsivante en Trauma Cerebral Agudo Neurocirugia

Profilaxis anticonvulsivante en
pacientes con lesión cerebral

traumática grave
Dr. Jaime Labrin C.
Residente Neurología UDD CAS
Tutor: Dr. Felipe Valdivia B.
Introducción
• La lesión cerebral traumática (TBI) es una enfermedad devastadora
y compleja. De las complicaciones asociadas con TBI, el desarrollo
de convulsiones post lesión es uno de los más difíciles de manejar.
• Además de los efectos directos sobre el cerebro, las convulsiones

posteriores a TBI conducen a una morbilidad significativa del
paciente, con limitaciones potenciales en la independencia general.
• El uso de FAE a menudo implica efectos secundarios desfavorables.

Teniendo en cuenta esto, la identificación y la profilaxis de las
personas con riesgo de convulsiones postraumáticas pueden
proporcionar una mejora significativa en los resultados del
paciente.
FAE: farmacos antiepilepticos

Historia
• En el texto hipocrático, "Sobre lesiones de la cabeza", las
heridas en la región temporal izquierda se describieron
asociadas a convulsiones en el lado derecho del cuerpo.
• Los cirujanos hipocráticos notaron que las convulsiones

luego de un traumatismo craneal a menudo eran un signo
de muerte inminente.
• En el siglo XIV, el médico italiano Valescus de Tharanta

describió a un paciente que sufrió una herida penetrante
en la cabeza que infiltró la piamadre y posteriormente
experimentó convulsiones de 7 a 8 veces al día hasta la
muerte.
Historia
• Berengarius da Carpi, médico italiano en s XVI
documentó que las convulsiones epilépticas se desarrollaron
aproximadamente 60 días después de una herida grave en la cabeza.
• En 1904 libro "Epilepsy and Its Treatment”, su autor William

Spratling menciona "Las lesiones traumáticas del cráneo y el
cerebro causan epilepsia sin ninguna predisposición a la
enfermedad”.
• La mayoría de los conocimientos modernos relacionados con las

convulsiones después de TBI se deriva de la literatura militar. La 2ª
Guerra Mundial, y la Guerra de Vietnam ofrecieron una amplia
cohorte desde la cual observar los efectos del trauma craneal.
Definiciones
• Trauma Encefalocraneano
El trauma encefalocraneano Es una patología frecuente que involucra altos
costos en cuanto a recursos humanos y tecnológicos.
• Se clasifica según el CGS (Coma Glasgow Score) en leve, moderado o grave

en base al puntaje obtenido de dicha escala, siendo el valor mínimo 3 y el
máximo 15 puntos:
• Se
Clasificación
define el TEC en base a CGS en:
Leve: 14 -15 ptos.

Moderado: 9 – 13 ptos.
Grave: 3 – 8 ptos
• La TAC ocupa un rol central en el manejo inicial y posterior del TEC, siendo
útil para evaluar y caracterizar distintos tipos de lesiones, algunas de estas
tienen un mayor riesgo para el desarrollo de convulsiones.
Definiciones
• Convulsión
Convulsiones in : : Ocurren menos de 24 horas después de
Inmediatas
la lesión.
• Convulsiones
Convulsiones tempran Ocurren menos de 1 semana
Tempranas
después de la lesión.
• Convulsiones
Convulsiones tardí Ocurren más de 1 semana después de
Tardias
la lesión. Estas convulsiones se consideran "no provocadas"
y por lo tanto, de naturaleza epiléptica.
• Epilepsia
Epilepsia Postraumatica
postraumática: Convulsiones tardías recurrentes,
sin otra causa identificable que TBI.
Epidemiología
TEC y TBI
• En USA 1,7 millones de personas sufre un TEC
anualmente , de estos un 3% muere, 16,3% se
hospitaliza y 80,7% es tratado y dado de alta
desde la urgencia.
• La mayor causa de TEC

son las caídas.
Epidemiología
TBI
Factores de Riesgo
Fisiopatología
Heterogeneidad Injuria Traumática
cerebral
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
TAI: Lesion axonal traumatica

Fisiopatología
Resumen de la evolución natural
Preguntas Clínicas
¿La profilaxis con anticonvulsivantes
en pacientes con trauma de cráneo
grave disminuye el riesgo de
convulsiones tempranas?
Síntesis de la evidencia
• Un análisis utilizando evidencia de dos estudios randomizados
controlados que evaluaron fenitoína ,demostraron una frecuencia
considerablemente inferior de convulsiones postraumática
tempranas en pacientes que recibieron drogas antiepilépticas
comparado con grupos controles.
• Se concluye que la profilaxis con fenitoina en pacientes con TEC
severo se establece como eficaz en la disminución del riesgo de
convulsiones post-traumáticas tempranas (dentro de los primeros 7
días).
• Temkin y cols reportaron los resultados de un estudio randomizado
doble ciego controlado contra placebo de 404 pacientes evaluando
los efectos de fenitoina sobre convulsiones post-traumáticas
tempranas y tardías.
• Había una reducción significativa de la incidencia de convulsiones
tempranas en el grupo tratado del 14.2 % al 3.6 % . Las curvas de
supervivencia para el placebo y grupos de tratamiento activo no
mostraron ninguna diferencia significativa. Nivel Evidencia 1+
T a bl e 1 Pr ospecti ve contr ol l ed studi es of anti epi l epti c dr ugs (AED) for the pr ophyl axi s of ear l y post-tr aumati c sei zur es
Ear ly seizur e
Cohor t s r at e, %
Follow-up r at e
Refer ence Class Random M asked Placebo AED Cont r ol (at 1 wk), % AED AED Cont r ol RR (95% CI )
Young et al.10 I Yes Yes Yes 137 108 100 DPH 3.6 3.7 0.99 (0.27, 3.58)
Temkin et al.11 I Yes Yes Yes 208 196 94.6 DPH 3.4 13.3 0.25 (0.11, 0.57)
Glöt zner et al. 12
II Quasi Yes Yes 75 76 100 CBZ 10.7 28.9 0.37 (0.18, 0.78)
Pechadr e et al.13 III Quasi No No 34 52 100 DPH 5.9 25.0 0.24 (0.06, 0.98)
Random use of r andomized assignment t o t r eat ment gr oup; M asked use of masked assessment in det er mining out comes; Pla-
cebo use of placebo in t he cont r ol gr oup; RR r elat ive r isk of ear ly seizur es (AED/cont r ol); DPH diphenylhydant oin; CBZ car -
bamazepine.
(0.27 t o 3.58) is ver y wide. This suggest s t hat t he Ser um AED levels. All four st udies addr essing
st udy was not sufficient ly power ed t o det ect a clini- ear ly seizur es included t est ing of ser um AED levels.
cally impor t ant differ ence in t he seizur e r at es be- I n t he class I st udy demonst r at ing a benefit of pr o-
t ween t he t r eat ed and cont r ol gr oups. phylaxis, 97% of phenyt oin-t r eat ed pat ient s had lev-
The cl ass I I st udy eval uat i ng car bamazepi ne els in or above t he t her apeut ic r ange on t he fir st day
found a significant ly lower r at e of ear ly seizur es aft er injur y, wher eas 57% maint ained such levels at
among t he AED-t r eat ed gr oup (RR 0.37).12 The class 1 week.11 All pat ient s wit h ear ly seizur es had t her a-
Recomendación
¿La profilaxis con anticonvulsivantes
en pacientes con trauma de cráneo
grave disminuye el riesgo de
convulsiones tardías?
• Ningun estudio nivel 1 demostró una diferencia significativa en la
frecuencia de convulsiones tardías entre los grupos tratados y grupos
control. En dos estudios el RR para convulsiones tardías era > 1.
• Una de los dos estudios enroló a pacientes que encontraron al menos

un criterio para TEC severo, mientras que para los otros pacientes en
se estimo una posibilidad del 15 % de desarrollar convulsiones tardías.
• Ninguno de los tres estudios nivel 2 demostró una diferencia

significativa en la frecuencia de convulsiones tardías. El estudio con
carbamazepina tenía alta frecuencia de convulsiones tardías en ambos
grupos (control y tratamiento) con RR de 0,78 .
• En un caso la frecuencia de convulsiones tardías en el grupo control

era muy alta (el 42.3 %) y la profilaxis con FAE no redujo la frecuencia
de convulsiones tardías.
• En otro caso la frecuencia de convulsiones tardías era más del 90 %

más bajo que en el grupo tratado . Nivel Evidencia 1-
Recomendación
¿Existen factores de riesgo para
el desarrollo de convulsiones en
pacientes con trauma de cráneo
?
•
Escala de Glasgow (GCS) menor de 10, contusion cortical,
fractura de cráneo deprimida, hematoma subdural,
hematoma epidural, hematoma intracerebral, herida
penetrante de cráneo.
• Las guías no formulan este tópico como recomendación

explicita, una revisión publicada en 1993 enrolo publicaciones
de los últimos 50 años y pudo determinar factores de riesgo
utilizando estudios como informes de casos y series de casos.
Nivel Evidencia 3.
Recomendación
¿Existe algún fármaco que sea de
elección para la profilaxis
anticonvulsivante en el TEC grave ?
• Un análisis secundario de Temkin y col. Fue realizado para evaluar si el
tratamiento con fenitoina profiláctico de CCPT se asociaba con incremento
significativo de efectos adversos. La ocurrencia de estos efectos durante las
primeras dos semanas fue baja y no significativa .
• Reacciones de hipersensibilidad ocurrieron en el 0,6% del grupo fenitoína v/s 0 %

en el placebo durante la primer semana, y 2,5% en el grupo fenitoína versus 0% en
el placebo en la segunda semana del tto. La mortalidad fue similar en ambos
grupos. Los resultados indican que la incidencia de CCPT puede ser reducida
efectivamente con el uso de fenitoína .
• Un estudio randomizado doble ciego evaluó los efectos del valproato para reducir
la incidencia de CCPT tempranas y tardías. Comparo fenitoína con valproato para
prevención de CCPT tempranas y valproato v/s placebo para reducción de CPT
tardías.
• La incidencia de CPT tempranas fue similar en ambos grupos para la reducción de

