DR.

FEDERICO VELAZQUEZ AZPE

1
 Componentes básicos de la personalidad

Constelación de representaciones Self-

objeto internalizadas ligadas a estados
afectivos y externalizadas en relaciones
interpersonales.

Set característico de
Estilo Cognitivo mecanismos de defensa

Temperamento biológicamente basado

2
 La conceptualización de los trastornos de
personalidad (DSM-IV-TR) “representa la
perspectiva categorial de que los trastornos
de la personalidad constituyen síndromes
clínicos cualitativamente distintos”….

3
 Se reconoce que “una alternativa al enfoque
categorial es la perspectiva dimensional de
que los trastornos de personalidad
representan variantes desadaptativas de los
rasgos de personalidad que se imbrican
imperceptiblemente con la normalidad y entre
ellos mismos”

4
 Limitaciones del Modelo Categorial
 Excesiva coocurrencias de diagnósticos.
 Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de
un mismo trastorno.
 Falta de existencia de un límite de carácter no
arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el
funcionamiento normal.
 Los trastornos descritos no cubren de forma
exhaustiva todos los tipos de personalidad
desadaptativa.

5
 Limitaciones del Modelo Categorial
 Excesiva coocurrencias de diagnósticos.
 Los resultados de varias revisiones indican que muchos
pacientes cumplen criterios diagnósticos para un número
excesivo de trastornos de personalidad (Bornstein,1998:
Livesley,2003)
 La personalidad desadaptativa del paciente no queda
adecuadamente descrita mediante la asignación de una
única categoría diagnóstica.

6
 Limitaciones del Modelo Categorial
 Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de
un mismo trastorno.
 Existen amplias diferencias entre los pacientes que
comparten un mismo trastorno de personalidad.
 Ej: Trastorno antisocial_ Graduación e intensidad.
 Ej: TLP en disregulación afectiva, impulsividad y
alteraciones conductuales.

7
 Limitaciones del Modelo Categorial
 Falta de existencia de un límite de carácter no arbitrario
entre los trastornos de la personalidad y el
funcionamiento normal.
 Se implementaron las listas de criterios diagnósticos
específicos y la inclusión de un umbral específico de cada
trastorno.

8
 Limitaciones del Modelo Categorial
 Los trastornos descritos no cubren de forma
exhaustiva todos los tipos de personalidad
desadaptativa.

9
 Conclusiones
◦ El DSM, es ateórico y los clínicos necesitan un modelo
comprensivo de los desórdenes de personalidad que
nos ayude a guiar los procedimientos de intervención
clínica (Kernberg,2008)

10
 Conclusiones
◦ Un modelo dimensional para la clasificación tendría
un efecto positivo inmediato en la práctica clínica ya
que podría resolver el problema de coocurrencia
diagnóstica, de la heterogeneidad de los pacientes
que han recibido un mismo diagnóstico, de los límites
diagnósticos inconsistentes y mal definidos, de la
cobertura diagnóstica inadecuada y distinciones
diagnósticas ilusorias.

11
 Los Objetivos Generales de una evaluación
Psicodinámica son:
 Conocer al paciente como ser humano.
 ¿Cuáles son las características psicológicas del
paciente para elegir una alternativa de tratamiento
psicodinámico determinado?
 Discriminar ¿Cuál será la indicación más apropiada
para ese paciente y sus problemas clínicos?
 Observar el lenguaje no verbal.

12
 Diagnóstico
Descriptivo

Evaluación
Psicodinámica Diagnóstico
Psicodinámico

13
 Parte del diagnóstico dinámico incluye la
comprensión de cómo los 5 ejes del DSM-IV
interactúan entre sí e influye uno en otro.
 Dado que la enfermedad surge a partir de
una personalidad previa, se debe otorgar
consideración a cómo el diagnóstico de
personalidad en el Eje II contribuye al
síndrome en el Eje I.

14
 Características del Yo
 Fortalezas y debilidades. Ej: Historias Laborales-
Educacionales.
 Juicio de Realidad
 Mecanismos de defensa y conflictos
 Relación con la estructura SuperYoica

 Calidad de las Relaciones de Objeto

 Relaciones familiares
 Patrones transferenciales-contratransferenciales ( de
la relación real entre paciente y terapeuta)
 Inferencias acerca de relaciones de objeto
internalizadas
 Nivel de desarrollo de las relaciones internalizadas

15
 Características del Self.
 Autoestima y cohesión del self
 Autoconsistencia y Continuidad
del self
 Límites del self
 Relación mente-cuerpo
 (¿Cómo se relaciona con su
cuerpo?).

