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Universidad Autónoma de Coahuila Facultad de Medicina U.S.

Enfermedades infeciosas del Sistema


Nervioso Central

Patología de Neurología

Dr. Jesús Carrillo Ibarra

Laura Sofía García Lee 3er año Módulo A Septiembre 2006


Patología de Neurología
Sumario

Incidencia y prevalencia de meningoencefalitis


contexto nacional e internacional.
Incidencia y prevalencia de la etiología de
enfermedades infecciosas por grupos de edad y
riesgo.
Fisiopatología de las enfermedades infecciosas del
S.N.C.
Meningitis bacteriana, viral y tuberculosa.

Patología de Neurología
Hipócrates
Gaspard Viesseux en 1805 "fiebre epidémica
cerebro-espinal".
Anton Weichselbaum en 1887 aisló meningococo
Quincke describió la técnica de la punción lumbar en
1891
Mortal
Tratamientos 1913 reducción de mortalidad
Antibióticos: sulfamidas en 1932 y penicilina en 1941.
Cefalosporinas 3a 1980’s

Patología de Neurología
Meningitis en el mundo

H. influenzae
2 meses a 3 años
N. meningitidis
Niños, adolescentes y
>50 años
S. pneumoniae
>40 años

Patología de Neurología
Incidencia
Total 46 326 006

Patología de Neurología INEGI Dirección general de estadística. Estadística y Demografía


Patología de Neurología INEGI Dirección general de estadística. Estadística y Demografía
… por temporadas…

Neumococo

H. influenzae

Meningococo

Patología de Neurología
Fisiopatología

Membranas meníngeas:
Duramadre
Aracnoides
Leptomeninges
Piamadre

Afección a LCR
Espacio subaracnoideo
Ventrículos

Hematógena
Directa Vías de entrada
Sitios parameníngeos

Patología de Neurología
Patogenia

Vía de entrada  mucosa nasofaríngea


Invasión tisular local
Bacteriemia
Siembra en espacio subaracnoideo

Patología de Neurología Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 608
Clasificación de meningitis según evolución
diagnóstica
Meningococo
E. coli
Agudas Estreptococo
Estafilococo
Otros H. influenzae
Listeria monocytogenes

Tuberculosa
Subagudas
Trauma
Hemorragia
Aneurisma roto
No inflamatorias Tumores
Metástasis leptomeníngea

Serosas
Otros
Virales

Patología de Neurología
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae


Patología de Neurología
Biología de la meningitis bacteriana

Hiperemia de vasos meníngeos


Aumento de exudado aracnoideo
Pleocitosis (neutrófilos)
Pleocitosis (linfocitos/histiocitos)
Fibrinógeno y proteínas
Células plasmáticas
Organización celular
Exterior
Interior
Fibrosis

Patología de Neurología Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 605
Etiología bacteriana según edades

Niños menores de 2 meses E. Coli


S. agalactiae
Listeria monocytogenes.
Niños de 2 meses a 6 años de edad H. Influenzae
N. meningitidis (serotipos B y C)
S pneumoniae
Niños mayores de 6 años y N. meningitidis
adolescentes S. pneumoniae.

Adultos (18-50 años) S. Pneumoniae


N. meningitidis
Ancianos S. Pneumoniae
Listeria monocytogenes
N. Meningitidis
Gram-negativos

Patología de Neurología
Etiología según factores predisponentes

Alcoholismo L. monocytogenes
S. pneumoniae
N. meningitidis
Diabetes Mellitus S. pneumoniae
Gram-negativos
L. monocytogenes.
Derivación neuroquirúrgica, S. epidermidis
shunt V-P S. Aureus

Esplenectomizados S. pneumoniae,
L. monocytogenes
Fístula de LCR S. pneumoniae

TCE abierto y post-Neurocirugía S. aureus


Gram-negativos,
P.aeruginosa
Neutropénicos Gram negativos
L. monocytogenes
Nosocomial Gram-negativos
S. epidermidis.
Patología de Neurología
Semiología

Cefalea
Vómitos
Fotofobia
Convulsiones
Hiperestesia cutánea y
muscular
Contracturas
Rigidez de nuca Signo de Kerning
Rigidez del raquis
Contractura de
Signo de Brudzinski
miembros inferiores
Vientre en batea
Patología de Neurología
Raya meningítica
Otras
Motoras
Oculares
Psíquicas
vegetativas