CPT tempranas. La incidencia de CPT tardías fue similar en pacientes tratados con
fenitoína por una semana y luego placebo, o valproato por un mes luego placebo,
o con valproato durante 6 meses. Se demostró una tendencia a mayor mortalidad
en pacientes tratados con valproato. Nivel Evidencia 2+
Recomendación
Conclusiones
1 3
2
4
5
Fisiopatologia
Prevencion crisis convulsivas post TEC
• Con la evolución de la asociación entre la lesión en la cabeza y la actividad convulsiva, así como el reconocimiento de las repercusiones discutidas anteriormente, surgieron considerables
esfuerzos para desarrollar estrategias preventivas contra la actividad epiléptica después de una lesión cerebral traumática. Los primeros estudios, algunos de finales de la década de
1940, examinaron el uso de medicamentos antiepilépticos en pacientes con diversas lesiones en la cabeza. Rapport y Penry observaron que en tres series distintas de pacientes con
lesiones en la cabeza, el uso de medicamentos antiepilépticos parece reducir la incidencia de actividad convulsiva en comparación con aquellos que no reciben dicho tratamiento. Su
estudio de neurocirujanos certificados por la junta estadounidense encontró que, en ese momento, solo el 14% de los encuestados usaban profilaxis de PTS. No hubo recomendaciones
profesionales específicas para el tratamiento profiláctico y la mayoría de los médicos en ese momento sintieron que la evidencia era considerablemente escasa. De hecho, el
razonamiento más común para no tratar profilácticamente fue la incertidumbre de la indicación apropiada para el tratamiento. Cuando se inició un régimen de profilaxis de STP, el uso de
difenilhidantoína fue con mucho el medicamento más comúnmente utilizado, seguido de la combinación de fenobarbital + difenilhidantoína. [50]
• La fenitoína, el agente más comúnmente utilizado en la clase de hidantoína, es la medicación de profilaxis de PTS más ampliamente estudiada. La fenitoína está disponible por vía
intravenosa (IV) y, debido a su alta (80-90%) biodisponibilidad, también se puede administrar por vía oral (PO). [51] El medicamento ingresa al cerebro rápidamente y se redistribuye por
todo el cuerpo, y se desembolsa bien en todos los tejidos. [52] La fenitoína tiene un mecanismo de acción complejo y aún no completamente entendido. Parece que el sitio principal de
acción para la fenitoína es la corteza motora, donde inhibe la propagación de la actividad convulsiva. Se ha observado que la fenitoína promueve la salida de sodio de las neuronas,
estabilizando la neurona y aumentando el umbral de la célula contra la hiperexcitabilidad causada por una estimulación excesiva o cambios ambientales capaces de reducir el gradiente
de sodio de la membrana. [53] La fenitoína es compleja cinéticamente, saturando su metabolismo clínicamente utilizado
•
• Prevención de convulsiones después de una lesión cerebral traumática 175 http://dx.doi.org/10.5772/57457
• rangos de dosificación. En consecuencia, pequeños cambios en la dosis pueden traducirse en grandes cambios en la concentración plasmática, lo que puede conducir a toxicidad o
pérdida de eficacia. Ampliamente ligado a la albúmina, los niveles plasmáticos de fenitoína deben interpretarse en el contexto de la concentración de albúmina sérica del paciente y, si es
necesario, deben corregirse. Los niveles de fenitoína se dibujan apropiadamente como un "valle", aproximadamente 30 minutos antes de administrar una dosis y la concentración óptima
que maximiza la eficacia y minimiza la toxicidad es entre 10-20mcg / ml. [53]
• El impacto de la fenitoína sobre la aparición de STP se ha investigado repetidamente con resultados variables según el diseño del ensayo y el resultado evaluado. Wohns y Wyler
investigaron el efecto de la fenitoína para la profilaxis de STP en comparación con ningún tratamiento en la seriez en 62 pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. La
dosificación de fenitoína no fue estandarizada, pero la mayoría de los pacientes recibió una carga de 1g con una dosis de mantenimiento de 400 mg / día. La terapia se continuó durante 1
año en los 50 pacientes tratados con fenitoína y las concentraciones plasmáticas se mantuvieron entre 10-20 mcg / ml. No se observó PTS temprano en esta serie, pero se observó una
marcada diferencia en la incidencia de PTS tardío. De los 50 pacientes tratados con fenitoína para la profilaxis de las crisis epilépticas, el 10% tenía PTE tardío confirmado por EEG,
mientras que aquellos sin profilaxis experimentaron PTS tardía a una tasa del 50%. No hubo una evaluación estadística de estos datos, pero los autores plantearon la hipótesis de que la
fenitoína podría ofrecer algún grado de protección frente a la PTS tardía. [54]
• Young et al no pudieron confirmar los hallazgos de Wohns y Wyler. En un estudio que evaluó la efectividad de la profilaxis con fenitoína para prevenir el STP tardío, a los pacientes con
alto riesgo (> 15%) de STP tardío en desarrollo se les asignó una profilaxis con fenitoína o placebo equivalente durante un mínimo de 18 meses. Sin embargo, no hubo una diferencia
apreciable en la tasa de PTS tardíos entre los grupos; todos los pacientes del brazo con fenitoína que desarrollaron STP tenían concentraciones plasmáticas <12 mcg / ml, lo que podría
explicar la falta de eficacia. [55]
Prevencion crisis convulsiva post TEC
• El ensayo de referencia que demuestra la eficacia de la fenitoína en la profilaxis de STP fue publicado por Temkin et al en 1999. Los pacientes con TCE
severa se aleatorizaron para recibir fenitoína o placebo durante 12 meses, a menos que las reacciones adversas requirieran una interrupción
temprana. Los que recibieron fenitoína se cargaron con 20 mg / kg por infusión IV dentro de las 24 horas de la lesión. La dosis de seguimiento no fue
estandarizada, pero un miembro del personal del estudio no ciego siguió los niveles sanguíneos frecuentes y la dosis ajustada de fenitoína como
necesidad para mantener altas concentraciones séricas terapéuticas. El efecto de la fenitoína en los STP tempranos y tardíos se evaluó ya que los
pacientes fueron seguidos durante un total de 24 meses (12 meses después de la interrupción de la medicación del estudio). El PTS temprano se
produjo a una tasa de 3.6% ± 1.3 en aquellos que recibieron fenitoína versus 14.6% ± 2.6 en el grupo de placebo (p <0.001). Este efecto se observó a
pesar de que las concentraciones tempranas de fenitoína sérica eran menores de lo deseado. Desafortunadamente, la tasa de PTS tardío no se vio
afectada por la terapia con fenitoína sin diferencia significativa en el número de eventos de STP en comparación con placebo después de 1 año
(21.2% ± 3.6 vs. 15.7% ± 3.2; p> 0.2) y 2 años ( 27.5% ± 4 contra 21.% 1 ± 3.7, p> 0.2) de tratamiento. No se observó ninguna diferencia en la
mortalidad y el tratamiento en general se toleró bien, aunque más pacientes en el grupo de la fenitoína necesitaron suspender la terapia secundaria
a los eventos adversos relacionados con la medicación. [56]
•
• 176 Lesión cerebral traumática
• Un estudio de seguimiento, que examinó el mismo conjunto de datos, intentó determinar si la profilaxis de PTS con fenitoína después de una LCT
tenía algún efecto sobre la recuperación neurocognitiva y psicosocial. Todos los pacientes, independientemente del grupo de tratamiento (fenitoína
o placebo durante 1 año después de una TBI), recibieron pruebas neuropsicológicas y psicosociales 1, 12 y 24 meses después de la lesión.
Curiosamente, al mes de la lesión, los tratados con fenitoína se desempeñaron significativamente peor que los que recibieron placebo en la mayoría
de los parámetros neuropsicológicos. La diferencia pareció desaparecer en la evaluación de 1 año, pero se observó que en la evaluación de 2 años, se
observó un efecto negativo pequeño pero generalizado en los pacientes tratados con fenitoína. Además, la tendencia negativa también se observó
en los pacientes que recibieron placebo que desarrollaron STP y posteriormente comenzaron con fenitoína durante el resto del período de estudio.
[57]
• El conjunto de datos mencionado anteriormente se utilizó por tercera vez con el fin de evaluar si el tratamiento con fenitoína durante 1 o 2 semanas
como profilaxis de STP temprana se asoció con cambios en la mortalidad o la morbilidad debido a eventos adversos del fármaco. El sarpullido fue la
reacción farmacológica más comúnmente observada. La hipersensibilidad se observó con poca frecuencia, y se presentó solo en el 0.6% de los
pacientes durante la primera semana de tratamiento y aumentó al 2.5% al final de la segunda semana. Es de destacar que se informaron muy pocas
reacciones adversas en la primera semana de tratamiento, sin informes de fiebre y solo un informe de leucocitosis. No se observaron diferencias en
la mortalidad entre los pacientes que recibieron fenitoína y los que recibieron placebo, pero se observó que si el paciente experimentaba PTS
temprana, el riesgo de muerte aumentaba significativamente de forma independiente del grupo de tratamiento (p = 0,03 RR 2; IC del 95% 1,1- 3.7).
[58] Si bien esto puede alentar nuevamente el uso de fenitoína como profilaxis contra STP temprana, es importante tener en cuenta que el análisis
no fue capaz de evaluar un beneficio de mortalidad y cuando se corrigió la gravedad de la lesión, el beneficio de mortalidad ya no se observó.
Teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio durante 1 semana de tratamiento y considerando las dos investigaciones previas, se propuso una
recomendación que limita la profilaxis de STP a los 7 días posteriores a la lesión.
• La fenitoína, si bien es potencialmente eficaz como profilaxis contra el STP inicial, es un medicamento potencialmente tóxico. El perfil de efectos secundarios de este fármaco está bien
documentado y, si bien estos efectos rara vez se observan en un período de tratamiento de 7 días, no deben considerarse menos. Las reacciones de hipersensibilidad cutáneas graves
asociadas con la fenitoína están bien documentadas y potencialmente mortales. [52, 59, 60] La fiebre, un importante factor de confusión en la enfermedad crítica, y la posible causa de
lesión neurológica secundaria, también se informa con frecuencia. [52, 53, 61] La fenitoína es un inductor del CYP450 y el sistema isoenzimático UGT que puede conducir a interacciones
farmacológicas múltiples que involucran la absorción, el metabolismo y la unión a proteínas que pueden tener un impacto drástico en el efecto de la droga sobre la fisiología. [52, 53] La
absorción entérica y la biodisponibilidad de la fenitoína también pueden alterarse cuando se exponen a un bolo alimenticio o a alimentación continua con sonda enteral. [52] Bauer
evaluó el impacto de las tomas continuas de tubo en la absorción de fenitoína en 53 pacientes neuroquirúrgicos cuando se administraron por vía entérica. Se encontró que todos los
pacientes tenían concentraciones séricas subterapéuticas de fenitoína y aproximadamente el 60% continuaba siendo subterapéutico incluso después del aumento de la dosis. Señala que
el hipermetabolismo y la unión del fármaco a los tubos eran poco probables ya que se observaron síntomas de toxicidad de la fenitoína después de la interrupción de la alimentación por
sonda. [62] En respuesta a estos hallazgos, el investigador sostuvo la alimentación por sonda durante 2 horas antes y después de la administración de fenitoína y enjuagó la sonda de
alimentación con
•
• 60 ml de agua antes de reiniciar. Con esta intervención, las concentraciones séricas de fenitoína se volvieron terapéuticas con solo aumentos leves de la dosis. [62] Actualmente, esta
práctica se implementa ampliamente, pero también conduce a importantes problemas nutricionales. [63] Con la fenitoína que típicamente requiere una dosificación tres veces al día, la
alimentación continua con sonda podría mantenerse durante 12 horas diarias. Esta estrategia se enfrenta con mucha resistencia, ya que la nutrición apropiada puede verse obstaculizada
de manera significativa.
• La Fosphenytoin (Cerebyx) fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos en 1996 como posible reemplazo de la fenitoína. Fosphenytoin es un profármaco, que se
convierte completamente a través de fosfatasas en el hígado, los glóbulos rojos y el tejido, a la fenitoína dentro de los 20 minutos de la administración. El beneficio más importante desde
el punto de vista clínico de la fosfenitoína es la capacidad de infundir la medicación como una tasa más rápida. La carga de fenitoína a menudo está limitada por el riesgo de
extravasación y colapso cardiovascular (hipotensión, bradicardia) y debido a estas preocupaciones, solo se puede infundir a una velocidad máxima de 50 mg / min. Dosificado en
equivalentes de fenitoína (PE), el uso de fosfenitoína permite una infusión más rápida (100-150 mg PE / min) y administración IM cuando hay una falta de acceso IV efectivo. [79]
