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Its – sífilis - vih/sida –

hepatitis b

DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO


EQUIPO DE PRESTRACIONES
REGISTRO DE ATENCION PARA Infección Trasmisión sexual (its)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE ITS Precisión:


DE EN ADOLESCENTES,
Prestación
INFECCIONES ADULTOS Y ADULTOS
DE MAYORES (074)
Profesional no
071, también
TRANSMISIÓN Todos los Niveles
SEXUAL (ITS) CONSULTA EXTERNA
Medico y Medico I - II utilizada
SINDRÓMICO - (056) para
ETIOLOGÍCO
cualquier
otro tipo de
RN - CONTACTO CON ATENCION . Obstetra
Establecimientos Apoyo al
EXPOSICIÓN A INMEDIATA RN - Lic. Enfermería Estratégicos
HEPATITIS VIRAL (050) - Médico Diagnóstico

. Obstetra
SALUD
- Lic. Enfermería Todos los Niveles
REPRODUCTIVA
(PLANIFICACIÓN - Téc. Enfermería I - II
FAMILIAR) (018) - Médico
-

TAMIZAJE Profesional no Todos los Niveles


INFECCIONES DE NIÑOS EXPUESTOS: CONSULTA EXTERNA Medico y Medico I - II
HEPATITIS B – SIFILIS - VIH
TRANSMISIÓN (056)
-

SEXUAL

APOYO AL Solo profesional


DIAGNÓSTICO (071) Biólogo Establecimientos
con Laboratorio
TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL
ITS ORIGEN SINDROMICO
 Diagnósticos CIE X:

CIE X DIAGNOSTICO
N343 SINDROME URETRAL ó SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL

N760 VAGINITIS AGUDA ó FLUJO VAGINAL


N765 ULCERA DE LA VAGINA ó Sindrome de Ulcera genital

N766 ULCERA DE LA VULVA ó Sindrome de Ulcera Genital

N485 ULCERA EN PENE ó Sindrome de Ulcera Genital

N738 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA ó Sindrome de Dolor Abdominal Bajo


FUA: ITS ORIGEN SINDROMICO
 En la atención al usuario se incluye el tratamiento de la pareja.
MEDICAMENTOS:
CODIGO MEDICAMENTO PRESENT CONCEN
00145 ACICLOVIR TAB 400 mg
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1200000 UI
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 2400000 UI
01687 CEFTRIAXONA SODICA INY 500 mg
01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg
02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg
03191 ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) TAB 500 mg
03594 FLUCONAZOL TAB 100 mg
04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
18048 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INY 2400000 UI

INSUMOS:
ins_CodIns ins_Nombre ins_FormaFarmaceutica
ins_Presen
11213 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES UNI 6 1/2
11214 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES UNI 7
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" UNI
10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" UNI

PROCEDIMIENTOS
apo_CodProcedimiento apo_Nombre
90782 Inyección terapéutica o diagnóstica subucutánea o intramuscular
FUA: ITS ORIGEN ETIOLOGICO
 Diagnostico sugeridos CIE X :

DIAGNOSTICOS CIE X
CHANCRO BLANDO A570

CLAMIDIAS A 568

VERRUGAS VENEREAS GENITALES A 630

GRANULOMA INGUINAL A 50X

CANDIDIASIS B 373

TRICOMONIASIS A 590

GONORREA A549

HERPES A 600

SIFILIS CONGENITA A 500

SIFILIS GENITAL PRIMARIA A 510

SIFILIS PRIMARIA ANAL A 511

SIFILIS PRECOZ LATENTE A 515

SIFILIS PRECOZ A 519


SIFILIS QUE COMPLICA EL EMBARAZO,
PARTO, PUERPERIO O 981
GONORREA QUE COMPLICA EL
EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO O 982

HERPES GESTACIONAL O 264


FUA: ITS ORIGEN ETIOLOGICO
 En la atención al usuario se incluye el tratamiento de la pareja.
MEDICAMENTOS:
med_CodMed med_Nombre med_FormaFarmaceutica
med_Concen
00145 ACICLOVIR TAB 400 mg
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1200000 UI
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 2400000 UI
01687 CEFTRIAXONA SODICA INY 500 mg
01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg
02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg
03191 ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) TAB 500 mg
03594 FLUCONAZOL TAB 100 mg
04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
06147 TINIDAZOL TAB 500 mg
18048 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INY 2400000 UI

