MORNING REPORT

Kepaniteraan Klinik Rumah Sakit Umum Cut Meutia

Aceh utara
Universitas Malikussaleh
2018
 Pasien 26 Februari – 4 Maret 2018
No Nama Diagnosa Tindakan

1. Ny. EY/25th G2P1A0 hamil 36-38 minggu janin tunggal hidup intrauteri persentasi kepala SC
dengan ketuban pecah 26 jam
2 Ny. AF/20th G2P0A1 hamil 10-12 minggu dengan abortus inkomplit Curretage

3 Ny. U/23 th G2P1 hamil 30-32 minggu janin tunggal mati intrauteri presentasi kepala PV
4 Ny. M/35th G3P1A1 hamil 34-36 minggu janin tunggal hidup intrauteri persentasi kepala PV
dengan hipertensi gestasional
5 Ny.MY/28 P3A0 dengan permasalahan perdarahan post partum ec retensio plasenta Manual Plasenta
th
6 Ny. NH/24 G1P0A0 hamil 40-42 minggu janin tunggal hidup intrauteri persentasi kepala SC
th dengan postdate
7 Ny. RM/26 G2P1A0 hamil 36-38 minggu janin tunggal hidup persentai bokong letak sungsang SC
th dengan Inpartu kala 1 KPD 3 jam
8. Ny.N/25th G1P0 hamil 38-39 minggu janin tunggal hidup intra uteri persentasi kepala PV
dengan ketuban pecah 25 jam in partu
No Nama Diagnosa Tindakan

8. Ny. NW/35th G2P1A0 hamil 36-38 minggu janin tunggal hidup intrauteri SC
persentasi kepala dengan ketuban pecah 8 jam dengan
cephalopelvic disporpotion

9. Ny. AD/30th G3P2A0 hamil 34-36 minggu janin tunggal hidup intrauteri SC
persentasi kepala dengan cephalopelvic disporpotion

10. Ny. S/39 th G3P2A0 hamil 36-38 minggu janin tunggal hidup intrauteri SC
persentasi kepala dengan cephalopelvic disporpotion

11. Ny. I/35th G4P3A0 hamil 36-38 minggu janin tunggal hidup intrauteri SC
persentasi bokong dengan letak sungsang dengan plasenta
previa

12. Ny.MR/26 th G1P0A0 hamil 6-8 minggu dengan abortus inkomplit curretage
 Identitas Pasien

Nama : Ny. RM
Umur : 26 tahun
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 2/3/ 2018 / 08:45
 Anamnesis

Keluhan Utama Keluar cairan dari jalan lahir

Keluhan Tambahan Nyeri perut (+), janin letak sungsang (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSU Cut Meutia dengan

keluhan keluar cairan lewat jalan lahir 3 jam
SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut.
Nyeri perut dirasakan sejak 3 jam yang lalu.
keluahan keluar darah dari kemaluan
disangkal. Gerakan janin aktif.
 Diabetes Mellitus (-)
Riwayat penyakit Terdahulu
Hipertensi (-)
Asthma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (-)

Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Alergi ( -)

Pasien sehari-hari merupakan ibu rumah tangga. Pasien

Riwayat Psikososial tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
 Riwayat Haid

Menarche = 14 Tahun
Pola Haid = Teratur
Siklus = 28 hari
Lama Haid = 5-7 Hari
HPHT = (pasien lupa tanggalnya)

Riwayat Kehamilan / Persalinan

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan: Tes kehamilan (+), selama hamil hanya sekali periksa ke bidan di
desa.
Riwayat Persalinan
Jumlah Persalinan =2
Jumlah Anak Hidup = 1
Abortus =0
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4.M6.V5)
Tekanan darah : 220/130 mmHg
Nadi : 96 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu : 36.5 oC
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-)

c. Telinga : Tidak ada serumen dikedua telinga

d. Hidung : Septum Deviasi (-), sekret -/-, Konka Hiperemis -/-.

e. Tenggorokan : Tonsil, Faring, Uvula, Nampak normal

f. Leher
- Bentuk : Simetris
- KGB : (-)
- JVP : Tidakada peningkatan
g. Gigi dan Mulut : Lidah kotor (+), Karies (-), Stomatitis (-), Abses pada Gusi (-)

h. Toraks
- Inspeksi : Dinding dada simetris (+/+)
Retraksi dinding dada (-/-)
Ictus cordis (-)
Hiper/hipopigmentasi (-)
- Palpasi : Vokal premitus (+/+)
Ictus cordis (-)
- Perkusi : Sonor (+/+)
Jantung dan Paru dalam batas normal.
- Auskultasi : Paru-paru
o Vesikuler (+/+)
o Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), Stridor (-/-)
Jantung
o BJ 1 dan 2 terdengar normal tanpa bunyi jantung
tambahan. murmur (-/-), Gallop(-/-)
I. Abdomen
 Inspeksi : Perut membesar, striae gravidarum
 Auskultasi : Bising Usus dalam batas normal
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan abdomen
 Perkusi :