• Debido a las preocupaciones mencionadas anteriormente, se ha invertido mucho esfuerzo en encontrar una alternativa de tratamiento eficaz a la fenitoína. El medicamento más
comúnmente utilizado en lugar de la fenitoína es levetiracetam. Levetiracetam está disponible tanto en formulaciones IV como PO con igual biodisponibilidad. La absorción enteral es
rápida y predecible, con concentraciones plasmáticas máximas que ocurren menos de 1 hora después de la administración. Levetiracetam no experimenta ningún metabolismo
significativo, evitando el sistema CYP que reduce drásticamente la incidencia de interacciones medicamentosas clínicamente relevantes. Levetiracetam se excreta principalmente por el
riñón y se recomiendan reducciones de dosis en pacientes con insuficiencia renal significativa. [64] El mecanismo de acción de Levetirace-tam es poco conocido, pero se cree que puede
ser novedoso en su actividad. Los datos en animales parecen sugerir que el levetiracetam puede ser protector contra el desarrollo de la epilepsia en ciertos escenarios clínicos, sin
embargo, esto no se ha demostrado en sujetos humanos. [52, 64, 65] Levetiracetam es muy bien tolerado y se asocia con muy pocos eventos adversos de medicamentos; sin embargo, en
varias poblaciones de pacientes, se ha observado que levetiracetam induce trastornos de conducta no psicóticos e inestabilidad del estado de ánimo. [64] Las concentraciones séricas de
levetiracetam no se ven afectadas por los alimentos entéricos y no se recomienda la monitorización del nivel de fármaco en suero, aunque hay algunos informes de mayor aclaramiento
en pacientes con TCE. [66, 67]
• El primer ensayo publicado que evalúa el uso de levetiracetam para STP fue publicado por Jones et al en 2008. En este análisis, a 32 pacientes con TCE grave (GCS 3-8) se les administró
levetiracetam como profilaxis de STP a una dosis de 500 mg IV cada 12 horas durante los primeros 7 días después de la lesión. Estos pacientes se compararon con un control histórico de
41 pacientes con lesiones similares. Si se sospechaba una convulsión clínica, se realizó un EEG y posteriormente fue interpretado por un neurólogo ciego. Los resultados del EEG se
clasificaron como normales o anormales, y los anormales se estratificaron aún más en estado epiléptico, convulsiones o tendencia a los ataques. Los pacientes que recibieron
levetiracetam para la profilaxis tuvieron 15 exámenes de EEG, con un 53% anormales. La actividad convulsiva solo se observó en 1 paciente, mientras que se observó tendencia a los
ataques en los otros 7 EEG anormales. De los 41 pacientes que recibieron fenitoína para la profilaxis, 12 requirieron EEG y
•
• de esos 12, ninguno fue considerado anormal. Los resultados de esta pequeña investigación no aleatorizada llevaron a los autores a concluir que levetiracetam fue tan eficaz como la
fenitoína en la prevención de la STP temprana. Observaron que la tendencia observada de un aumento en la tendencia de las convulsiones requería más investigación. [61]
• Szalflarski at al completó un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo que investiga el uso de levetiracetam versus fenitoína para la profilaxis de PTS. Los pacientes con
hemorragia subaracnoidea (HSA) o TCE se aleatorizaron en una proporción de 2: 1 para recibir levetiracetam o fenitoína durante 7 días después de la lesión. Levetiracetam se cargó a 20
mg / kg seguido de 1000 mg IV cada 12 horas. También se cargó fenitoína, seguida de una dosificación de mantenimiento dos veces al día, pero no se mencionó el nivel sanguíneo
deseado o la estrategia de ajuste de la dosis. Los pacientes fueron sometidos a monitoreo EEG continuo hasta que estuvieron despiertos y siguiendo órdenes o durante un máximo de 72
horas. De los 52 pacientes incluidos, 34 recibieron levetiracetam mientras que 18 recibieron tratamiento con fenitoína. No se observaron diferencias en la incidencia de convulsiones o
mortalidad general. El uso de fenitoína se asoció con un aumento en la incidencia de disminución del estado neurológico y malestar gastrointestinal, mientras que los tratados con
levetiracetam carecían de reacciones adversas significativas. En los pacientes supervivientes, los tratados con levetiracetam tuvieron resultados funcionales significativamente mejores a
través de GOS y la escala de clasificación de discapacidad (DRS) a los 3 y 6 meses. [68]
• La investigación más grande hasta la fecha que compara levetiracetam con fenitoína para la profilaxis temprana de STP reclutó a 813 pacientes con TCE severa secundaria a trauma de
impacto cerrado. A discreción del médico responsable, los pacientes recibieron levetiracetam a una dosis de 1 g cada 12 horas o la fenitoína se valoró a un nivel sérico de 10-20 mcg / ml.
No se observaron diferencias significativas en la tasa de convulsiones clínicas entre los grupos, ni ninguna diferencia en las reacciones adversas, las complicaciones del tratamiento o la
mortalidad. Más pacientes tuvieron que interrumpir el tratamiento debido a los efectos secundarios de la medicación en el grupo de la fenitoína; sin embargo, la duración de la
hospitalización se incrementó en el grupo de levetiracetam. [69]
• Dado que ninguno de los tratamientos proporcionaba una ventaja distintiva en varios ensayos clínicos individuales, Zafar et al. Realizaron un metanálisis que intentaba identificar
cualquier diferencia en la incidencia temprana de STP cuando se usaban levetiracetam o fenitoína para la profilaxis. Se incluyeron ocho estudios (6 ensayos controlados aleatorios /
observacionales), que dieron lugar a una población total de pacientes de 990. Hubo una tendencia hacia una mayor eficacia con levetiracetam, pero esta diferencia no alcanzó
significación estadística incluso cuando se corrigió por la heterogeneidad. Se observó que el levetiracetam puede tener un perfil de efectos secundarios más favorable, pero este
metanálisis no se diseñó para evaluar formalmente los eventos adversos del fármaco. Como no se observaron diferencias en la eficacia, los autores concluyen que el costo debe ser el
factor determinante en la elección del agente para la profilaxis de STP. [70]
• Un análisis de costo-utilidad de Cotton et al intentó determinar si levetiracetam o fenitoína era más rentable como estrategia temprana de profilaxis de STP. El uso de años de vida
ajustados por calidad (QALY) como principal determinante de la relación costo-utilidad, demostró que la fenitoína es la estrategia de gestión más rentable. Se informó que la fenitoína
tenía una relación de $ 1.58 / AVAC versus levetiracetam, que tenía una relación de $ 20.72 / AVAC. Cabe señalar que en el momento de este análisis, levetiracetam no estaba disponible
como un producto genérico. Levetiracetam ha sido
•
• disponible a través de varios fabricantes genéricos desde mayo de 2010 y la consiguiente reducción de costos debe tenerse en cuenta al interpretar estos resultados. [71]
• Varias otras modalidades de tratamiento se han investigado como estrategias preventivas para STP con pocos beneficios derivados. El valproato se
comparó con la fenitoína para la prevención de STP en pacientes con TCE de alto riesgo. No se observó ninguna diferencia en la incidencia de STP
temprana o tardía, pero la mortalidad en el grupo con valproato (13.4%) fue casi el doble que en aquellos tratados con fenitoína (7.2%) que condujo
al cierre temprano de la investigación. [72] El fenobarbital se evaluó solo y en combinación con fenitoína como una estrategia de profilaxis de STP.
Cuando se utilizó como monoterapia para la profilaxis de STP en la lesión craneal grave, no se observó beneficio y, debido a las reacciones adversas al
medicamento, el cumplimiento de la medicación fue deficiente. [73] En combinación con fenitoína, se observó una reducción en las convulsiones,
pero esta diferencia pudo haber sido influenciada por el uso de fenitoína y se observó una preocupación significativa por la toxicidad. [74] Se pensó
que el magnesio era potencialmente neuroprotector, pero cuando se concentraron concentraciones séricas más altas con infusión continua, hubo un
aumento en la incidencia de hipotensión, presión de perfusión cerebral reducida y una duplicación de la mortalidad. Los rangos más bajos de objetivo
de magnesio tampoco proporcionaron ningún beneficio. [75] En una serie observacional, se descubrió que los corticosteroides no proporcionan
protección contra STP y se encontró que empeoran la excito-toxicidad y el daño neuronal oxidativo en modelos animales. [76] Hay un beneficio
teórico con el manejo de la temperatura específica, ya que esta terapia tiene varios efectos neuroprotectores, como una tasa metabólica reducida,
respuesta inflamatoria reducida, menos descargas epilépticas y una reducción en la producción de especies reactivas de oxígeno. Esta modalidad no
ha sido evaluada formalmente por su impacto en PTS, pero ofrece un área potencial de investigación futura y un posible beneficio. [77]
• A partir de 2007, las directrices de la Brain Trauma Foundation para el tratamiento de la lesión cerebral traumática grave consideran que el uso de
medicamentos antiepilépticos para la profilaxis temprana con STP es una recomendación de Nivel II y que no se recomienda una terapia profiláctica
prolongada (> 7 días). En el momento de la publicación, la fenitoína era el agente preferido para la profilaxis temprana de PTS, pero en el tiempo
transcurrido desde entonces, se ha publicado una cantidad significativa de datos sobre el uso de levetiracetam. En este punto, las dos terapias deben
considerarse equivalentes desde el punto de vista de la eficacia, pero se deben tener en cuenta las características individuales de cada medicamento
y los costos institucionales asociados con su administración. [78]
• La lesión cerebral traumática es un trastorno devastador que tiene un impacto significativo en la morbilidad y la mortalidad del paciente. Las
convulsiones luego de una TBI son una complicación potencialmente prevenible si los pacientes en mayor riesgo se identifican rápidamente y se
inician en un régimen profiláctico. Los pacientes de mayor riesgo (lesión penetrante, edad <16, GCS <10, fractura de cráneo basilar, sangre
intracerebral) deben iniciarse con anticonvulsivantes profilácticos tan pronto como sea posible. Con base en la evidencia más reciente, hay dos
estrategias potencialmente eficaces; fenitoína (o fosfenitoína sustituida) y levetiracetam. La fenitoína parece ser más efectiva cuando se carga con
una dosis de 10-15 mg / kg seguida de un régimen de 100 mg cada 8 horas y debe titularse a una concentración de fenitoína total mínima de 10-20
mcg / ml. Levetiracetam es un régimen alternativo aceptable que se encuentra efectivo cuando se dosifica a 1000 mg cada 12 horas sin que
actualmente se recomiende la monitorización sérica de fármacos. Tanto la fenitoína como el levetiracetam deben ser
•
• administrado durante 7 días después de la lesión inicial y cuando se utiliza de esta manera se observa una reducción significativa en la PTS temprana,
lo que puede mejorar los resultados del paciente.
Tabla de recomendaciones
preliminares
Fisiopatologia
• Fisiopatología
• El impacto de estructuras encefálicas provoca lesión del tejido nervioso mediante dos mecanismos:
lesión primaria y lesión secundaria.
• 7
• Lesión primaria: son las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente luego de la
agresión mecánica, el impacto puede ser estático o dinámico. Este tipo de lesión no tiene
tratamiento en la actualidad.
• Lesión secundaria: representa la lesión cerebral provocada por una serie de agresiones sistémicas o
intracranealas que pueden aparecer minutos, horas o días mas tarde, el mejor control de estas
lesiones es lo que disminuye la mortalidad y las secuelas del TEC.
La hipotensión arterial, hipoxemia, hipertermia, anemia, hipertensión endocraneal y convulsiones
son causas de lesión secundaria, directa o indirectamente el daño se produce por hipoxia tisular.
• Como respuesta inespecífica el edema cerebral esta casi siempre presente y responde a distintas
causas, siendo las mas frecuentes de origen histotoxico, vasogenico y neurotoxico.
• Los periodos de isquemia y despolarización generalizada asociados a la lesión primaria están
vinculados a la liberación de aminoácidos excitatorios como glutamato y aspartato, generando
edema citotóxico y neurogenico que dañan la barrera hematoencefalica generando posteriormente
edema vasogenico.
• Además la liberación presinaptica de aspartato y glutamato estimula receptores postsinapticos del
tipo NMDA y AMPA que permiten la acumulación de calcio, sodio, cloro y agua que llevan a la
muerte neuronal.
Seizure Prophylaxis
Recommendations
Level Prophylactic use of phenytoin or valproate is
not recommended for preventing late PTS
II A
Phenytoin is recommended to decrease the
incidence of early PTS (within 7 days of injury)
Inaba K, Menaker J, Branco BC, et al. A prospective multicenter comparison of levetiracetam