INSUMOS:
ins_CodIns ins_Nombre ins_FormaFarmaceutica
ins_Presen
11213 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES UNI 6 1/2
11214 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES UNI 7
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" UNI
10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" UNI

PROCEDIMIENTOS
apo_CodProcedimiento apo_Nombre
86703 Examen de Test de ELISA para VIH
87220 Examen directo para hongos (KOH)
Extendido, fuente primaria, con interpretación; tinción de rutina para bacterias, hongos o tipos
87205 decélulas
86701 HIV-1, anticuerpos
86702 HIV-2, anticuerpos
86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART)
074 - REGISTRO DE FUA1 PARA LA ATENCION DE1 ITS5SINDRÓMICO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE

FEMENINO X9 0 8 2 0
DE PARTO / 24531
FECHA DE PARTO
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
1
NACIMIENTO
CNV DEL RN
GESTANTE X DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
REGISTRAR SI LA

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
CONDICION
HORA
ES UPS
PRESTA. OPCIONALES
GESTANTE DE INGRESO
:
3 1 0 1 2 0 1 7 11 00 074
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


Precisión:
REPORTE VINCULADO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA


ADMINISTRATIVO

SEPELIO
La prestación 074
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización
Monto S/.
Nº Autorización
Monto S/.
TRASLADO NATIMU-
ERTO
OBITO OTRO en condición de
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
gestante registrar
CONTRA CORTE
x
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
FPP y Edad
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Gestacional.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 52 TALLA (cm) 154 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


GEST 24 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO

REGISTRAR SI ALTURA APGAR 1° 5°


BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
A CONDICIONUTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

ES GESTANTE PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF.
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
DIAGNÓSTICOS HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 FLUJO VAGINAL P
XD R N760 D R

2 P D R D R

3 P D R D R
074 - REGISTRO DE FUA PARA LA ATENCION DE ITS SINDROMICOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS,
10
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNÓSTICO

CÓDIGO NOMBRE FF
CONCENT
PRES ENTR DX CODIGO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO


Incluir siempre
NOMBRE

el Tratamiento
FF CONCENTR
PRES ENTR DX
R
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro 400 ug +
TAB ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) TAB 500 mg OXITOCINA INY 10 UI
03513 elemental) 60 mg Fe 03191 05253

para la pareja.
500 ug 250 mg/5
ACIDO FOLICO TAB ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) SUS OMEPRAZOL TAB 20 mg
00200 (0.5 mg) 03182 mL 5154
AGUA PARA INYECCION INY 5ml METRONIDAZOL TAB 500 mg 08 08 1 PARACETAMOL TAB 500 mg
08008 04805 05335
200
CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 01 01 1 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL INMUNOGLOBULINA ANTIHEPATITIS B INY UI/mL
02354 03576 29409
1 3mL
100 mg/5
ALBENDAZOL SUS ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TAB 10 mg/mL CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) SOL/OFT mg/mL
00259 mL 03078 01841
(0.3
900%)
400 + 400
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUS ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg SODIO CLORURO 900 mg/100 mL (0.9 %) INYECT 1 L INY mg/10
18091 mg/5 mL 03215 05873
0 mL
AMOXICILINA TAB 500 mg CEFALEXINA 500 mg TAB 500mg SUPLEMETACION CON MICRONUTRIENTES SB 1g
00808 01636 S0001
200 mg
500 mg +
AMOXICILINA TAB 250 mg AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (COMO SAL POTASICA) TAB SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA SUS + 40
00807 00750 125 mg 05986
mgmg
800 /
250 mg/5 500 ug
AMOXICILINA SUS DEXAMETASONA TAB SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA TAB + 160
00794 mL 02654 (0.5 mg) 03515
mg
900
AMPICILINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENTE INY 1g DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4 mg/2 mL SODIO CLORURO 100 ml INY mg/10
18155 02642 05872
0 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENT R DX

8054 PRESERVATIVO 10 10 1

Precisión:
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
I NIVEL
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 94640 NEBULIZACION 87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
Código consejería ITS
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOSRegistro Código
D1201 APLICACIÓN DE FLUOR EN ADULTOS (FLUOR GEL 1.23%) D1110
Procedimiento
85013 HEMATOCRITO
(9940106)
D1203 APLICACIÓN DE FLUOR EN NIÑOS (GEL NEUTRO) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 85018 HEMOGLOBINA