J. Ekstremitas Atas
- Dextra : Oedem (-), Sianosis (-), Akral Dingin (-)
- Sinistra : Oedem (-), Sianosis (-), Akral Dingin (-)

K. Ekstremitas Bawah
- Dextra : Akral dingin (+). Parese (-) oedem (-)
- Sinistra : Akral dingin (+). Parese (-) oedem (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut (+), Striae gravidarum (+)
TFU : 32 cm
Leopold 1 : teraba satu bagian bulat, keras, ballotement (+) (kesan kepala)
Leopold 2 : teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba
tahanan kecil kecil kesan (ekstrimitas)
Lepold 3 : teraba satu bagian janin bulat, besar, ballotement (-) (kesan bokong)
Leopold 4 : kepala belum masuk PAP
DJJ : 139x/menit
His : (+)
Pemeriksaan dalam : VT : Ø 5 cm
Kantung ketuban (+)
effacement 10 %
Bagian bawah janin persentasi bokong
 Pemeriksaan Penunjang

DARAH RUTIN
Hemoglobin 12,6 g/dL
Hematokrit 38,4 %
Leukosit 10,68 / uL
Trombosit 228 ribu/mm3
MCV 90,2 fl
MCH 29,5 pg
MCHC 32,7 %
BT 2’
CT 7’
Kgds 80
Golongan darah B
 Diagnosis

G2P1A0 usia 26 tahun, Hamil 36-38 mnggu, janin tunggal

hidup intra uterine letak sungsang persentasi bokong, in partu
kala I dengan ketuban pecah dini 3 jam.
 Penatalaksanaan

Th/
Rencana SC
IVFD RL 20 gtt/i
Konsul Anestesi
TINDAKAN :
Pro SC 2/3/2018 (10:00)
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
IDENTITAS
Nama : Ny. N
Umur : 25 th

4/9/2018
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Blang Mangat
No. MR : 09.78.60
Tgl Masuk : 2-03-2018 18
ANAMNESIS

- Keluhan Utama: os mengeluh keluar cairan dari jalan lahir

4/9/2018
sejak 25 jam yang lalu.

- Keluhan Tambahan: mules,

19
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang:
os datang ke PONEK dengan hamil anak pertama

4/9/2018
dengan usia kehamilan 38-39 minggu. Os
mengeluhan nyeri perut menjalar ke pinggang dan
semakin lama semakin kuat sejak 1 hari yang lalu
dan keluar cairan jernih dari jalan lahir sejak 25 jam
yang lalu, pusing (-), mual (-), dan Lemas sejak 1
hari yang lalu. HPHT 7 Juni 2017.
20
 ANAMNESIS
- Riwayat Obstetri: (-)
- Riwayat Ginekologi: (-)

4/9/2018
- Riwayat Penyakit Terdahulu:
- Asma bronkial (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Riwayat Penggunaan Obat: (-)

21
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

4/9/2018
• Kesadaran : Compos mentis
• BB/TB : 68 kg/163 cm
• Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 82x/menit, reguler
Suhu : 36,6 ⁰C
22
Pernafasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephali, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

4/9/2018
• Thoraks :
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Membuncit sesuai dengan usia kehamilan,
strie gravidarum (+), nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : Akral hangat ++/++, oedem --/--
• Genitalia : Vulva edema (-) 23
 Pemeriksaan Fisik
Status Obstetri
Palpasi
Leopold

4/9/2018
• Leopold I : TFU 31 cm
• Leopold II : Teraba rata di abdomen sebelah kanan ibu (punggung kanan)
Teraba bagian kecil-kecil di abdomen sebelah kiri ibu
(ekstremitas)
• Leopold III : Bulat, melenting (kepala)
• Leopold IV : Kepala teraba 3/5 di atas symphisis pubis
Inspeksi : Perdarahan aktif (-)
VT : ditemukan pembukaan 3 cm 24
DJJ : 142x/menit reguler
Laboratorium
HEMATOLOGI Hasil (21-2-2018) Nilai Normal

Hematologi Rutin
12,8 g/dL 12-16 g/dL
Hemoglobin
Eritrosit 4.00 juta/mm3 4,5-6,5
Leukosit 15.01 ribu/mm3 4-11
Trombosit 161 ribu/mm3 150-450
MCV 93.5 fL 78-96
MCH 32.1 pg 27-32
MCHC 34.4 % 33-37
RDW-CV 11.5 % 11,5-14,5

Golda B
Pemeriksaan penunjang
USG: janin tunggal presentasi kepala masih terdapat
cairan amnion
Diagnosis
G1P0 hamil 38-39 minggu, janin tunggal hidup intra uteri
persentasi kepala dengan ketuban pecah 25 jam in partu
Tatalaksana
• Tirah baring
• IVFD RL 20 gtt/I
• IV. Cefotaxime 1gr/12j
• Evaluasi Pembukaan
• Rawat VK