versus phenytoin for early posttraumatic seizure prophylaxis. J Trauma Acute Care Surg. Mar
2013
Dikmen SS, Machamer JE, Winn HR, Anderson GD, Temkin NR. Neuropsychological effects of
valproate in traumatic brain injury: a randomized trial. Neurology. Feb 2000
Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A randomized, double-blind
study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med. Aug 1990
Discusion y conclusion de las 2
diapositivas anteriores
• Discusión
• La evidencia actual apoya la administración de fármacos antiepilépticos para la profilaxis de STP solo durante la primera semana después de una LCT
moderada o grave. Los pacientes con los factores de riesgo enumerados en la Tabla 1 probablemente se beneficiarían de la pronta profilaxis de STP.
Actualmente, ningún dato respalda la profilaxis tardía de STP, incluso si existen factores de riesgo. Tanto la Brain Trauma Foundation como las
directrices de AAN recomiendan la administración de fármacos antiepilépticos para la profilaxis de STP durante la primera semana posterior a una
TBI.8,14 La Brain Trauma Foundation afirma que no se puede hacer una recomendación de nivel 1 debido a la falta de evidencia demostrando que la
prevención de la STP temprana mejora los resultados8. La AAN proporciona una recomendación de nivel A para esta afirmación en pacientes con TCE
grave.14
• De los fármacos antiepilépticos disponibles, la fenitoína ha sido la más ampliamente estudiada para la profilaxis de STP. Otros fármacos
antiepilépticos más antiguos, como el fenobarbital, el valproato y la carbamazepina, no se han investigado tan exhaustivamente y, debido a sus
efectos adversos,
• les y las propiedades farmacodinámicas, no habría ninguna ventaja al usar estos agentes sobre la fenitoína.
• Levetiracetam, un fármaco antiepiléptico más nuevo, ha demostrado una eficacia comparable a la fenitoína para la profilaxis de STP y se asocia con
menos efectos adversos y consideraciones de monitorización; puede ser una alternativa razonable a la fenitoína. Sin embargo, Jones y colegas25
demostraron una mayor tendencia a los ataques en el EEG cuando usan levetiracetam en comparación con la fenitoína, y el efecto de esto en los
resultados a largo plazo del paciente sigue sin estar claro.
• Las directrices actuales de Brain Trauma Foundation recomiendan el uso de fenitoína para la profilaxis temprana de STP.8 Las directrices también
establecen que el valproato ha demostrado una eficacia similar a la fenitoína, pero advierten que su uso puede estar asociado con un aumento de la
mortalidad.8 La guía actual de AAN- las líneas dan una recomendación de nivel A para el uso de fenitoína para la profilaxis temprana de PTS,
comenzando con un iv la dosis de carga se inició tan pronto como fue posible después de la lesión.14 Debido a la falta de literatura disponible que
evaluara el tiraratocetam para la profilaxis temprana del STP después de la TBI en el momento en que se publicaron las guías, no se incluyeron las
recomendaciones para este agente. Dada la literatura reciente disponible que evalúa levetiracetam para la profilaxis temprana de STP después de
TBI, puede ser razonable usar levetiracetam en la práctica clínica; sin embargo, se deben realizar estudios adicionales antes de desviarse de la
fenitoína.
• Conclusión
• La literatura disponible respalda el uso de antiepilépticos para la profilaxis temprana de STP durante la primera semana después de una LCT. La
fenitoína ha sido ampliamente estudiada para esta indicación y es recomendada por la AAN y las pautas de Brain Trauma Foundation para la
profilaxis temprana de STP. Levetiracetam ha demostrado una eficacia comparable a la fenitoína para la profilaxis temprana de STP y puede ser una
medida razonable.
• alternativa a considerar en esta población de pacientes.
• En total, 125 pacientes, incluidos 92 hombres y 33 mujeres, ingresaron con una LCT a la UCI durante un período de 18 meses (Figura 1). La
tomografía computarizada por TC se realizó en todos los pacientes con TBI.
• La gravedad de TBI se estimó radiológicamente usando el sistema de puntuación Marshall CT18 (Tablas 1 y 2).
• La edad promedio de los pacientes fue de 45 (DE = 19); 27 pacientes tenían más de 65 años. El puntaje promedio de admisión en la Escala de Coma
de Glasgow fue de 9 (DE = 4), el puntaje de severidad de la lesión promedio fue de 27 (DE = 13) y el APACHE promedio
• El puntaje III fue de 55 (SD = 27). Para los pacientes con fenitoína, la información de referencia, incluido el peso corporal de los pacientes, la albúmina
sérica, la dosis de carga (IV) en mg / kg y la dosis de mantenimiento promedio (IV u oral) en mg / kg se presenta en la Tabla 3.
• De los 125 pacientes ingresados con una LCT, el 48% sufría de una LCT grave, el 24% con moderada y el 28% con LCT leve, respectivamente (ver Tabla
2). Solo el 13.6% (17 de 125) de los pacientes ingresados con TBI recibieron fenitoína como profilaxis anticonvulsiva y en pacientes con TBI severa,
solo el 15% (9 de 60) recibieron profilaxis anticonvulsiva. Los niveles de fenitoína se midieron durante los siete días en el 9,6% (12 de 125) de los
pacientes.
• Veintidós (18%) de los 125 pacientes sufrieron de STP en los primeros siete días. Aunque dos de estos pacientes se encontraban en el grupo tratado
con fenitoína, las convulsiones ocurrieron antes del ingreso hospitalario y el inicio de la profilaxis anticonvulsiva. Ningún paciente tuvo convulsiones
mientras tomaba fenitoína. Un total de 104 (87%) pacientes sobrevivieron siete días después de la admisión. La relación entre la profilaxis
anticonvulsiva y la frecuencia de las crisis se evaluó mediante la prueba exacta de Fisher (Figura 2), que no alcanzó significación estadística, sin
embargo, esto puede reflejar un error β.
• Para todos los pacientes que recibieron fenitoína, una dosis de carga IV de 1 a 1.5 g alcanzó niveles terapéuticos de fenitoína> 40 μmol / l en el día 2.
Con una dosis de mantenimiento oral o IV estándar de 300 mg / día, el 83% de estos pacientes sigue siendo terapéutico en el día 4, pero este cayó al
33% en el día 7. En general,
• Hubo una amplia gama de niveles de fenitoína a lo largo de los siete días de tratamiento en este grupo de pacientes (Tabla 4). Hubo una alta
incidencia de fenitoína no terapéutica
• niveles después del día 1. Sin embargo, no encontramos ninguna asociación entre el aclaramiento de creatinina calculada con la fórmula de
Cockcroft-Gault (aclaramiento de creatinina en pacientes que comenzó con fenitoína 199,78 versus aclaramiento de creatinina en pacientes no
iniciados con fenitoína 183,80, p = 0,42).
Grafico de diapo anterior
• FONDO:
• MÉTODOS:
• RESULTADOS:
• CONCLUSIÓN:
• NIVEL DE EVIDENCIA: PALABRAS CLAVE:
• Bhullar et al.
• Los objetivos de este estudio fueron examinar la recomendación actual de Brain Trauma Foundation para la profilaxis anticonvulsiva con fenitoína
durante los primeros 7 días después de la lesión cerebral traumática (TBI) para prevenir convulsiones y determinar si este medicamento afecta la
recuperación funcional al momento del alta.
• Los registros de pacientes adultos (edad Q 18 años) con lesión cerebral traumática contundente que permanecieron en el hospital al menos 7 días
después de la lesión se revisaron retrospectivamente desde enero de 2008 hasta enero de 2010. Tasas de crisis clínicas durante los primeros 7 días
después de la lesión y resultado funcional en El alta se comparó para los dos grupos según la profilaxis anticonvulsiva, sin profilaxis (NP) versus
profilaxis con fenitoína (PP). El análisis estadístico se realizó usando W2.
• Se identificaron un total de 93 pacientes adultos que cumplieron los criterios mencionados anteriormente (43 [46%] grupo NP frente a 50 [54%]
grupo PP). Los dos grupos estaban bien emparejados. Contrariamente a las expectativas, se produjeron más crisis en el grupo PP en comparación con
el grupo NP; sin embargo, esto no alcanzó significación (PP vs. NP, 2 [4%] frente a 1 [2.3%], p = 1). No hubo diferencias significativas en los dos grupos
(PP vs. NP) en lo que respecta a la disposición, la mortalidad causada por la lesión en la cabeza (4 [8%] frente a 3 [7%], p = 1), alta domiciliaria (16
[32%] frente a 17 [40%], p = 0,7), y el alta a rehabilitación (30 [60%] frente a 23 [53%], p = 0,9). Sin embargo, con PP, hubo una estadía hospitalaria
significativamente más larga (PP vs. NP, 36 vs. 25 días, p = 0.04) y un resultado funcional significativamente peor al momento del alta basado en la
escala Glasgow Outcome Scale (GOS) (PP vs. NP, 2.9 vs. 3.4, p G 0.01) y la escala de Rankin modificada (2.3 T 1.7 vs. 3.1 T 1.5, p = 0.02).
• El PP puede no disminuir la convulsión postraumática temprana y puede suprimir el resultado funcional después de una LCT roma. Estos resultados
deben verificarse con estudios aleatorizados antes de recomendar cambios en la práctica clínica y no se aplican a los traumatismos penetrantes. (J
Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 54Y61. Copyright * 2014 de Lippincott Williams & Wilkins)
• Estudio terapéutico, nivel IV; estudio epidemiológico, nivel III.
• Fenitoína; profilaxis anticonvulsiva; resultado funcional; lesión cerebral traumática.
Continuacion Discusion diapos
anteriores
• pacientes con lesión cerebral traumática aguda y penetrante a PHE (208) o placebo (196) durante un año. Los grupos se emparejaron bien, y la carga de PHE se realizó dentro de las 24
horas de la lesión. Dentro de las 24 horas, el 81% de los pacientes tenían niveles terapéuticos (3.0Y5.9 Hmol / L) y el 16% tenían niveles supraterapéuticos (6.0 a 910.0 Hmol / L). Aunque
el PHE disminuyó significativamente la tasa de ataques tempranos (14% frente a 4%, p <0,001), no tuvo efecto sobre la tasa de crisis tardía (22% vs. 16%, p 9 0,2).
• Una de las críticas del estudio de Young et al. es que la tasa de ataques tempranos para NP fue mucho menor que la de Temkin et al. (3.7% vs. 14%), con un intervalo de confianza amplio
(0.27Y3.58) que sugiere una potencia insuficiente para detectar diferencias estadísticas. Una revisión de la literatura de 1940 a 2013 reveló una tasa de crisis precoz con NP en adultos
entre 2.2% y 4.7% (Tabla 4) .3,4,21Y27 Esto fue mucho más consistente con Young et al. (3.7%) y nuestro estudio (4%) que con Temkin et al. (14%) Una mejor comprensión de esta
diferencia clave, que en parte puede ser causada por la selección del paciente, puede explicar la importancia subsiguiente solo alcanzada por Temkin et al.3
• La mayoría de las convulsiones ocurrieron en el campo antes de la llegada y fueron excluidas. Tuvimos seis ataques totales identificados, de los cuales tres (50%) fueron excluidos porque
ocurrieron en el campo antes de la llegada y tres incluidos (NP vs. PP, 1 [2.3%] vs. 2 [4%], p = 1) . De manera similar, de las 19 convulsiones en el estudio de Young et al., 10 (53%) fueron
excluidas porque ocurrieron en el campo antes de la llegada y 9 fueron incluidas (NP vs. PP, 4 [3.7%] vs. 5 [3.7 %], p = 0.75) .4 Si las convulsiones en el campo se habían agregado al grupo
NP, PP puede haber demostrado ser eficaz, nuestro estudio (NPvs.PP, 4 [9.3%] vs.2 [4%] , p = 0.05) yYoungetal. (NP vs. PP, 14 [14.8%] vs. 5 [3.7%], p = 0.02).
• Mientras que Temkin et al. no informó los resultados funcionales a corto y largo plazo para los dos grupos en su estudio,
• TABLA 4. Comparación de las tasas de crisis precoz publicadas (dentro de los 7 días posteriores a la lesión) sin profilaxis anticonvulsiva (NP)
• Bhullar et al.
• en 1991, Dikmen et al.7 realizaron un análisis secundario de los datos y encontraron un rendimiento significativamente deteriorado en las pruebas neuropsicológicas al mes después de la
lesión en pacientes con lesión cerebral traumática severa mantenidos con PHE. Concluyeron que PHE tenía efectos cognitivos negativos.7 Esto también se demostró en nuestro estudio;
el grupo PP tuvo un resultado funcional significativamente peor al alta basado en la puntuación GOS (3.4 T 1.1 vs. 2.9 T 1.0, p = 0.01) (Tabla 3). En 2010, Szaflarski et al.29 asignaron al azar
a 52 pacientes con TCE grave (puntaje GCS de 3Y8 con un hallazgo positivo de tomografía computarizada del cerebro) a PHE (18 pacientes) o LEV (34 pacientes) para la profilaxis temprana
de PTS. Los dos grupos se emparejaron bien y se siguieron con un seguimiento EEG continuo para la actividad de las convulsiones durante las primeras 72 horas. No hubo diferencia en la
tasa de ataques tempranos para los dos grupos (PHEvs.LEV, 16,7% frente a 14,7%, p = 1). Sin embargo, el grupo PHE empeoró el estado neurológico con más frecuencia que el grupo LEV
(50% frente a 18%). , p = 0.024). Una posible razón para esto puede ser que el PHE no está exento de efectos adversos y se ha asociado con fiebre, somnolencia y supresión cognitiva.8Y18
• Una de las mayores fortalezas de nuestro estudio fue que un número comparable de pacientes alcanzó los niveles terapéuticos de PHE en el día 3 en nuestro estudio (86%) en
comparación con los ensayos aleatorizados previos de Young et al. (83%) y Temkin et al. (81%). Además, nuestros datos confirmaron las tasas de convulsiones de otros estudios
retrospectivos y aleatorizados realizados con décadas de diferencia. Las tasas de ataques obtenidas para (NP frente a profilaxis) en nuestro estudio (2.3% vs. 4.0%) fueron similares a las
de Young et al.4 (3.7% vs. 3.7%), Rish y Caveness21 (3.7% vs. 1.6 %), y Debenham et al.16 (2.3% vs. 3.1%). Los cuatro demostraron ineficacia del PP para reducir las tasas de crisis
tempranas28.
• Las debilidades de nuestros datos se derivan de un análisis retrospectivo de una experiencia institucional única, en la que algunas cohortes tienen números pequeños, lo que puede
generar errores de Tipo II en los resultados poniendo en cuestión las conclusiones. También carecíamos de seguimiento a largo plazo y solo evaluamos los resultados funcionales al alta
en lugar de 6 meses o un año. Aunque las intervenciones quirúrgicas individuales no difirieron significativamente entre los grupos (Tabla 2) cuando se combinaron, las cirugías totales
fueron significativamente más altas para el grupo PP (NP vs. PP, 3 [7%] vs. 16 [32%], p = 0.02). Esto puede haber contribuido a una estadía más prolongada y un resultado funcional peor.
El sesgo del uso de PHE después de la cirugía puede basarse en el estudio aleatorizado doble ciego de North et al.30 que comparó el PHE versus placebo para la profilaxis de las crisis
epilépticas después de la neurocirugía supratentorial y encontró crisis significativamente menores en el grupo de PHE.
• CONCLUSIÓN
• El PP puede no disminuir la STP temprana y puede suprimir el resultado funcional después de una LCT contundente. Estos resultados deben verificarse con estudios prospectivos
aleatorizados antes de recomendar cualquier cambio en la práctica clínica y no se aplican a la patología por trauma penetrante
Unión a proteínas 90% 75% 45%
A: 10-30 h A: 50-160 h
Vida media 9-140 h
N: 8-20 h N: 30-70 h
Tratamiento Farmacologico
Tiempo de nivel estable
Niveles terapéuticos
7-21 días
10-20 mg/mL
2-6 días
6-12 mg/mL
10-30 días
15-40 mg/mL
(a) Estos datos son orientativos y oscilan mucho de unos autores a otros.
A: adulto N: niño.
(b) Se ha propuesto que una sola dosis es igualmente eficaz.
Interacciones de estos fármacos anticonvulsivantes entre sí (19)
Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina

Fenobarbital - ↑ **
Fenitoína ↑ - **
Ácido valproico ↑↑ ↑↑ ↑↑
Carbamazepina ↑↑ ↑↑ -
Esta última tabla recapitula de forma muy simple lo que ocurrirá probablemente si
un paciente que toma un fármaco anticonvulsivante de la columna de la izquierda recibe
a otro de la línea superior.
El número de flechas indica la importancia de la interacción
↑: aumento de acción ↑: disminución de acción
?: interacción dudosa.
*Aumento de la fracción libre.
**No se conoce interacción importante.
Tratamiento Farmacologico
Dosis diaria de A: 150-600 mg A: 400-1.800 mg A: 30-240 mg

mantenimiento N: 5-15 mg/kg N: 10-30 mg/kg N: 2-6 mg/kg
Dosificación mínima Dos al día Dos al día Una al día(b)
Tiempo de nivel
4-12 h 4-24 h 1-6 h
máximo
Unión a proteínas 90% 75% 45%
A: 10-30 h A: 50-160 h
Vida media 9-140 h
N: 8-20 h N: 30-70 h
Tiempo de nivel estable 7-21 días 2-6 días 10-30 días
Niveles terapéuticos 10-20 mg/mL 6-12 mg/mL 15-40 mg/mL
(a) Estos datos son orientativos y oscilan mucho de unos autores a otros.
A: adulto N: niño.
(b) Se ha propuesto que una sola dosis es igualmente eficaz.
Interacciones de estos fármacos anticonvulsivantes entre sí (19)
Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina

• Definición, Evaluación, Diagnóstico
• Una definicion:
• 1. "La convulsión epiléptica es una manifestación clínica que se presume que es el resultado de una
• descarga anormal y excesiva de un conjunto de neuronas en el cerebro. La manifestación clínica consiste en fenómenos anormales repentinos y
transitorios, que pueden incluir alteraciones de la conciencia, motoras, sensoriales, autonómicas o eventos psíquicos, percibidos por el paciente o un
observador "(Pautas para los Estudios Epidemiológicos sobre Epilepsia, Liga Internacional contra la Epilepsia, Epilepsia, 1993)
• 2. La lesión cerebral traumática es una causa común de epilepsia y es la principal causa de epilepsia en adultos jóvenes (Annegers, 1996).
• 3. Ataque postraumático (PTS) se refiere a un episodio convulsivo único o recurrente que ocurre después de la lesión cerebral traumática (TBI)
(Zasler, Katz, y Zafonte, 2007, p.443).
• a. Las convulsiones postraumáticas se pueden clasificar además como:
• 1) Inmediato (dentro de las 24 horas del inicio de la lesión)
• 2) Temprano (<1 semana después de la lesión)
• 3) Tarde (> 1 semana después de la lesión) (Teassell, Bayona, et al., 2007)
• 4) Otros posibles procesos de inducción de ataques, tales como, entre otros:
• epilepsia premórbida, alteraciones electrolíticas, abstinencia de alcohol,
• medicamentos, etc. deben ser excluidos como etiologías.
• segundo. Frecuencia de ocurrencia entre pacientes que han sido hospitalizados por TBI
• se ha estimado en un 5-7%, con un mayor riesgo de TBI grave (11%) y
• aumento marcado de TBI por lesión en la cabeza penetrante (35-50%) (Yablon, 1993).
• do. Los factores de riesgo para la predisposición del desarrollo de STP incluyen:
• 1) TCE inicial grave
• 2) lesión en la cabeza penetrante
• 3) Sangrado intracraneal (epidural y subdural)
• 4) Aumento de la edad
• 5) Abuso de alcohol premórbido
• 6) Historial familiar de PTS (Zasler, Katz, y Zafonte, 2007, p.452-453)
• re. El riesgo de desarrollar STP es más alto en los primeros 24 meses posteriores a TBI (Yablon, 1993).
• B. Evaluación
• 1. Los pacientes pueden presentar cualquier combinación de síntomas de crisis clásicamente asociados, según
• el área de epileptogénesis, como asa:
• a. Convulsiones
• segundo. Actividades motoras repetitivas
• do. Hechizos en blanco, mirando
• re. La conciencia puede o no ser preservada, dependiendo del subtipo de ataque que está ocurriendo
• mi. Alteraciones visuales o alucinaciones
• F. Alteraciones auditivas o alucinaciones
• UNIVERSIDAD DE ARKANSAS PARA LAS CIENCIAS MÉDICAS
• Copyright 2015
• gramo. Cambios en el estado de ánimo o afecto
• marido. Disestesias
• yo. Sensaciones eléctricas
• j. Entumecimiento (Zasler, Katz, y Zafonte, 2007, p.466-447)
• 2. La presencia de TBI puede enmascarar signos y síntomas que se hubieran reconocido más fácilmente antes de la lesión en el mismo paciente. Por lo tanto, la observación de pistas y
síntomas sutiles es esencial para el diagnóstico.
• 3. Las nuevas observaciones de un déficit motor focal, sensorial o de comunicación deberían levantar la sospecha clínica de una convulsión post-traumática no presenciada
recientemente (Zasler, Katz, y Zafonte, 2007, página 447).
• C. Diagnosis
• 1. El diagnóstico de convulsiones generalmente comienza con las observaciones. Sintomático
• los informes de la familia del paciente y las observaciones de un médico experimentado pueden ayudar
• en la clasificación potencial de actividad convulsiva.
• 2. El diagnóstico definitivo se realiza con un electroencefalograma (EEG).
• a. segundo.
• do.
• La confirmación a través de EEG requiere la captura del evento para hacer el diagnóstico. Posteriormente, la ausencia de hallazgos no excluye necesariamente la posibilidad de actividad
convulsiva (Binnie y Stefan, 1999).
• Para evaluar mejor los eventos convulsivos, puede ser necesario remitir a los pacientes a una unidad de monitorización de la epilepsia, donde se puede realizar un electroencefalograma
de video (VEEG) (Cascino, 2002). VEEG utiliza un período más largo de observación y registro en un intento de capturar eventos que pueden pasarse por alto en un EEG estándar. Las
admisiones para este proceso generalmente pueden durar entre 24 y 72 horas.
• VEEG también puede ser útil para diferenciar los verdaderos eventos epilépticos de los ataques no epilépticos psicógenos (NES). Los NES psicogénicos pueden tener una presentación
clínica similar a los eventos epilépticos, por lo que el diagnóstico sería difícil. Además, la LCT puede tener secuelas, como trastornos del comportamiento y depresión, que pueden nublar
aún más la imagen diagnóstica (Hudak, Trivedi, et al., 2004).
• 3. La medición de prolactina postictal también puede ser útil para aclarar el diagnóstico. Varios tipos de convulsiones muestran niveles aumentados de prolactina en la hora posterior al
evento. Debido a la variación fisiológica entre los pacientes, se recomienda extraer un laboratorio de referencia dentro de unos días del evento aproximadamente a la misma hora del día
que el evento (Zasler, Katz, y Zafonte, 2007, página 455).
• II. Recomendaciones de manejo y tratamiento
• A. El manejo inmediato debe consistir en medidas para proteger al paciente de lesiones durante la convulsión inmediata y el estado postictal. Éstas incluyen:
• 1. Colocar al paciente en una posición segura de la que no puedan caerse. Eliminar cualquier peligro,
• como objetos filosos del área inmediata.
• 2. Coloque al paciente de lado para ayudar a proteger las vías respiratorias si está inconsciente.
• 3. Registre el tiempo de inicio y la duración de la convulsión.
• 4. NO intente colocar nada en la boca del paciente inconsciente, incluso
• medicamentos.
• 5. NO intente retener al paciente si presentan convulsiones.
• 6. Permanezca con la persona hasta que la convulsión haya terminado. Esto puede durar unos segundos o
• varios minutos.
• llame inmediatamente a los servicios médicos de emergencia (Shafer, 2014).
• B. Un paciente que está en estado epiléptico requiere tratamiento médico de emergencia
inmediato.
• El estado epiléptico se define como una convulsión continua, generalizada y convulsiva que dura> 5
min, o dos o más convulsiones entre las cuales el paciente no regresa a la conciencia basal
(Lowenstein y Alldredge, 1998).
• C. Se recomienda derivar a un neurólogo para un estudio posterior y una selección apropiada de
medicamentos antiepilépticos (FAE).
• D. Para un paciente que tiene PTS tardío recalcitrante, la evaluación de la resección quirúrgica de
los focos epilépticos puede ser necesaria para el tratamiento.
• E. El estado de Arkansas actualmente no requiere que los médicos denuncien epilepsia a la Oficina
de Servicios del Conductor del estado; la responsabilidad de hacerlo reside en el paciente. La
Oficina de Servicios del Conductor puede imponer restricciones para garantizar la operación segura
del vehículo de motor. Un paciente debe estar libre de crisis durante 12 meses y pasar una
evaluación médica por un médico con licencia estatal que es revisado y aprobado por la Oficina de
Servicios del Conductor para restablecer los privilegios de conducir ("State driving laws database",
2014).
• III. Prevención y educación
• R. Los fármacos antiepilépticos (FAE) para la prevención de STP han sido evaluados en diversos grados mediante un ensayo controlado aleatorizado.
Actualmente, el tratamiento profiláctico de STP no se recomienda rutinariamente más allá de una semana después de una lesión en la cabeza ("Papel
de la profilaxis anticonvulsiva", 2000).
• a. La fenitoína es el DEA más rigurosamente probado para STP
• segundo. La evidencia respalda que es útil para el tratamiento profiláctico de
• Convulsiones traumáticas (aquellas que ocurren durante la primera semana después de la lesión).
• do. La evidencia NO es compatible con el uso de fenitoína para la prevención de postratamiento tardío
• Convulsiones traumáticas, ya que no demuestra ningún efecto protector significativo
• después del período Early PTS (Temkin et al., 1990).
• re. Es importante reconocer que la fenitoína exhibe un fármaco significativo
• interacciones, tiene un perfil robusto de efectos secundarios y requiere un control del suero
• niveles de medicamentos, que deben tenerse en cuenta al elegir este medicamento.
• 2. La carbamazepina también muestra mejoría en la profilaxis temprana del STP pero no en
• Profilaxis tardía de STP (Glotzner, Haubitz, Miltner, Kapp y Pflughaupt, 1983).
• 2. La carbamazepina requiere el control de los niveles séricos de medicamentos y tiene una gran interacción
• perfil con otros medicamentos.
• 3. Levitiracetam es una nueva generación de AED que tiene varias ventajas sobre la anterior
• generación, incluida la disminución de la interacción de drogas y el perfil de efectos secundarios. No requiere dosis de carga ni monitorización típica
del suero. . La eficacia aún no se ha evaluado por completo en comparación con otros agentes como la fenitoína con monitorización de EEG y es
necesario realizar más estudios antes de que esto pueda recomendarse como práctica estándar. (Jones et al., 2008).
• B. Más allá del alcance de la profilaxis temprana de STP, para pacientes que han experimentado dos o más eventos de STP, generalmente se acepta
que estos pacientes deben ser tratados con un DEA (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007, p.456).
• C. Se puede considerar la posibilidad de suspender el uso de FAE después de un período de dos años sin actividad convulsiva (Callaghan, Garrett y
Goggin, 1988).
• D. También es importante sopesar el impacto de los medicamentos AED en el rendimiento cognitivo y el perfil de seguridad contra el riesgo de
convulsiones. Existe la preocupación de que los medicamentos AED causen demora en
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• recuperación cognitiva después de TBI y si se trata de un efecto a corto o largo plazo (Zasler, Katz y Zafonte, 2007).
Epilepsia postraumatica
• Está bien documentado que la LCT aumenta el riesgo de epilepsia
postraumática (EPT) .7-11 El riesgo de la primera convulsión es mayor
durante el primer año posterior a una lesión cerebral traumática, luego de
lo cual el riesgo disminuye sustancialmente; sin embargo, se han
reportado periodos prolongados sin convulsiones de hasta 20 años.7 10
Las convulsiones que ocurren dentro de una semana después de la lesión,
denominadas convulsiones post-traumáticas tempranas, reflejan el insulto
agudo sufrido por el sistema nervioso central y no se consideran ser
epiléptico, a diferencia de las convulsiones tardías.12 Las convulsiones
experimentadas después de 1 semana, denominadas convulsiones tardías,
ocurren después de un período de epileptogénesis, lo que produce
cambios permanentes en la arquitectura y la actividad eléctrica del
cerebro.13 La epilepsia se define por una historia de al menos uno
convulsiones en asociación con una alteración duradera del cerebro que
es capaz de causar nuevas convulsiones14. En el contexto de una LCT
grave, una sola crisis> 1 semana después de la lesión constituiría un
diagnóstico de PTE.
Epidemiologia
• La primera publicación importante que documenta la incidencia de la convulsion temprano se presentó en
1960. Jennett y cols. Encontraron que entre 898 pacientes ingresados con una lesión en la cabeza cerrada,
el 4,2% sufrieron convulsiones dentro de los primeros 7 días después de la lesión.
• [7] Aproximadamente 20 años más tarde, en una revisión retrospectiva de 2,747 pacientes con lesiones
cerebrales que experimentaron pérdida de la conciencia, Annegers et all encontraron que la incidencia de
ataques tempranos era del 2,1% y de ellos, el 75% ocurría en las primeras 24 horas después de la lesión .
[8] Desai et al revisaron los registros de 702 pacientes con cualquier grado de traumatismo
craneoencefálico y descubrieron que la convulsión precoz se produjo en el 4,1% de los pacientes. [9]
Annegers publicó una segunda revisión retrospectiva de historias clínicas en 1998 después de examinar los
registros de 4,541 pacientes con lesiones en la cabeza pediátricas y adultas. Esta revisión en profundidad
informó que la incidencia de PTS temprano es del 2.6%. [10] Asikainen examinó un grupo de 490 pacientes
con TBI (aproximadamente el 50% de los pacientes estudiados tenían menos de 16 años) ingresados en un
centro de rehabilitación TBI. Se observaron PTS tempranas con una incidencia del 16,4%, un número
superior al observado previamente. Los autores comentan que hubo una relación estadísticamente
significativa entre la edad en el momento de la lesión y la aparición de STP temprana, ya que informaron
que los pacientes de 7 años o menores experimentan convulsiones tempranas a una tasa de 30.8%, las
edades de 8 a 16 años una tasa del 20% y pacientes mayores de 16 años a una tasa del 8,4%. [11] Estos
resultados reflejan los hallazgos de estudios anteriores en los que los pacientes pediátricos con
traumatismo craneoencefálico tenían más probabilidades de sufrir convulsiones tempranas,
independientemente del grado de trauma craneal en comparación con los pacientes adultos con lesiones
similares. [7, 8]
• Los datos militares son la mejor fuente de información cuando se evalúa el riesgo de convulsiones luego
de una lesión cerebral penetrante. El Estudio de Lesión en la Cabeza de Vietnam (VHIS) proporcionó
información valiosa sobre los resultados de los pacientes con heridas en la cabeza penetrantes, incluida la
incidencia de convulsiones. En esta cohorte, se observó PTS temprana al 4.3%. [12, 13]
• Si bien estos estudios ofrecen información útil sobre la frecuencia general de los primeros STP, existen
limitaciones que deben abordarse. La heterogeneidad de las poblaciones evaluadas en la literatura
disponible dificulta la generalización. En los informes mencionados anteriormente, las características de
los pacientes observados varían drásticamente en función de la gravedad de la lesión en la cabeza, la
distribución por edad de la población observada y el mecanismo de la lesión. Además, el estándar de
atención proporcionado al paciente con lesión craneal ha evolucionado y debe considerarse al evaluar la
Epidemiologia
• de cualquier secuela de enfermedad. Debe notarse que se menciona muy poco en la literatura epidemiológica sobre las terapias que se brindan a
estos pacientes. Al evaluar la incidencia general de STP temprana, estas limitaciones deben tenerse en cuenta.
• A pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente, algunos de los datos más útiles obtenidos de estos estudios epidemiológicos es la
identificación de los factores de riesgo para la STP temprana. Al considerar estos factores de riesgo como un todo y teniendo en cuenta las diversas
poblaciones evaluadas, se destacan varios factores. La edad en el momento de la lesión se asocia con el riesgo de STP temprana, ya que los pacientes
más jóvenes tienen más probabilidades de experimentar esta complicación que los pacientes mayores. Jennett, como se indicó anteriormente,
encontró que los pacientes <5 años de edad tenían un mayor riesgo de STP temprana en cualquier grado de lesión en la cabeza. De los 75 pacientes
en esta edad demográfica, el 9.4% desarrolló STP temprano mientras que los pacientes mayores de 5 tenían una tasa de incidencia de 3.8%. [7]
Annegers et al. también identificó a los niños como en mayor riesgo de SPT temprana. La incidencia de STP temprana en pacientes <15 años de edad
fue del 30% mientras que la tasa fue del 10% en pacientes adultos. [8] Del mismo modo, Desai y Asikainen también encontraron que los pacientes
más jóvenes tenían un mayor riesgo de STP temprana en comparación con los pacientes de mayor edad. [9, 11]