Maniobras:

Patología de Neurología
Signos y
síntomas

Patología de Neurología Meningitis research fundation of Canada


Signos y
síntomas

Patología de Neurología Meningitis research fundation of Canada


Patología de Neurología Meningitis research fundation of Canada
Sepsis meningocócica

Patología de Neurología
Correlaciones clínico patológicas
Inflamación meníngea AGUDA

Piaracnoiditis pura
Encefalopatía subpial
Afección de raíces de
nervios craneales
Trombosis de venas
meníngeas
Hernia cerebelosa o
del hemisferio cerebral

Patología de Neurología Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 607
Diagnóstico

Epidemias  N. meningitidis
Evolución rápida
Erupción petequial
Equimosis
Choque circulatorio
Casos aislados  S. pneumoniae
Precede una infección pulmonar
Sospechar en alcohólicos, espelenctomizados, anemia de
células falciformes, fractura de base de cráneo
Niños  H. influenzae, E. coli
Después de infección respiratoria superior y oído

Patología de Neurología Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 608
Herramientas de Diagnóstico

Anamnesis
Punción lumbar y examen LCR
Color turbio/claro
Pleocitosis: 1 000 – 10 000/mm3
Presión: 180mmH20
Proteínas: 100 – 500mg/dL
Glucosa: <40mg/dL
BH
leucocitosis neutrófila con desviación a la izquierda
Epidemiología

Patología de Neurología
Herramientas de diagnóstico

Hemocultivo
H. influenzae, meningococo, neumococo
Radiografía
Infección en sitios parameníngeos (senos
paranasales, oído medio, mastoides)
TC
Evolución subaguda: edema cerebral, déficit
neurológico, focos de infección
• Otitis aguda  punción lumbar
• Otitis crónica  NO punción lumbar

Patología de Neurología
Usos del TC

Observar: Indicado en:


Edema cerebral Hallazgos focales
Dilatación de ventrículos persistentes
Hidrocefalia Cultivo de LCR (+) a
Empiema pesar de tratamiento
Infarto y hemorragia Meningitis recurrente
cerebral Hipetensión
Absceso cerebral endocraneana
persistente
Trombosis de seno
venosos Elevación persistente del
recuento de PMN en
Infarto de la médula LCR.
espinal
Sinusitis, mastoiditis

Patología de Neurología Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.
Valores de LCR

NORMAL BACTERIANA VIRAL TBC/HONGOS

LEUCOCITOS
0-5 >1000 50-1000 100-500
(CELS/MM3)

PMN (%) 0-45 90 <50 <50

GLUCOSA (mg/dl) 45-65 <40 45-65 30-45

PROTEÍNAS (mg/dl) 20-45 >150 50-100 100-500

Patología de Neurología Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.
Tratamiento de meningitis agudas:
Urgencia médica

Conservar PA

Tratar choque séptico

Antibióticos empíricos

Antibióticos específicos
Punción lumbar

Uso corticosteroides

Profilaxia

Patología de Neurología Medicina Interna. Farreras/Bozman. Mosby Pág 1416


Comienzo agudo de:
Sospecha de
-Fiebre y/o otros signos de sepsis.
-Síndrome meníngeo meningitis
-Disfunción del SNC aguda

Hipotensión, shock, oliguria,


acidoisis, petequias, púrpuras,
hipoxemia, pérdida de Sí Ingreso en
¿Enfermo grave?
conciencia, convulsiones… UCI

No

Disminución de conciencia,
signos focales, convulsiones PL de riesgo ??
focales, edema de papila

Patología de Neurología
PL de riesgo ?? Obtener
hemocultivo

No
Obtener Punción lumbar
hemocultivo Sí
Iniciar tratamiento
empírico
Iniciar tratamiento
empírico
TC No
LCR
consistente
con meningitis
purulenta Sí
Lesión focal ???
No
Tinción de Gram
Antígeno bacteriano
Sí positivo

No Sí
Considerar dx
alternativos Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico
empírico ajustado

Patología de Neurología
Diagnóstico diferencial

Intoxicación
Encefalopatía hepática
Meningitis viral
Hemorragia subaracnoidea
Meningoencefalitis tuberculosa, leptospiras,
micótica
Virus de Epstein-Barr
Enfermedad de Behcet Recurrentes
Meningitis de Mollaret Leucocitosis sin bacterias
Glucosa normal
Sx. De Vogt-Koyanagi-Harada

