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Centro Universitário Uninovafapi

Curso de Medicina
Disciplina de Dermatologia
Profª Sheila Viana Castelo Branco Gonçalves

Farmacodermias
Ana Beatriz Dayse Delmondes Jhan Waquim Pedro Paulo
André Frazão Diego Soua Lucas Rodrigues Samuel
Caio Filipe Eduardo Couto Marcelo Dutra Telmo
Ciro Borges Gleysson Andrade Marcos Vinícius Uverlanio Filho
Danilo Pedro Ícaro Allysson Mário Mattheus Victor Rocha
INTRODUÇÃO

• São doenças tegumentares e/ou sistêmicas produzidas, direta ou


indiretamente, pelo uso de remédios que as desencadeiam, pelos mais
variados mecanismos;
• Também conhecidas como Reações Medicamentosas Aversas ou RMA;
• Os agentes mais comuns, causadores de farmacodermias são Sulfas,
antibióticos, analgésicos e tranquilizantes
HISTÓRICO

• Alterações cutâneas provocadas pelos mercuriais desde o século XIX;


• Crescimento de publicações sobre Reações Medicamentosas Adversas
(RMA);
• Agências para receber notificação voluntária de médicos.
INTRODUÇÃO

De 5 a 30 % dos Vem apresentar farmacodermias


doentes em consequência do tratamento
hospitalizados instituído.

Pacientes hospitalizados por


30 % farmacodermias são afetados por
outras doenças.
EPIDEMIOLOGIA

• Incidência: difícil precisão;


• Crianças
Aumentam com a idade;
• Prevalência no idoso e mulheres
• O clima e o ambiente tem importância no desencadeamento de
determinadas farmacodermias por fotossensibilização;
• Fatores genéticos predispõem ao aparecimento de RMA;
• Drogas indutoras de LE.
ETIOPATOGENIA

Reações imunológicas
• Reação alérgica
• Hipersensibilidade
• Tipo I : Dependentes de IgE. Ex: provocada por insulina;
• Tipo II : Citotóxicos. Ex: púrpura trombocitopênica provada por
Sedormide;
• Tipo III : Imunocomplexos. Ex: doença do soro provocada por
penicilina;
• Tipo IV : Mediada por imunidade celular. Ex: eczema de contato;
ETIOPATOGENIA

• Reação Cruzada
• Ocorrem quando drogas compartilham o mesmo radical:
• Penicilinas e cefalosporinas
• Sulfas, fenolftaleína e anilina.
ETIOPATOGENIA

II. Reações não-imunológicas


• Efeito colateral:
• Anti-histamínicos – sonolência;
• Alterações metabólicas:
• Retinóides sistêmicos levando ao aparecimento de xantomas;
• Interações medicamentosas:
• Interferência na excreção: Probenicida e Penicilina;
• Inibindo ou estimulando enzimas para a degradação: Rifampicina e
anticoncepcionais;
• Competindo pelo mesmo sítio: Fenilbutazona ou aspirina e
cumarínicos.
ETIOPATOGENIA

• Exacerbação de doença preexistente: lítio e β-bloqueadores,


desencadeando psoríase;
• Alterações de equilíbrio ecológico: clindamicina e colite
pseudomembranosa;
• Mecanismos farmacológicos: urticária não alérgica por morfina, atropina
e aspirina;
• Fotossensibilidade:
• Fototóxico – somente na área exposta;
• Fotoalérgico – acomete também áreas não expostas.
ETIOPATOGENIA

• Efeito tóxico: por mecanismo alérgico ou por dose excessiva.


• Zumbido após uso excessivo de aspirina;
• Ingestão acidental ou não de barbitúricos e o coma;
• Fatores individuais
• Idiossincrasia: resposta paradoxal a uma droga – sedativos – euforia;
• Intolerância: super-resposta a doses normais – eritromicina –
intolerância gástrica;
ETIOPATOGENIA

• Teratogenicidade – Retinóides, talidomida;


• Reação de Jarisch-Herxheimer: ocorre em consequência a destruição de
grande número de microrganismos pela droga.
Ex: início do tratamento da sífilis.
ERITEMA
MULTIFORME
ETIOPATOGENIA

• Síndrome de hipersensibilidade caracterizada pelo aparecimento súbito


de lesões eritêmato-vésico-bolhosas em pele e mucosa;
• Acomete geralmente adolescentes e adultos (20-30 anos);
• Autolimitada com duração de 1 a 4 semanas.
ETIOPATOGENIA