• La gravedad de la lesión en el momento de la presentación también se ha asociado repetidamente con un mayor riesgo de STP temprana. Desde el
principio, la duración de la amnesia postraumática (PTA), una guía para evaluar el grado de lesión cerebral según lo informado por Jennett, se asoció
con un mayor riesgo de STP temprana. Aproximadamente el 11.7% de los pacientes con PTA que duró más de 24 horas presentaban PTS temprano,
mientras que aquellos con duraciones más cortas experimentaron convulsiones tempranas a una tasa de 2.7%. [7] Desai informó que el déficit focal
en la admisión y la pérdida de conciencia (LOC) / PTA de más de 30 minutos después de la lesión aumentó en gran medida la probabilidad de PTS
temprana. [9] También se ha demostrado que los pacientes que presentan puntuaciones en escala de coma de Glascow (GCS) <10 tienen un mayor
riesgo de STP temprana con una incidencia de hasta el 20%. [14] Lee et al y Gilad et al examinaron las tasas de STP después de una lesión leve en la
cabeza y no encontraron una mayor incidencia de desarrollo convulsivo que en la población general con convulsiones no traumáticas, lo que respalda
la teoría de que las lesiones craneales graves suponen un mayor riesgo para el desarrollo de PTS. [15, 16] Se ha demostrado repetidamente que la
fractura de cráneo y la lesión de la cabeza penetrante aumentan el riesgo de STP temprana. Las fracturas del cráneo basilar, específicamente las que
están deprimidas o en la región temporal-parietal, parecen inferir el mayor riesgo. [7, 9]
• La presencia de sangre intracraneal en las imágenes radiográficas también se ha asociado positivamente con las PTS tempranas. Se observa que la
hemorragia intracraneal (HIC) puede preceder al STP temprano en hasta el 23% de los pacientes, mientras que el hematoma epidural / subdural y la
contusión cortical se observan en aproximadamente el 16% de estos casos. [9, 14] Jennett utilizó la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR)
sanguinolento para inferir la presencia de HIC ya que las imágenes craneales en ese momento eran muy limitadas. En aquellos con LCR con manchas
de sangre, se observaron PTS tempranas a una tasa de 9.7%, que se observa que es aproximadamente el doble de la incidencia de pacientes
observada en toda la serie. [7] Además, una encuesta de aproximadamente 3000 pacientes con lesión grave de cabeza cerrada reveló que la HIC
estaba presente en el 66% de todos los pacientes con STP temprana. [17]
• La incidencia y los factores de riesgo para PTS tardíos son significativamente diferentes a los de PTS temprana y deben describirse por separado. La
incidencia más baja de PTS tardía informada fue por Jennett en 10.2% mientras que Caveness et al, en el VHIS, informaron una tasa de 27.9%. [7, 13]
Annengers, después de haber recopilado datos sobre 2.747 pacientes, pudo comparar la incidencia de PTS tardío con la esperada
Epidemiologia
• tasa de epilepsia de nueva aparición. Usando las tasas de incidencia específicas por edad y sexo
para Rochester, Minnesota como un comparador, se encontró un aumento de 3,6 veces en el riesgo
de desarrollar un trastorno convulsivo luego de un traumatismo craneoencefálico. [8]
• Varios autores han evaluado la duración del riesgo para el inicio del STP tardío y de esos datos ha
surgido una tendencia fuerte. El marco de tiempo para el desarrollo del PTS tardío se extiende
potencialmente varios años después de la lesión. Salazar y colaboradores, utilizando datos del VHIS,
encontraron que el 7% de todos los pacientes con STP tardía informaron su primera convulsión 10 o
más años después de la lesión, mientras que Annegers informa que en pacientes con TCE moderada
a grave, el riesgo de STP tardío se extiende hasta como 20 años después de la lesión. [10, 12] Con la
conciencia del riesgo extendido de PTS tardío, se debe tener en cuenta que más de la mitad de
todas las convulsiones ocurren dentro del año siguiente a TBI y aproximadamente 80% en 2 años.
[7, 12, 13, 18, 19]
• Se ha descubierto que los PTS tempranos son un importante predictor de PTS tardío, ya que Jennett
informa un aumento de cuatro veces en el PTS tardío si el paciente se incauta dentro de los 7 días
de la lesión. [7] Annengers también encontró que en pacientes con LCT moderada o grave, las STP
tempranas se asociaron con una mayor probabilidad de STP tardía. Se descubrió que esto no era
cierto en pacientes pediátricos, lo que refleja los hallazgos de Asikainen, que informó que el
aumento de la edad como factor predisponente para las convulsiones de inicio tardío. [8, 11]
Temkin e Englander informan que la presencia de sangre intracraneal, ya sea SDH o ICH, aumenta el
riesgo de desarrollo de convulsiones tardías unas 400 veces la tasa esperada observada en la
población general. [14] Varios investigadores también informan la gravedad de la lesión en la
cabeza, ya que estratificada por GCS o una duración prolongada (comúnmente> 24 horas) de PTA,
exhibe una correlación positiva con PTS tardía.
Fisiopatologia
• Los mecanismos exactos que rodean la patogénesis de STP aún son muy debatidos. A pesar del extenso modelado
de animales y el trabajo de banco de ciencia básica, aún no se ha creado una réplica precisa de TBI humano. Con
la falta de un modelo preciso, las hipótesis encontradas con respecto al desarrollo de PTS deben tomarse en dicho
contexto. [22]
• La patología que rodea el desarrollo de STP es probablemente diferente en función del momento de inicio de la
crisis, con diferentes mecanismos que desempeñan un papel en el desarrollo de STP temprana y STP tardía. Los
STP tempranos a menudo se consideran inducidos por lesiones o "provocados" y, por lo tanto, no pueden
considerarse epilépticos. Después del insulto inicial a la deformación y compresión del tejido, una cascada de
eventos comienza a tener lugar casi de inmediato. Se observa daño vascular y aumento de la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica (BBB). [22, 23] Las cascadas inflamatorias están drásticamente reguladas, lo que
produce inflamación neuronal y glial. La hinchazón glial puede conducir a la disminución del suministro de oxígeno
neuronal y a la posterior depleción de energía que conduce a la muerte celular. El glutamato, un neurotransmisor
excitador, se libera en grandes cantidades. Las altas concentraciones de glutamato extracelular pueden estimular
la activación del canal iónico y una inundación intracelular de calcio, seguida de la muerte celular eventual. [22,
23, 24] En cualquier tipo de lesión penetrante, el daño neuronal directo debido a laceración cortical, contusión,
fragmentos de hueso incrustados o cuerpos extraños retenidos se vuelve extraordinariamente irritante para el
cerebro lesionado y un foco potencial para la actividad convulsiva. Además, se ha encontrado que la presencia de
sangre intracraneal predispone al paciente con TBI a una STP temprana. Cuando la sangre extravasada sufre
hemólisis, la hemoglobina es absorbida por macrófagos que degradan la hemoglobina en hemosiderina y
biliverdina. La hemosidina se deposita en el tejido neuronal. Estos depósitos patogénicos inician la peroxidación
de lípidos, dañan las membranas celulares e inhiben la Na-K ATPasa. [25, 26] La combinación de estos factores es
profundamente pro-excitadora y probablemente predisponga al paciente con TCE postquirúrgico a convulsiones
próximas al momento de la lesión.
• La patología del STP tardío es considerablemente diferente y más controvertida. Existen tres teorías centrales de
epileptogénesis en este contexto, el modelo de kindling, el modelo de fluido-percusión y el modelo de plasticidad
sináptica. Cada uno de estos modelos intenta describir los cambios que tienen lugar en el cerebro durante el
período de latencia entre el momento de la lesión y el inicio de la primera convulsión tardía.
Fisiopatologia
• La teoría de kindling de la epileptogénesis está bien validada en varios modelos animales. Brevemente, la estimulación eléctrica débil se aplica a
regiones del cerebro específicas y susceptibles en roedores hasta que ocurre una convulsión. Se ha encontrado que con el tiempo, se necesitó menos
estimulación para iniciar un ataque y este umbral reducido es un cambio que parece permanente durante la vida restante del animal. En el cerebro
humano post-TBI, se cree que las convulsiones subclínicas debido a cambios en la estructura o lesiones cerebrales reducirán el umbral convulsivo a
un punto en el que se produce la epileptogénesis. [27, 28] Si bien esto está bien descrito en varios modelos animales, los hallazgos no se traducen
completamente en pacientes humanos. Además, los compuestos tradicionalmente asumidos como efectivos en el control de la epilepsia tipo kindling
(fenitoína, carbamazapima) han demostrado ser ineficaces para prevenir la STP tardía. [29]
• El modelo de percusión de fluidos puede ayudar a representar con mayor precisión la epileptogénesis después de una LCT en humanos. En
experimentos basados en animales, se perfora un pequeño orificio en el cráneo del animal, seguido por el suministro de una percusión de onda de
fluido contra la dura intacta iniciada por un impacto de péndulo en una columna de fluido. Las convulsiones que siguen a este tipo de lesión aparecen
después de un período latente, muy similar a lo que ocurre en los PTS tardíos. También se observó hiperexcitabilidad prolongada en la región que
rodea la neocorteza lesionada, y esta excitabilidad se asoció con una intensa reactividad glial. [30] Esta reactividad puede afectar el metabolismo del
glutamato, exponiendo las neuronas lesionadas a concentraciones potencialmente tóxicas de este neurotransmisor excitador. [31] Esto también
refleja PTS tardíos en humanos, ya que la actividad epileptiforme parece generarse a partir de la región del cerebro lesionada e hiperexcitable. [30]
• El cerebro tiene la capacidad de adaptarse a las lesiones a través de cambios en la función y la reorganización estructural. [32, 33, 34] Estos cambios
se denominan plasticidad sináptica y se encuentran como un mecanismo adaptativo que ayuda en la recuperación neurológica. [35] Durante el
proceso de recuperación, brotan los axones compensatorios, formando nuevas vías neuronales adaptativas. Aunque en general son beneficiosos para
la recuperación, estos brotes pueden, en algunos entornos, convertirse en un foco de actividad epiléptica y pueden permitir que un ataque afecte
regiones del cerebro relativamente distantes. [36] Esta "plasticidad desadaptativa" después de TBI hace que el manejo de esta patología potencial
sea muy desafiante ya que no toda la plasticidad es dañina. Al usar terapias que se dirigen a los axones que brotan, puede haber un deterioro
significativo en la recuperación neurológica ya que la "plasticidad adaptativa" también sería el objetivo. [37, 38]
Fisiopatologia
• Fisiopatología de TBI y epileptogénesis
• La epileptogénesis es el proceso neurobiológico que conduce al desarrollo y progresión de un foco epileptogénico capaz de causar convulsiones.13 1
• La maduración de un foco epileptógeno puede tomar semanas o años y clínicamente corresponde a un período latente antes del inicio de las
convulsiones. La epileptogénesis es un proceso molecular, intracelular e intercelular complejo que no se comprende por completo. Los mecanismos
comúnmente propuestos se pueden organizar en tres respuestas superpuestas: lesión primaria y secundaria y los procesos de reparación.16-18
• La lesión primaria es el efecto inmediato durante segundos y minutos después de TBI. La fuerza directa de explosión, trauma contundente o balística
causa daño físico a través de la compresión y la distracción del tejido cerebral.18
• La lesión secundaria representa una patofisiología no mecánica retardada que causa más daño tisular.16-18 El impacto traumático produce una
liberación masiva de glutamato, lo que produce una lesión excitotóxica, 19 20 que corresponde a daño neuronal, inflamación glandular y muerte
celular16. -18 Existe disrupción del metabolismo de la glucosa, daño oxidativo de los radicales libres y disfunción mitocondrial que compromete la
producción de energía celular y da como resultado una mayor muerte celular19 20 y edema citotóxico.21 El daño celular se ve agravado por la
autorregulación concurrente del flujo sanguíneo cerebral, vasoespasmo e isquemia tisular22. Existe daño vascular macroscópico y microscópico y
ruptura de la barrera hematoencefálica19. 23 El edema cerebral vasogénico resultante combinado con un edema citotóxico21 24 25 puede provocar
un aumento de la presión intracraneal y un mayor compromiso del flujo sanguíneo cerebral. 24 25 La iniciación de las cascadas inflamatorias y las
respuestas del factor de crecimiento conduce a la gliosis reactiva, 19 con forma eventual ción de una cicatriz glial que también puede encerrar
cuerpos extraños.
• Los procesos de adaptación neuronal después de TBI pueden contribuir a la recuperación funcional; sin embargo, también pueden conducir a la
epileptogénesis.26 Los procesos clave incluyen neurogénesis, brotación axonal, crecimiento axonal y angiogénesis.16 El brote axonal y el
establecimiento de nuevas sinapsis excitatorias resultan en la formación de circuitos sinápticos excitadores recurrentes. Además, las interneuronas
GABAérgicas inhibitorias se vuelven atróficas y disfuncionales, dando como resultado una conectividad inhibitoria disminuida19. 26 27 Estos procesos
mal adaptativos generan focos potencialmente capaces de generar actividad convulsiva.
Impacto
• Las convulsiones postraumáticas tienen un amplio y amplio impacto en la vida de los pacientes con TCE. Además
de la pérdida de independencia de las restricciones de incautación (privilegios de manejo restringido); la salud
psicológica, el empleo, la calidad de vida y la mortalidad también pueden sufrir.
• Las convulsiones recurrentes se identifican como una causa importante de reingreso hospitalario en pacientes con
TCE grave. [39, 40] Estas readmisiones no siempre están relacionadas directamente con PTS ya que las admisiones
psicológicamente relacionadas aumentan también. Se entiende que los pacientes con TBI a menudo sufren
alteraciones del estado de ánimo y anormalidades en el comportamiento. Los pacientes con STP son cada vez más
sensibles a estos trastornos y existe un aumento significativo en el número de hospitalizaciones psiquiátricas
relacionadas entre los pacientes con STP en comparación con los que no. [41] Addi
•
• Además, se ha encontrado que la irritabilidad y el comportamiento agresivo y desinhibido se observaron como
más frecuentes y severos en los pacientes de rehabilitación con STP en comparación con los que no
experimentaron convulsiones. [41]
• Se ha encontrado que las convulsiones postraumáticas se correlacionan con peores resultados y calidad de vida.
En el VHIS, las convulsiones luego de una lesión penetrante en la cabeza fueron 1 de 7 deficiencias que fueron
independientemente predictivas de un estado laboral deficiente. [42] Además, Asikainen informa que los
pacientes con STP tienen resultados inferiores por puntaje de Glasgow Outcome Scale (GOS) en comparación con
aquellos sin STP. Estos resultados se reflejaron en los hallazgos de Mazzini, quien también señala que el STP se
correlacionó con puntajes GOS más pobres, así como con otras escalas neuroconductuales en pacientes con TCE 1
año después de la lesión. [11, 43]
• Se considera que la mortalidad es mayor en pacientes con STP en informes múltiples, aunque se desconoce si
existe una correlación directa. [44, 45, 46, 47] Es muy posible que el aumento en la incidencia de la muerte esté
más relacionado con la gravedad de la lesión que con el desarrollo de las convulsiones. [48, 49]