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES 88141 PAPANICOLAOU


CONSEJERIA VIH, ITS 85031
HEMOGRAMA COMPLETO, 3RA GENERACION (N°,
FORMULA, HB, HTO
VIH (9940120)
90782 INYECCION TERAPAUTICA O DX SUBCUTANEA O IM D5211 PROTESIS MAXILAR BASE ACRILICO 86899 GRUPO Y FACTOR RH II NIVEL
9940106 CONSEJERIA EN ITS 1 1 1 D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA 84703 HGC CUALITATIVO

99403
CONSEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DE ESTADO
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA 80076 PERFIL HEPATICO
Código 99404 Consejería
NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA
9940120 CONSEJERIA EN VIH 1 1 1 71010 RX TORAX 87172 TEST DE GRAHAM Especial (VIH / SALUD
13301 CURACION 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 86701 HIV - ANTICUERPOS
MENTAL) solo lo realiza
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL 82947 GLUCOSA
el medico y obstetra.
056 - REGISTRO DE FUA PARA LA ATENCION DE ITS CON DIAGNOSTICO ETIOLOGICO (CON
oooooEXÁMEN DE LABORATORIO CONFIRMADO)
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 2 2 0 1 6 11 00 056
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 52 TALLA (cm) 1.47 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF.
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 GONORREA P D R A549 D R
056 - REGISTRO DE FUA PARA LA ATENCION DE ITS CON DIAGNOSTICO ETIOLOGICO (CON
oooooEXÁMEN DE LABORATORIO CONFIRMADO) Precisión:
I NIVEL
Código consejería
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
ITS (9940106)
00794 AMOXICILINA FCO
SUS
250mg/5ml X
VIH (9940120)
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
200/40 mg x
60 ml
II NIVEL
04582 MEBENDAZOL FCO
SUS
100mgx30 ml
Incluir siempre Código 99404
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
el Tratamiento Consejería Especial
para la pareja.
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
00910 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 1 1 1 (VIH / SALUD
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 14 14 1
MENTAL) solo lo
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
realiza el medico y
8054 PRESERVATIVO 10 10 1
obstetra.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
Registro Código
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 94640 NEBULIZACION 87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
D1201 APLICACIÓN DE FLUOR EN ADULTOS (FLUOR GEL 1.23%) D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 85013 HEMATOCRITO

D1203 APLICACIÓN DE FLUOR EN NIÑOS (GEL NEUTRO) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
Procedimiento 85018 HEMOGLOBINA

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES 88141 PAPANICOLAOU CONSEJERIA VIH, 85031
HEMOGRAMA COMPLETO, 3RA GENERACION (N°,
FORMULA, HB, HTO
90782 INYECCION TERAPAUTICA O DX SUBCUTANEA O IM D5211 PROTESIS MAXILAR BASE ACRILICO ITS 86899 GRUPO Y FACTOR RH

9940106 CONSEJERIA EN ITS 1 1 1 D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA 84703 HGC CUALITATIVO
CONSEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DE ESTADO
99403 D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA 80076 PERFIL HEPATICO
NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA
9940120 CONSEJERIA EN VIH 1 1 1 71010 RX TORAX 87172 TEST DE GRAHAM

13301 CURACION 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 86701 HIV - ANTICUERPOS

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL 82947 GLUCOSA


No…. ahora como
registro mi
tamizaje

TAMIZAJE INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL
071 - EN LABORATORIO
DE L+AW97+A49:BL+A49:BL103
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
3 1 0 1 2 0 1 6 11 00 071
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF.
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


071 - EN LABORATORIO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

22148 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 kit


PRUEBA RAPIDA PARA
Registrar
22147
DIAGNOSTICO DE SIFILIS (RPR)
kit
insumos médicos
22211 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 30 DET
kit utilizados
30586 Lanceta Retráctil con 3 niveles Unid

16570 Guantes Qx. Descartable Esteril N° 7 Par


10249 Algodón 500 g Paq

10237 Alcohol Yodado Cm3


PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
D
IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
X
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO
94640 NEBULIZACION 87177
(3 MUESTRAS)
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 85013 HEMATOCRITO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 85018 HEMOGLOBINA

