ENF. ESP. PILAR DEL C.

AREVALO
ALVIS
 ...SIGUE SIENDO LA
PRINCIPAL CAUSA DE
MORTALIDAD MATERNA
EVITABLE !!...

...Es la hemorragia grave más

frecuente en obstetricia
 HEMORRAGIA POST-PARTO
Principal Causa de Morbimortalidad Materna
 Incidencia: 2-3 % del total de partos
 Mayor frecuencia si el parto es por cesárea
 Se produce antes o después del alumbramiento de la placenta
 150.000 mujeres en todo el mundo fallecen cada año
 1-2 muertes por 100.000 partos en países desarrollados
 2/3 de las mujeres no tienen factores de riesgo identificables
 80-90 % de las muertes son evitables
“ Una de las tragedias del
mundo moderno es que
90% de las muertes
maternas son debidas a
DEMORAS en la toma de
decisiones, transferencia
y tratamiento de mujeres
críticamente enfermas que
han sangrado después del
parto.”
HRH Princesa Ann
 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Preparto - Placenta previa (PP)
- Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
- Rotura de las membrana
Intraparto -Placenta previa (0,5% del total de partos)
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Rotura uterina

Postparto - Atonía uterina 2-5% 1ª causa

- Laceraciones cervicales y/o perineales 2ª causa
- Retención de placenta 1%
- Placenta áccreta 1/2500 partos
- Inversión uterina 1/20.000 partos
 ¡ MUY IMPORTANTE !:

DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO PRECOZ
 ROTURA UTERINA
 Completa: con compromiso del peritoneo visceral
 Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio respetando el peritoneo
visceral.
 Preparto/ Intraparto/ Posparto.
 Frecuencia: 0,1-0,3 % de los embarazos, con mortalidad del 5 %.
 Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea anterior)
- traumatismo uterino
- trabajo de parto prolongado (desproporción
pelvi-fetal)
 Cuadro clínico:
- Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y se descubre al final del
parto. Si cesárea previa, explorar siempre el estado de cicatriz al final del
parto.
- Rotura espontánea sin cicatriz: cuadro brusco, con fuerte dolor, shock,
hemorragia y sufrimiento fetal.
 ROTURA UTERINA
 El signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro
de la FCF.
 Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e HIPOTENSIÓN .
 Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA URGENTE.

 La ROTURA INTRAPARTO obliga a LAPAROTOMÍA

URGENTE
 Ante un útero roto, la decisión de practicar histerectomía se
basa en la integridad del órgano.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU

DPP Placenta Previa Rotura Uterina

Hemorragia Interna o mixta Externa Interna o mixta

Sangrado Roja oscura, Roja brillante, Roja
No coagula Sí coagula

Dolor Sí No Sí
Shock/CID Frecuente Ocasional Frecuente
Ecografía Placenta Placenta previa Variable
normoinserta

Útero Hipertónico Relajado No se palpa

Dinámica uterina Sí No Sí
Sufrimiento fetal Variable Infrecuente Frecuente
 HEMORRAGIA POST-PARTO
 Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto
- > 500 mL tras parto vaginal
- > 1000 mL tras cesárea

 Disminución del hematocrito >10 % del valor pre-parto

 Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si

no se resuelve) inestabilidad hemodinámica en la madre
 HEMORRAGIA POST-PARTO
 Primaria: hemorragia en las primeras 24 h tras el parto.
 Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a partir del canal del
parto que se produce entre las 24 h y las 12 semanas posteriores.

Causas:
 Retención de productos del embarazo
 Desgarros
 Atonía uterina
 HEMORRAGIA POST-PARTO
“Suturas fisiológicas "o “ligaduras vivientes”
La hemostasia tras la separación de la placenta es un
proceso mecánico:
Tras el alumbramiento, las fibras musculares del miometrio que
rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción
importante que determina el cese del sangrado de forma
fisiológica.
Las causas de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son
varias, las más frecuentes...
 HEMORRAGIA POST-PARTO
Causas más frecuentes: “ Las 4 T”
T Causa Factores de riesgo

ATONÍA Gestación múltiple

TONO
UTERINA Feto macrosómico
Leiomiomatosis
(la causa + frecuente)
Atonía uterina previa

Placenta retenida Gestación pretérmino

TEJIDO
Placenta previa
Placen. acreta/percreta Cicatriz uterina previa
Laceraciones en tracto Parto con fórceps
TRAUMA genital inferior
Rotura uterina Cicatriz uterina previa
Coagulopatías HELLP
TROMBINA
ATONIA UTERINA
 La causa más frecuente de HPP.
 Puede ocurrir en cualquier paciente aunque existen factores
predisponentes.
 Se diagnostica al encontrar :
 HEMORRAGIA ACTIVA EN PRESENCIA DE UN ÚTERO
BLANDO Y SUBINVOLUCIONADO TRAS EL PARTO.
 El 20% del gasto cardíaco perfunde al útero gravídico a
término, aprox. 600 ml de sangre/min. Un fallo en la
contracción uterina tras el alumbramiento se convierte en una
emergencia.
 ATONIA UTERINA
FACTORES EJEMPLO
PREDISPONENTES
Sobredistensión uterina Embarazo gemelar, Polihidramnios,
Macrosomía