Profilaxis Terapia Anticonvulsivante en Trauma Cerebral Agudo Neurocirugia

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Profilaxis Terapia Anticonvulsivante en Trauma Cerebral Agudo Neurocirugia

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Profilaxis anticonvulsivante en

pacientes con lesión cerebral

• Además de los efectos directos sobre el cerebro, las convulsiones

• El uso de FAE a menudo implica efectos secundarios desfavorables.

FAE: farmacos antiepilepticos

• Los cirujanos hipocráticos notaron que las convulsiones

• En el siglo XIV, el médico italiano Valescus de Tharanta

• En 1904 libro "Epilepsy and Its Treatment”, su autor William

• La mayoría de los conocimientos modernos relacionados con las

• Se clasifica según el CGS (Coma Glasgow Score) en leve, moderado o grave

Leve: 14 -15 ptos.

• La mayor causa de TEC

TAI: Lesion axonal traumatica

• Una de los dos estudios enroló a pacientes que encontraron al menos

• Ninguno de los tres estudios nivel 2 demostró una diferencia

• En un caso la frecuencia de convulsiones tardías en el grupo control

• En otro caso la frecuencia de convulsiones tardías era más del 90 %

• Las guías no formulan este tópico como recomendación

• Reacciones de hipersensibilidad ocurrieron en el 0,6% del grupo fenitoína v/s 0 %

• La incidencia de CPT tempranas fue similar en ambos grupos para la reducción de

Inaba K, Menaker J, Branco BC, et al. A prospective multicenter comparison of levetiracetam

Interacciones de estos fármacos anticonvulsivantes entre sí (19)

Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina

Dosis diaria de A: 150-600 mg A: 400-1.800 mg A: 30-240 mg

Interacciones de estos fármacos anticonvulsivantes entre sí (19)

Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina

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