88141 PAPANICOLAOU 86592 SIFILIS CUALITATIVA, VDRL, RPR, ART 1 1 1 2

D5211 PROTESIS MAXILAR BASE ACRILICO 86701 HIV - ANTICUERPOS 1 1 1 2


PARA EL RESULTADO
D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA 87340 HEPATITIS 1 1 1 2
1 (POSITIVO ó
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA 80076 PERFIL HEPATICO REACTIVO)
71010 RX TORAX 87172 TEST DE GRAHAM 1 1 1
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 84703 HGC CUALITATIVO 2 (NEGATIVO ó NO
99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL 82947 GLUCOSA REACTIVO)
D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 86899 GRUPO Y FACTOR RH
PERFIL LIPIDICO (COLESTEROL TOTAL, HDL.LDL . VLDL.
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDA 80061
SUTURA SIMPLE DE HERIDA SUPERFICIALES DE TRIGLICER
12002 82465 COLESTEROL
2.6 M A 10 CM
69210 LAVADO DE OIDOS 84478 TRIGLICERIDO
LABORATORIO 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO) ALL IN
84540 UREA 84540 UREA
018 - EN CONSULTORIO
Consejería y método anticonceptivo (cod. CIE X Z300 + método de elección).
ATENCIÓN
DIRECTA X TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
REFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
Precisiones:
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR. 1. Registro
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
correcto:
PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA Consejería (Z300
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EVALUACIÓN
DPT PAROTID ANTINEUMOC
+ Z918).
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
2. Solo consejería
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD

ALTURA
UTERINA
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VACUNAS QUE
FALTAN
(Z300) no se
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
PP.FF. x
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NORM HVB
SR IPV

PENTAVAL
…………………….

…………………….
puede registrar.
MENTAL
CONTROL
PUERP (N°)
ADM. SUPLEM.
MICRONUTR.
ATENCIÓN
INTEGRAL GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
3. El tamizaje de
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR N° FAMILIAR DE GEST
ALIMENTACIÓN / PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/Mts 2)
RIESGO HVB
SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
Infección de
N° DESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO trasmisión
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z300 D R sexual (Z113) es
2 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION P D R Z308 D R
condicionado a
PESQUIZA ESPECIAL PARA ATENCION INFECCION DE TRANSMISION
3
PREDOMINANTEMENTE SEXUAL
P D R Z113 D R
la aceptación de
4 P D R D R

5 P D R D R
la usuaria.
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
21871552 YEREN VALENCIA, CARMEN LUISA 15978
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD OBSTA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
018 - EN CONSULTORIO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

22148 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 kit Registrar


22147
PRUEBA RAPIDA PARA
kit
insumos médicos
DIAGNOSTICO DE SIFILIS (RPR)
utilizados
22211 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 30 DET
kit

30586 Lanceta Retráctil con 3 niveles Unid

16570 Guantes Qx. Descartable Esteril N° 7 Par

10249 Algodón 500 g Paq

10237 Alcohol Yodado Cm3


PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
I
D
N CÓDIGO NOMBRE IND EJE RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
X
D
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO
94640 NEBULIZACION 87177
(3 MUESTRAS)
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 85013 HEMATOCRITO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 85018 HEMOGLOBINA

88141 PAPANICOLAOU 86592 SIFILIS CUALITATIVA, VDRL, RPR, ART 1 1 1 2

9940106 Consejería en ITS 1 1 3 86701 HIV - ANTICUERPOS 1 1 1 2

9940120 Consejería en VIH 1 1 3 87340 HEPATITIS 1 1 1 2


99402 CONSEJERIA PPFF 1 1 1 80076 PERFIL HEPATICO PARA EL RESULTADO
11975
INSERCION DE CAPSULAS
1 1 2 87172 TEST DE GRAHAM 1 (POSITIVO ó
ANTICONCEPTIVAS IMPLANTES REACTIVO)
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 84703 HGC CUALITATIVO
99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL 82947 GLUCOSA
2 (NEGATIVO ó NO
D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 86899 GRUPO Y FACTOR RH REACTIVO)
PERFIL LIPIDICO (COLESTEROL TOTAL, HDL.LDL . VLDL.
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDA 80061
SUTURA SIMPLE DE HERIDA SUPERFICIALES DE TRIGLICER
12002 82465 COLESTEROL
RECORDAR :
• En la atención de la paciente debe incluir el TRATAMIENTO de la pareja.
• Toda atención debe estar registrado en la H.C. y el FUA .
• El tratamiento con inyectable (SIFILIS) incluir los insumos necesarios(jeringa, agua destilada, etc.)
• El resultado se registrara en el campo que corresponde de la siguiente manera:

En el caso de positivo (+) ó reactivo. 1


En el caso de negativo (-) ó no reactivo. 2
056 - TAMIZAJE PARA NIÑOS EXPUESTO A: HEPATITIS B, SIFILIS, VIH.