Patología de Neurología Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 611
Tratamiento de síntomas

Cefalea y fiebre
Analgésicos y antitérmicos
Paracetamol o AINES
IV:
• Metamizol: ampolletas 2 gr/6-8 horas en 20-30 minutos
• Pro-paracetamol: ampolletas de 1 gr/6-8 horas.
• Ketorolaco: ampolletas de 10 y 30 mg
Antieméticos (si precisa)
• Metoclopramida (ampolletas 10mg/6-8 horas)

Patología de Neurología
Antibióticos

Bactericida
Que penetre a LCR
Que no tenga
resistencia

Patología de Neurología Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.
Tratamiento empírico en meningitis bacteriana.
Fx edad y factores predisponentes

Edad del paciente Tratamiento antimicrobiano


0 - 4 semanas Cefotaxima + ampicilina

4 - 12 semanas Cefalosporina de 3era gen. + ampicilina


Cefalosporina 3era gen.
3 meses a 18 años
Ampicilina + cloranfenicol
Cefalosporina de 3era gen. ± ampicilina
18 – 50 años

> 50 años Cefalosporina de 3era gen. + ampicilina

Inmunosuprimidos Vancomicina + ampicilina y ceftacidima

Fractura de base de cráneo Cefalosporina de 3era gen.

Traumatismo craneoencefálico,
Vancomicina +ceftazidima
neurocirugía o derivación de LCR

Patología de Neurología Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 612
Tratamiento de meningitis bacteriana de causa
conocida

Agentes etiológicos Antibiótico de elección


Tinción de gram
Cocos
Grampositivos Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona
Gramnegativo Penicilina G
Bacilos
Grampositivo Ampicilina o penicilina G + gentamicina
Gramnegativo Cefalosporina 3era gen. + gentamicina
Cultivo de LCR
S. pneumoniae Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona
H. influenzae Ceftriaxona
N. meningitidis Penicilina G
L. monocytogenes Ampicilina + gentamicina
S. agalactiae Penicilina G
Enterobacteriaceas Cefotaxima o ceftriaxona + gentamicina
P. aeruginosa Ceftazidima + gentamicina

Patología de Neurología Neurología clínica de Simon y Aminoff 4a edición Pág 29


Intervalo de dosis
Antibiótico Dosis diaria
(horas)
Amikacina 30mg/kg 8
Ampicilina 12g 4
Cefotaxima 8.12mg 4-6
Ceftazidima 6g 8
Ceftriaxona 4g 12-24
Cloramfenicol 4-6g 6
Gentamicina 3-5mg/kg 8
Nafcilina 9-12g 4
Oxacilina 9-12g 4
Penicilina G 24 000 000 U 4
Rifampicina 600mg 24
Tobramicina 3-5mg/kg 8
Trimetoprim
20mg/kg 12
sulfametoxazol
Vancomicina 2-3g 8-12

Patología de Neurología
Tratamiento de la hipertensión endocraneana

Elevar ángulo de cama


Evitar aspiración traqueal
Monitorizar líquidos y electrolitos
Antipiréticos
Hiperventilación
Uso de barbitúricos

Patología de Neurología Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.
Pronóstico

Estado de conciencia
Edad
Convulsiones
Duración de la enfermedad
Factores de laboratorio
Estado clínico a su llegada

Estado de alerta
Espontáneo  mortalidad 10%
Al dolor o nulo  mortalidad 49%

Patología de Neurología Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.
Pronóstico

Edad
Pacientes >60 años  mortalidad 37%
Pacientes <60 años  mortalidad 17%

Convulsiones
Primeras 24 hrs  mortalidad 72%
Después de 24 hrs  mortalidad <15%

Duración de enfermedad
+ de 24hrs.  pérdida de audición 9.5%
- de 24hrs.  pérdida de audición 1,5%

Patología de Neurología Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.
Meningitis neumocócica en persona alcohólica

Patología de Neurología
Meningitis hemorrágica

Patología de Neurología
Hematoma intraparenquimatoso

Patología de Neurología
Gracias por su
atención

“Claro que sale, pero eso no le


va a resolver su problema”

Patología de Neurología