Trabajo de parto disfuncional Fase activa y/o expulsivo prolongado,

Detención secundaria de la dilatación

Fármacos Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de

magnesio

Otros Gran multípara, Corioamnionitis

 ATONIA UTERINA
 TRAS EL PARTO:
- Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos
- Uterotónicos:
1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 ml de RL/SF
Su administración en bolo (5 IU) puede causar hipotensión.
2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M.
Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en
pacientes hipertensas y/o cardiópatas.
- PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o rectal
- PG F2a (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en miometrio
(puede repetirse la dosis).
 ATONIA UTERINA
 No olvidar:

SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A
PESAR DEL TRATAMIENTO
CONSERVADOR

CIRUGÍA
 ATONIA UTERINA
 Si el tratamiento conservador no es suficiente, se pasa a la cirugía
que puede ser:
- Ligadura bilateral de las arterias uterinas
- Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas
- Embolización selectiva de las arterias uterinas mediante Rx
vascular intervencionista (evita el riesgo quirúrgico y preserva la
fertilidad): técnica de elección siempre que se dispongan de los
medios.
- Histerectomía postparto: si todo lo anterior ha fracasado. Se
incrementa la mortalidad respecto a la mujer no grávida debido
al mayor tamaño uterino y a los cambios propios del embarazo.
 PLACENTA RETENIDA
 Cuando ocurre una inadecuada separación de la placenta, sus
restos pueden quedar retenidos en el interior del útero.
 Puede ser total o de fragmentos de placenta.
 Se asocia frecuentemente con atonía uterina.
 También es causa frecuente de HPP secundaria.
 Tratamiento:
- Placenta normalmente insertada: Extracción manual de la
placenta o sus restos y posterior revisión de la cavidad uterina.
- Placenta áccreta/increta/pércreta:
* Histerectomía urgente para controlar hemorragia
* Preparar histerectomía y sangre cruzada.
 PLACENTA RETENIDA

 Extracción manual: Relajación uterina

Anestesia para el procedimiento
 Si analgesia epidural previa: seguir con A. Epidural
 Si no analgesia epidural previa:
- A. intradural/A.General
- Relajación uterina: Nitroglicerina I.V. en bolos 50-100 mg
hasta 500 mg.
 Posteriormente perfusión de Oxitocina I.V.
 Alumbramiento farmacológico: alternar NTG con oxitocina.
 DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

 Sangrado postparto mantenido con útero bien contraído y placenta

totalmente expulsada, especialmente tras parto instrumentado.
 La hemorragia puede ser importante.
 Diagnóstico: Inspección del tracto genital inferior.
 Tratamiento: Sutura del desgarro.
 Hematoma RPN (< frecuente):
- Clínica: dolor abdominal, deterioro hemodinámico, Hcto
- Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la extensión.
- Tratamiento: Conservador
Laparotomía (evacuar coágulos +
ligadura vasos
sangrantes)
 INVERSIÓN UTERINA
 Rara y gravísima complicación del alumbramiento.
 Causas + frecuentes:
 Presión excesiva sobre fundus en expulsivo
 Tracción excesiva del cordón umbilical
 Extracción manual de placenta...
 Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec.) y shock
(neurogénico- hipovolémico)
 Diagnóstico: útero en canal del parto o sobresaliendo de
periné.
 El éxito del tratamiento depende del diagnóstico precoz.
 INVERSIÓN UTERINA
MANEJO:
A) TRATAMIENTO DEL SHOCK:
Adecuada reposición de volumen y derivados hemáticos
B) INTENTO DE REPOSICIÓN UTERINA MANUAL:
(se puede realizar sin ayuda anestésica si se realiza precozmente).

 Si reposición manual imposible REPOSICIÓN QUIRÚRGICA

- Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos):
1º) Terbutalina 0,25 mg I.V.
2º) Nitroglicerina I.V. en bolo
3º) SO4 mg 2-4 gr I.V. en bolo a pasar en 5 min.
Ventaja: uso en caso de hipotensión y shock.
- AG con halogenados: se potencia la relajación uterina.
 COAGULOPATÍAS
¿Causa o Consecuencia?
 Pueden causar o exacerbar una HPP.
 Coagulopatías:
- Hereditarias (enfermedades hemofílicas Ay B):
Programar su manejo y tratamiento con antelación
- Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo):

- Consumo (DPP, pre eclampsia/eclampsia, hemorragia

masiva, embolia líquido amniótico...)
 Sospecha: hemorragia con útero contraído, placenta íntegramente
expulsada, canal de parto revisado, y sangrado por lugares de punción
venosa o en otras zonas.
 Confirmar: recuento plaquetas y tiempos de coagulación.
 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

 REANIMACIÓN:
 O2 al 50%
 2 catéteres intravenosos gruesos (14G) y posibilidad de PVC
 Posición de Trendelemburg
 Monitorizar PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves)
 Controlar diuresis.
 Reposición volémica según PVC:
CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato)
COLOIDES no dextranos (500 ml almidón)
 Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada.
 Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su necesidad.
GRACIAS