CIE X DESCRIPCION
Z205 CONTACTO CON EXPOSICION A HEPATITIS VIRAL
Z206 CONTACTO CON EXPOSICION AL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH
Z208 CONTACTO CON Y EXPOSICION A OTRAS ENFERMEDADES TRASMISIBLES(SIFILIS).
056 – CASO DONDE SE TAMIZA A NIÑO EXPUESTO A VIH
A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

050 17 5555554 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
7302 SATICA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
ATENCIÓN LA REFERENCIA REFERENCIA
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X AISPED
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 61484018 050 2 61484018 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TORRES QUINTO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

YERIK ADAIR
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE
MASCULINO X
FEMENINO
DE PARTO / 666666
FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1


NACIMIENTO 1 7 1 2 2 0 0 8
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 4 2 0 1 7 09 35 056
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
056 – CASO DONDE SE TAMIZA A NIÑO EXPUESTO A VIH
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 28 TALLA (cm) 1.30 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF.
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO
ASIGNACIÓN POR 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
ALIMENTACIÓN
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1
CONTACTO CON EXPOSICION AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
P XD R Z206 D R
[VIH]
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


21879445 HERRERAS SANCHEZ NOELIA 14897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
056 – CASO DONDE SE TAMIZA A NIÑO EXPUESTO A VIH
Precisión:
El
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS Código
SANITARIOSde
Procedimiento en
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
el II NIVEL de
22148 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 kit atención es 99404
30586 Lanceta Retráctil con 3 niveles Unid Consejería Especial
16570 Guantes Qx. Descartable Esteril N° 7 Par (VIH / SALUD
10249 Algodón 500 g Paq MENTAL) solo lo
10237 Alcohol Yodado Cm3 realiza el medico y
obstetra.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORAT
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO
PARA EL RESULTADO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
1 (POSITIVO ó
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN REACTIVO)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
2 (NEGATIVO ó NO
86701 VIH - ANTICUERPO 1 1 1 2 REACTIVO)
9940106 Consejería en ITS 1 1 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 1
99402 CONSEJERIA PPFF
11975
Solo para el I NIVEL
INSERCION DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTES
Código
Procedimiento
CONSEJERIA ITS,
VIH

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS


RN – CONTACTO CON EXPOSICION A
HEPATITIS VIRAL
050 - REGISTRO DE FUA PARA RN EXPUESTO A HEPATITIS B
A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

050 17 99999999 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
3590 PUTACCA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. X ATENCIÓN AMBULATORIA X LA REFERENCIA REFERENCIA
AISPED
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 74090528 050 2 74090528 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO CALDERON

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

EVA

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA


MASCULINO FECHA PROBABLE

FEMENINO X
DE PARTO / 78960
FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 0 4 2 0 1 7
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
050 - REGISTRO DE FUA PARA RN EXPUESTO A HEPATITIS B
CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 3250 TALLA (cm) 51 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 39 CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS
R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 8 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
ALTURA VACAM
NACER
NO NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS) FALTAN
UTERINA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
NO SECUELA AL NACER
NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) PP.FF.
MENTAL NOR. HVB
1 PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO
ASIGNACIÓN POR 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB
SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
ALIMENTACIÓN
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NACIDO VIVO, UNICO P
X
D R Z370 D R