16
La evaluación psicodinámica debiera terminar
con una formulación psicodinámica
comprensiva integrando (relacionando)
los antecedentes recopilados.
Una buena formulación es siempre de
Naturaleza biopsicosocial.

17
 Secuencia Proceso Diagnóstico

Datos generales: Nombre, edad, estado civil, ocupación, hijos.

Informar acerca del propósito de la entrevista y Nº de estas.
1 Motivo de consulta
Situación desencadenante
Objetivos del paciente al consultar.

Preguntar por pensamientos a posteriori de la 1º entrevista.

2 Seguir el curso del relato del paciente e ir intercalando
preguntas pertinentes para aclarar y completar historia

Sexualidad, relación con su cuerpo.

3 Antecedentes que faltan.
Evaluar vínculo con el entrevistador

4 Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas

18
 Devolución
 Diagnósticos Pertinentes
 Pronóstico de la Psicoterapia
 Nivel de Organización de la Personalidad
 Tareas del Ciclo Vital
 Indicaciones:
 Tipo de tratamiento, si requiere de fármacos
 Contrato : Horario, Honorarios, Tiempo Duración,
suspenciones, vacaciones.

19
 Diagnóstico descriptivo DSM-IV en sus cinco
ejes:
 Describir síntomas y signos para configurar un cuadro
de estado que explique la consulta del paciente.
 Interacción entre Eje I y IV (situación desencadenante):
 Describir estresor y su relación con el eje uno o cuadro
de estado

20
 Enfermedad presente. Estresor o eje IV.
 Historia pasada ¿Cómo se repite el pasado en el
presente?
 Historia del desarrollo.
 Historia familiar
 Antecedentes culturales/religiosos.
 Examen Mental
 Orientación y percepción
 Cognición.
 Afectos
 Acción_Comportamiento no verbal
 Test proyectivos (si es necesario)
 Examen físico y Neurológico

21
Clasificación Dimensional
Estructura
Normal Estructura
Neurótica

Estructura
Perversa Estructuras

Estructura
Limítrofe
Estructura
Psicótica

22
 Aspectos Centrales de la Evaluación Clínica
◦ Identidad del Yo
◦ Mecanismos de Defensa
◦ Relaciones Objetales Internalizadas
◦ Aspectos del Self

23
 Propuesta de Clasificación Dimensional.
◦ Estructura Normal
◦ Estructura de Personalidad de tipo Neurótico.
◦ Estructura de Personalidad de tipo Limítrofe.
◦ Estructura de Personalidad de tipo Perversa.
◦ Estructura de Personalidad de tipo Psicótica.

24
 Tiene límites flexibles, estables y bien definidos.
 Persona sabe quien es y discrimina en él y los otros.
 El YO tiene sus áreas integradas jerarquizadas y
diferenciadas.
 El conflicto es mínimo, la imagen de sí mismo es
inadecuada con repertorio conductual amplio. Bien
difícil describirlo, pues no tiene cardinalidades, sin
embargo actualiza sus potencialidades.
 Todos los afectos son derivados de los impulsos lo que
se inhibe es la satisfacción, postergación de los
impulsos (tolera la inhibición).
 Los afectos tienen aspectos interno y externos. Lo
interno son las vivencias y un componente fisiológico y
lo externo es la expresión de estos, manifestaciones de
estos Ej: Lágrimas
 Todos los mecanismos de defensa son normales
mientras no empobrezcan al YO.

25
II.- Mecanismos Defensa
 Humor
 Supresión
 Ascetismo
 Altruismo
 Anticipación
 Sublimación

26
I.- Identidad del Yo
◦ Límites claros definidos, sensación de ser la misma
persona a través de la vida integrado los cambios.
Los problemas están en los componentes y la falla
en dos aspectos.

27
II.- Mecanismos de defensa
◦ Represión de impulsos sexuales y agresivos. Temor
al S.YO.
◦ Estos se reprimen y se empobrece el YO. Se
produce una falla en la neutralización,
desexualización y desagresión.