2 CONTACTO CON Y EXPOSICION A HEPATITIS VIRAL P X


D R Z205 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


28501410 CUBA FALCONI EMERSON 56234
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERO N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
050 - REGISTRO DE FUA PARA RN EXPUESTO A HEPATITIS B
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS,10 PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNÓSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CONCENT
CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRPRES ENTR DX
R
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro 400 ug +
TAB ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) TAB 500 mg OXITOCINA INY 10 UI
03513 elemental) 60 mg Fe 03191 05253
500 ug 250 mg/5
ACIDO FOLICO TAB ERITROMICINA (COMO ESTEARATO O ETILSUCCINATO) SUS OMEPRAZOL TAB 20 mg
00200 (0.5 mg) 03182 mL 5154
30ug+75m
AGUA PARA INYECCION INY 5ml ETINIL-ESTRADIOL+HIERRO + LEVONOGESTREL BUS PARACETAMOL TAB 500 mg
08008 18102 g+150ug 05335
200
ALBENDAZOL TAB 200 mg FITOMENADIONA INY 10 mg/mL 1 1 1 INMUNOGLOBULINA ANTIHEPATITIS B INY UI/mL 1 1 2
00269 03576 29409
1 3mL
100 mg/5
ALBENDAZOL SUS ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TAB 10 mg/mL CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) SOL/OFT mg/mL 1 1 1
00259 mL 03078 01841
(0.9003 %)
400 + 400
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUS ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg SODIO CLORURO 900 mg/100 mL (0.9 %) INYECT 1 L INY mg/10
18091 mg/5 mL 03215 05873
0 mL
AMOXICILINA TAB 500 mg CEFALEXINA 500 mg TAB 500mg SUPLEMETACION CON MICRONUTRIENTES SB 1g
00808 01636 S0001
200 mg
500 mg +
AMOXICILINA TAB 250 mg AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (COMO SAL POTASICA) TAB SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA SUS + 40
00807 00750 125 mg 05986
800mgmg/
250 mg/5 500 ug
AMOXICILINA SUS DEXAMETASONA TAB SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA TAB + 160
00794 mL 02654 (0.5 mg) 03515
mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PRE ENT
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACTPRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT DX
S R
JERINGA DESCARTABLE N°….……….... CON AGUJA
10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L uni 2L uni 2 2 1 10377 BOMBILLA DE ASPIRACION uni 4 1 1 1
………………….
76 mm X JERINGA DESCARTABLE N°….……….... CON AGUJA
LAMINA PORTA OBJETO uni UNI 2 2 2 TERMOMETRO CLINICO RECTAL UNI 1 1 1
19699 26 mm …………………. 12491
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº BRAZALETE DE IDENTIFICACION PARA NIÑA
uni 2 1 1 21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO uni UNI 1 1 1
………... (PAR) 15288 (ROSADO)
BOTA DESCARTABLE PARA CIRUJANO CUBRE MICROCUBETA DESCARTABLE PARA 20G
uni 1 1 1 23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA uni uni
18931 CALZADO 28777 HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNIDAD X1
LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE 24G
GORRO DESCARTABLE DE CIRUJANO uni 2 2 1 uni 22779 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIuniEN NACIDO UNIDAD
18725 ……………………………. X 3/4
VENDA ELASTICA N°………………………………. PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO TALLA ---------------------------
uni CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS uni
15778
……… PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA NIÑO TALLA
……….. MANDILON DESCARTABLE UNI 1 1 1 22779 uni 1 1 1 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS uni
……. PEQUEÑO 15779
CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE uni 1 1 1 17779 PAÑALES DESCARTABLES 10 UNIDADES uni PAQUETE CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE uni
10554 10554
PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA
EQUIPO DE VENOCLISIS uni 22675 uni 90gr 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS uni
10929 ADULTO
10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL uni 26943 PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑuniO 90gr 10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL uni
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 94640 NEBULIZACION 87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
D1201 APLICACIÓN DE FLUOR EN ADULTOS (FLUOR GEL 1.23%) D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 85013 HEMATOCRITO

D1203 APLICACIÓN DE FLUOR EN NIÑOS (GEL NEUTRO) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 16.7
HEMOGRAMA COMPLETO, 3RA GENERACION (N°,
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES 88141 PAPANICOLAOU 85031
FORMULA, HB, HTO
90782 INYECCION TERAPAUTICA O DX SUBCUTANEA O IM 2 2 2 D5211 PROTESIS MAXILAR BASE ACRILICO 86899 GRUPO Y FACTOR RH 1 1 1

90471 INMUNIZACIONES 2 2 1 D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA 84703 HGC CUALITATIVO
CONSEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DE ESTADO
99403 1 1 1 D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA 80076 PERFIL HEPATICO
NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA
99402 CONSEJERIA PPFF 71010 RX TORAX 87172 TEST DE GRAHAM

13301 CURACION 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 86701 HIV - ANTICUERPOS

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL 82947 GLUCOSA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio Huella Digital del
Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
GRACIAS