28
II.- Mecanismos de defensa Neuróticos
 Introyección
 Identificación
 Desplazamiento
 Intelectualización
 Aislamiento del afecto
 Racionalización
 Sexualización
 Formación reactiva
 Represión
 Deshacer

29
III.- Examen de Realidad
◦ La percepción es subjetiva.
◦ Pensamiento sentido de la realidad.
◦ Lenguaje metacomunicación_comunica el sesgo

30
IV.- Aspectos Psicodinámico
◦ S.YO someter al YO. Por culpa_remordimiento y
dificultad en la conducta reparatoria. Proyecta la
culpa o la dirige hacia sí mismo.
◦ En general los depresivos y los evitativos se culpan
hacia sí mismo. Los paranoides culpan a los otros.

31
32
 Personalidades Tipo Neurótico
◦ Personalidad Histérica
◦ Personalidad Obsesivo-Compulsivo
◦ Personalidad Depresiva -Masoquista
 Personalidades Limítrofes
◦ Sadomasoquista/ Masoquista primitiva
◦ Infantil ,Histeroide o histriónica
◦ Prepsicóticas o esquizoides, paranoídeas o
hipomaníacas
◦ Antisociales
◦ “como sí”

33
 Nivel Neurótico

 SuperYo bien integrado, pero punitivo.

 Defensas altas (represión, formación reactiva,
intelectualización, desplazamiento.
 Identidad estable y ROI ambivalentes, objetos totales y
conflictos triangulares.
 Yo fuerte, buen control de impulsos, juicio intacto y cap. De
trabajo sostenido.
 Patología basada en el conflicto.
 Función reflexiva intacta

34
I.- Identidad del YO
◦ Limites frágiles, fallas en la contención, es decir
conducta acting-out y es muy sugestionable.
◦ Respecto de los Componentes de la Identidad.
 Confusión
 Relaciones interpersonales caóticas-tormentosas con
fachada buena hasta que surge la frustración.
 Separación es vivida como pérdida de la constancia
objetal.

35
II.- Mecanismos de Defensa
 Son primitivos, con un marco de omnipotencia.

 Escisión

 Identificación proyectiva

 Proyección

 Negación

 Disociación

 Idealización

 Acting out

 Somatización

 Regresión
36
III.- Examen de la Realidad
◦ Percepción Fantasías
 Seducción
 Retaleación- Venganza por donde pecas pagas.
 Escena Primaria_ Rechazo miedo implica violencia
 Cloaca_ Niños nacen por el ano
 Del Beso_ del poder del afecto/curativo
 Falo _ Primordial en Freud es perder algo que para uno es
importante.
 Los limites funcionan con fantasías primarias, no logran pasar a
fantasías a fantasías secundarias, no se concreta o menos
relevantes.
◦ Pensamiento mágico-infantil
◦ Lenguaje es contradictorio, confuso, falta de jerarquías

37
IV.- Psicodinámico
 S. YO, sin culpa, la culpa es de otros por eso no hace
intentos reparatorios (proyecta la culpa).
 Es por figura maternal insuficiente.

38
 Nivel Limítrofe

 Superyo con integración mínima, cap. De preocupación y

culpa fluctuante.
 Defensas primitivas Ej: Escisión ,Identificación Proyectiva,
Idealización y devaluación.
 Difusión de identidad y RO parciales.
 Yo débil inespecífico, impulsividad, disminución del
juicio, dificultad de sostener un trabajo.
 Déficits significativos al mismo tiempo que conflictos.
 Función reflexiva disminuida.

39
I.- Identidad del Yo
◦ Logran nivel de Self, integridad y cohesión.
Diferencia un sujeto-objeto adecuado. En la
estructura perversa una parte de la identidad es
normal, sólo una parte es perversa, es muy
específica, además es de una fachada muy
adecuada (parecen buenas personas) son gente
atractiva y seductora.
◦ El problema de la identidad es la falta de
integración de lo amoroso con lo agresivo es decir,
tiene en su identidad pulsiones dañinas
especialmente importantes.

40
 Las elecciones de objeto puede ser
narcisísticas, en el sentido que son para
satisfacer los propios fines, sean sexuales o
no, con desvalorización, con uso y abuso. Su
elección de objeto es confuso o invertido, o
con confusiones zonales.

41
 Estructura Perversa
◦ Perversidad
 El uso o explotación a otros sin un contenido sexual
 LO perverso- es sacar beneficio del otro, seduce,
manipula. Se autoengaño y engaña a otros.
◦ Perversión Sexual
 Tiene fachada, aspectos sádicos y de fachada.
 Perverso sexual -parafilias

42
II.- Mecanismo de Defensa
 Lo propio es la denegación (denial) es tipo de
denegación donde se niega burdamente la realidad
(algo que existe).
 La renegación perversa, pues hiere su omnipotencia.
 La identificación adhesiva (concepto de Meltzer). Estos
sujetos hacen identificaciones, niegan algo en sí
mismo y lo proyecta; y el otro (visto en la mente del
Ss) le devuelve queda pegado a ese sujeto.

43
I.- Identidad del Yo
◦ Fragmentación permanente, no es difuso del sí mismo
(pedazos) otra posibilidad es fragmentación por largos
períodos. Otra posibilidad es un debilitamiento o
precareidad del sí mismo, muy importante es un self
muy precario.
◦ Puede darse además darse una distorsión del sí mismo
(identidad imitativa delirante Ej: Napoleón) y también
fragmentación o difusión de los límites de la
identidad.

44
II.- Mecanismo de Defensa
 Escisión múltiple

45
 Definición
◦ Se refiere a la internalización y estructuración de
las relaciones interpersonales y la
transformación de éstas en sistemas de
motivación de la conducta.

46
 ¿Internalización? INTROYECCIÓN.
◦ Estas son diádicas o bipersonales. Acá no son
con objetos singulares sino con la relación.
◦ Esto quiere decir que cuando el bebé se
identifica con la madre, no internaliza sólo la
imagen de la madre sino que la imagen de sí
mismo en relación con la madre.

47
  ATENCIÓN

◦ Imagen de Sí Mismo en interacción con la

representación del otro, esto dentro de un marco
de estado afectivo o afecto dominante.

48
 I.- Identidad del YO
◦ Representa la organización global de las
identificaciones e introyecciones bajo la guía de la
función sintética del YO

49
 Identidad del YO
◦ La consolidación de estructuras del YO conectadas
con la sensación de continuidad del Self.
◦ Concepción global y consistente del mundo de los
objetos.
◦ Reconocimiento de esta consistencia en las
interacciones tanto a nivel intrapsíquico como
interpersonal.

50
 ¿En qué consiste la identidad del YO?
 En la presencia de un concepto integrado del
sí mismo, del YO , de la persona, a través del
tiempo y de situaciones diferentes, y al
mismo tiempo un concepto integrado de
personas importantes , significativas en su
vida.

51
 ¿Cómo se evalúa esto clínicamente?
ATENCION
 Se debe evitar evaluación de pacientes
orgánicos y psicóticos activos.

52
 Desarrollo
Temperamento Neuropsicológico
PERSONALIDAD

IDENTIDAD

Género Mecanismos de
Defensa

Afecto

53
 Temperamento
 Disposición de base biológica que influye en la
interacción del niño y su mundo, lo que afecta tanto a la
naturaleza como al estilo de aproximación del niño
hacia los demás y su reactividad hacia ellos.
 Identidad
 Una estructura mental interna que involucra el sentido
en desarrollo de la identidad del sí mismo a lo largo del
tiempo y de las situaciones.

54
 Afecto
 Las reacciones emocionales y el pegamento interno
mental, que liga las representaciones de sí mismo y
del otro.
 Mecanismos de Defensa
 La forma característica en que el niño/adolescente
afronta y se adapta al estrés interno y externo, y que
resulta, como tal, un elemento importante en el
diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
personalidad.

55
 Género
 Una dimensión fundamental, un componente en sí
mismo de la identidad en desarrollo que define al
individuo a través de las culturas y lo envuelve en
ciertas expectativas conductuales; una dimensión en la
cual varía el tipo y frecuencia de la psicopatología.
 Trastornos Neuropsicológicos del desarrollo
 Déficit en el funcionamiento cognitivo y yoico que
incluye procesos neuropsicológico y afecta la manera en
la que el niño puede procesar, organizar y recordar la
información.

56
 ¿Cómo se evalúa esto clínicamente?
 Pregunta :
◦ Ahora que me ha contado por qué vino y cuáles son sus
problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo
en unas pocas palabras, en unos pocos minutos.¿Cuáles
son las cosas más importantes que lo diferencian a
usted de las demás personas ?

◦ ¿Por qué no me describe la personalidad de su

hermana, de su marido o de su madre, o sea de las
personas más cercanas a usted, cómo son?, dígamelo
en unas pocas palabras de modo que yo pueda adquirir
una noción más viva de ellos?

57
Ejemplo:
1.- Mi mamá es muy considerada , me da
todo el dinero que le pido, en realidad se
preocupa de nosotros, es atenta, escucha y
tiene interés por lo que me pasa y también
es de una actitud deshonesta, controladora
y atropelladora. Así es mi mamá”........
Sí Difusión...¿dónde se aprecia ?
No Difusión ¿dónde se aprecia?

58
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)
¿En qué consiste?
 Diferenciar el sí mismo, el YO, de lo que es
NO-YO, lo que no es uno mismo.
 Diferenciar el origen intrapsíquico, del
externo frente a los estímulos.
 Mantener empatía con criterios sociales
comunes de la realidad.

59
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)
¿Cómo se evalúa esto clínicamente?
 Primer Paso: Evaluar alucinaciones y/o ideas
delirantes
 Segundo Paso: Evaluar existencia de criterios
sociales habituales de la realidad.

60
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)
¿Cómo se evalúa esto clínicamente?
 Pregunta :
◦ Quisiera hablar con usted de algo que he observado en
nuestra interacción ¿Me permite que le señale algo que me
llamo la atención y que me tiene algo sorprendido, que no
entiendo?
◦ Bueno, yo ví que usted estaba haciendo tal cosa o sentí que su
reacción era tal y cual o que usted decía tal y cual cosa que a
mí me pareció rara ¿Usted entiende que a mí me haya parecido
rara o es un problema mío?

61
 III.- Mecanismos Defensivos
¿En qué consiste?
 Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa
primitivos en la interacción e interpretarlos.
◦ Atención: El paciente limítrofe mejora
transitoriamente con la interpretación, en cambio
el paciente psicótico empeora.

62
III.- Mecanismos Defensivos
¿En qué consiste?
 Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de
defensa primitivos en la interacción e
interpretarlos.
◦ Atención: El paciente limítrofe mejora
transitoriamente con la interpretación, en cambio el
paciente psicótico empeora.

63
 III.- Mecanismos Defensivos

Mecanismos Avanzados
Represión, Proyección, Intelectualización,
Racionalización, Negación y Formación Reactiva.

Mecanismos Primitivos
Splitting, Escisión o disociación primitiva,
Identificación Proyectiva, idealización primitiva, omnipotencia,
control omnipotente, devaluación y negación primitiva (Denial)

64
III.- Mecanismos de Defensa
 Las defensas primitivas aparecen
inmediatamente en el campo interpersonal,
lo que facilita su diagnóstico, y si
predominan claramente, se producen
trastornos o regresiones transferenciales y
contratransferenciales en las primeras
entrevistas que facilitan el diagnóstico.

65
IV.- Dificultades Graves y Crónicas en las
Relaciones de Objeto.
◦ Problemas crónicos en las relaciones íntimas con
las otras personas.

66
V.-Manifestaciones no específicas de debilidad
del YO.
◦ Falta de control de impulsos o impulsividad
generalizada.
◦ Falta de capacidad de tolerar la angustia.
◦ Falta de capacidad de canalización sublimatoria.
◦ Tendencia a problemática del SuperYO.

67
 Pronóstico Personalidad Limítrofe

◦ Grado y severidad de tendencias antisociales.

◦ Grado en que siguen mantenidas las relaciones

interpersonales.

68
69
 Trastornos de la Personalidad Grupo A
 Paranoide
 Esquizoide
 Esquizotípico
 Trastornos de la Personalidad Grupo B
 Borderline ( límite)
 Narcisista
 Histérico e Histriónico
 Antisocial
 Trastornos de la Personalidad Grupo C
 Obsesivo-Compulsivo
 Por Evitación
 Por Dependencia

70
 Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introducción a su Obra.
Editorial Mediterráneo.
 Cahill, C.; Murias Fernández, E. (2006). Situación actual de los
tratamientos en el trastorno límite de personalidad.
Unidad de Trastornos de la Personalidad. Fundación
para la investigación en psicoterapia y
personalidad. SANTANDER – MADRID
 Gabbard,G. (2006). Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica
Clínica. Editorial Médica Panamericana. 3º Edición.
 Oldham, J; Skodol, A. & Bender, D. (2007). Tratado Trastornos
de la Personalidad. Editorial Elsevier Doyma-Masson.

71