• Na maioria dos casos é identificada uma infecção


precedente (herpes) ou exposição a medicamentos
que desencadeiam a reação imunológica;
• Geralmente é uma condição aguda, que possuem
grande variedade clínica;
• Citologia do líquido da bolha revela células
mononucleares. Fonte: Azulay, 2016.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Lesão em alvo ou íris;


• 1-4 semanas;
• Localização preferencial: dorso das mãos e
pé e face extensora dos membros;
• Podem ocorrer sintomas prodrômicos;
• Lesões urticariformes podem estar
presentes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Mucosas:
• Enantemas ou erosões;
• Manchas esbranquiçadas por ruptura
de bolhas, que podem ser bastante
dolorosas.

FONTE: SAMPAIO, 2008.


CLASSIFICAÇÃO
• Minor:
Sintomas gerais discretos, acomete apenas a pele e evolução benigna. As
lesões iniciais do eritema multiforme menor são planas, redondas e vermelho-
escuras.
• Nécrolise epidérmica tóxica (Doença de Lyell) :
Máculas eritematosas, de contornos mal definidos, com centro purpúreo.
Progressivamente elas envolvem o tórax anterior e o dorso. O ápice do processo:
denudação da epiderme necrótica(“queimadura”).
• Major(Síndrome de Steven-Johnson ):
Acometimento intenso e extenso das mucosas com queda do estado geral.
Fonte: Google imagens.
HISTOPATOLÓGICO
MEDICAÇÕES ENVOLVIDAS

• Barbitúricos; • Carbamazepina;
• Sulfonamidas; • Anti-neoplásicos: bleomicina,
cisplatina, vimblastina,
• Penicilina;
ciclofosfamida, paclitaxel.
• Tetraciclina;
• Fenotiazídicos;
• Hidantoínas;
DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico é clínico;
• Diagnóstico diferencial:
• Herpes
• Líquen plano;
• Eczema numular;
• Pênfigo.
TRATAMENTO

• Sintomático;
• Suspensão ou troca da medicação;
• Tópico: limpeza das lesões com água boricada;
• Anti-histamínico + corticosteroide (tópico ou VO);
• Antibióticos.
SÍNDROME DE
STEVENS-JONHSON
INTRODUÇÃO

• Forma grave e eventualmente fatal de eritema multiforme bolhoso;


• Frequente: crianças e adultos jovens;
• Prevalência no Brasil de 1,2 a 6 milhões/ano;
• Fatal em 5% dos casos;
• Não tem preferência por sexo ou raça.
ETIOPATOGENIA

• Causas:
• Medicamentos: sulfas, AINEs, anticonvulsivantes (difenil-hidantoína e
barbitúricos) e antibióticos;
• Infecções virais e bacterianas;
• Infecções prévias.
Fonte:. Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica
tóxica em medicina intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, São
Paulo , v. 18, n. 3, p. 292-297, Sept. 2006 .
ETIOPATOGENIA

• Defeitos na metabolização das drogas com produtos intermediários que


atuariam sobre os queratinócitos, ou reação citotóxica com lesão dessas
células;
• Microscopia: Fundamentalmente epidérmicas;
• Necrose eosinofílica dos queratinócitos, degeneração hidrópica da
camada basal e clivagem subepidérmica ou intra-dérmica;
• Alterações dérmicas mínimas.
ETIOPATOGENIA
Secundária à infecção por
Secundária à Lamotrigina Mycoplasma pneumoniae

Densa inflamação Necrose tecidual total e lesões bolhosas


linfocitária e eosinofílica; separando a epiderme da derme.

Fonte: Clinical, Etiologic, and Histopathologic Features of Stevens-Johnson


Syndrome During an 8-Year Period at Mayo Clinic. Mayo Clinic
Proceedings, 85(2), 131–138.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Erupção cutânea caracterizada por acometimento cutâneo-mucoso


múltiplo;
• Precedida por sinais prodrômicos de infecção, como:
• Febre, cefaleia, coriza, mialgias, artralgias;
• Podem se prolongar até duas semanas;
• Área mais acometida é a boca, com lesões nos lábios, língua e mucosa
oral, surgindo bolhas hemorrágicos ou purulentas que, rompendo-se,
deixam áreas erosivas, recobertas por crostas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fonte: SAMPAIO, S.A.P.; RIVITTI, E.A. Dermatologia: 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007. Pag 814 .
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Lesões oculares são também extremamente frequentes, com:


• Acometimento das pálpebras, conjuntivite serosa, catarral ou
purulenta, uveíte anterior, lesões da córnea e até mesmo
panoftalmia;
• Podem resultar em sequelas graves e cegueira;
• Outras mucosas podem ser atingidas (anal e genital):
• Uretrites, balanites e vulvo-vaginites.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fonte: SAMPAIO, S.A.P.; RIVITTI, E.A. Dermatologia: 3. ed. São


Paulo: Artes Médicas, 2007. Pag 814-815.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Lesões cutâneas:
• Eritema polimorfo, desde máculo-pápulas até púrpuras e bolhas sero-
hemorrágicas;
• Pode haver comprometimento sistêmico:
• Bronquites, pneumonites, hematúria e necrose tubular aguda.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fonte: SAMPAIO, S.A.P.; RIVITTI, E.A. Dermatologia: 3. ed. São


Paulo: Artes Médicas, 2007. Pag 815.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fonte: https://ask.naija.ng/health/what-is-steven-johnson-syndrome-i26275.html
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fonte: http://diseasesforum.com/stevens-johnson-syndrome/
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Dermatite exfoliativa por psoríase;


• Dermatite do linfoma;
• Sífilis secundária;
• Gengivoestomatite herpética;
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Gengivoestomatite
Herpética

Sífilis Secundária

Fonte: Google
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome da Pele Escaldada

Fonte: https://www.saudemais.org/sindrome-da-
pele-escaldada/
TRATAMENTO
Hospitalização dos pacientes

Isolamento em UTI Cuidados especiais de Enfermagem

Antibioticoterapia
Específica para resultado das
Retirada dos previamente usados
culturas

Outros
Corticóides são contraindicados
Apoio das outras especialidades
(exc: fase precoce)
ERITEMA PIGMENTADO
FIXO
ETIOPATOGENIA

• Mecanismo é desconhecido, mas possui componente alérgico;


• Causas mais frequentes:
• Analgésicos-piréticos;
• Tetraciclinas;
• Barbitúricos;
• Sulfas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Forma mais frequente de erupção por drogas;


• Característica recidiva sempre no mesmo local;
• Lesão elementar: mancha vermelho-azulada, redonda ou oval, com
limites nítidos e poucos centímetros de diâmetro;
• Prurido e queimação;
• Local mais frequente: palmas, mucosas e plantas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Formas graves: sucessivas reexposições  purpúra, urticada ou bolhosa.


• Lesão eritematosa esmaece gradualmente, adquirindo cor acastanhada
e desaparecendo em alguns dias;
• A intensidade do quadro depende da frequência de ingestão da droga.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Eritema pigmentar fixo: Eritema fixo: manchas Erupção


manchas hiperpigmentadas ovais. medicamentosa fixa:
hiperpigmentadas Lesões eritêmato-
ovaladas bolhosas.
isoladas e confluentes
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Eritema pigmentar fixo Eritema pigmentar fixo


na fase inicial

Fonte: Google Imagens.


DIAGNÓSTICO

• Deve-se salientar que esse quadro é produzido


exclusivamente por drogas;
• Inquisição minuciosa com o doente;
• Fundamental para exclusão do agente responsável;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Doenças exantemática infecciosas:


• Rubéola;
• Sarampo.
TRATAMENTO

• Suspenção da medicação;
• Não é necessário tratamento complementar;
• Exceto se há infecção secundária:
• Compressas antissépticas;
• Pomadas com antibióticos.
SÍNDROME DA ERUPÇÃO
CUTÂNEA COM
EOSINOFILIA (DRESS)
EPIDEMIOLOGIA

• Estima-se que a sua ocorrência com os anticonvulsivantes aromáticos


seja de um caso para cada 1.000 a 10.000 pacientes expostos ao
fármaco;
• Mais comum em pacientes da raça negra (2,7);
• Taxa de mortalidade varia de 10% a 40%.
ETIOPATOGENIA
• Síndrome de Hipersensibilidade a Droga ou DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Syntoms);
• Severa e potencialmente fatal caso haja atraso diagnóstico e manejo
clínico tardio;
• Aparentemente decorre de alterações no metabolismo de algumas
drogas:
• Sulfas;
• Antoconvulsivante (fenitoína, carbamazepina e fenobarbital);
• Alopurinol;
• Minociclina;
ETIOPATOGENIA

• Fisiopatologia ainda desconhecida;


• Provavelmente é multifatorial:
• Exposição à droga;
• Prediposição genética;
• Alterações nas vias metabólicas de detoxicação da droga;
• Formação de linfócitos T sensíveis a drogas;
• Hipogamaglobulinomia;
• Ativação de infecção viral latente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Surge após 2 a 4 semanas após o inicio do uso da droga:


• Febre;
• Exatema (rash) mobiliforme;
• Vesiculas, bolhas, pústulas;
• Lesões purpúricas;
• Aspecto da face é bastante sugestivo, devido a edema importante;
• Porção superior do tronco e as extremidades, são bastante afetadas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Sistematicamente ocorre:
• Hepatite;
• Pneumonia intestinal;
• Miocardite;
• Nefrite;
• Tireodite;
• Sangramento gastroinstestinal;
EXAMES E DIAGNÓSTICO

• Anamnese e Exame físico bem feitos;


• Identificação de contato com drogas que levam à Síndrome DRESS;
• Leucograma – Linfocitose com linfócitos atípicos e eosinofilia;
• TGO/TGP – alteradas;
• Exame histopatológico da pele – Edema intenso e infiltrado inflamatório
linfocitário com eosinofilia.
Diagnósticos diferenciais

• Linfoma
• Mononucleose
TRATAMENTO

• Suspensão imediata da droga causadora do quadro;


• Corticoides orais e parenterais;
• Estabilização do balanço hidroeletrolítico do paciente;
• Em doentes com hepatite medicamentosa com eosinofilia e sintomas extra-
hepáticos de hipersensibilidade, os corticoides sistêmicos (prednisona > ou
igual a 0,5 mg/kg/dia) podem prevenir outras complicações e contribuir para
melhora clínica e laboratorial.
Necrólise epidérmica
tóxica (NET)
INTRODUÇÃO

• Afecção bolhosa extremamente grave;


• Mais frequente nos extremos etários:
• Antes dos 5 anos e após os 64 anos;
• Mais comum no sexo feminino;
• Incidência de 1-3 casos por milhão/ano;
• Mortalidade entre 25-70%.
FISIOPATOLOGIA
• Causas:

Medicamentos Desencadeantes
• Sulfonamidas • Infecções virais
• AINES • Vacinações
• Anticonvulsivos • Radioterapia
• Antineoplásicos • Linfomas
• Corticóides • Doença enxerto vs
• fenilbuazona hospedeiro
• Infecção por HIV
HISTOPATOLOGIA

• Apoptose e necrose dos queratinócitos;


• Necrose eosinofílica da epiderme;
• Clivagem subepidérmica;
• Discreta reação infamatória dérmica.
HISTOPATOLOGIA


Fonte: Google imagens
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fase prodrômica:
• Caracterizada por febre de baixa intensidade; mal estar geral,
inflamação de conjuntivas, orofaringe, pálpebras e genitais.
Erupção cutânea plena:
• Eritema nas grandes pregas tegumentares, acompanhada de necroses
impetuosas de pele;
• Aspecto clássico de grande queimado, com presença de bolhas sero-
hemorrágicas;
• Lesões mucosas, febre elevada e intensa toxemia;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Camadas externas da pele descolam-se das camadas internas,quando atritadas
levemente (sinal de nikolsky).

Lesões viscerais:
• Há presença de traqueítes, broncopneumonites, hemorragias gastrointestinais,
glomerulonefrites e necrose tubular aguda;
Sinal de nikolsky
DIAGNÓSTICOS

• Manifestações clínicas características;


• Biópsia cutânea:
• Vacuolização da membrana basal;
• Formação de flictenas subepidérmicas;
• Necrose dos queratinócitos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica


 Bactéria Staphylococcus aureus;
 Exotoxina 1 e 2;
 Predominante em crianças;
 Sinal de Nikolsky pode aparecer em pele sã.
TRATAMENTO

• Internação e isolamento, preferencialmente na UTI;


• Cuidados gerais: assepsia, manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico;
• IMPORTANTE: não administrar nenhuma droga utilizada pelo doente nos
dez dias anteriores à eclosão do quadro;
• Não utilizar analgésicos, antitérmicos ou sulfas por eventual falha nas
informações obtidas do paciente;
TRATAMENTO

• ANTIBIÓTICOS: indicados quando cultura comprovar infecção;


• CORTICOSTERÓIDES: uso controverso, maioria dos autores não utiliza;
• CICLOSFOSFAMIDA: uso intravenoso de 100-300 mg/dia por 5 dias,
impediria a lesão dos queratinócitos;
• CICLOSPORINA A: dosagem de 3mg/kg/dia isoladamente, mostra
resultados superiores ao uso de corticoides e ciclofosfamida;
TRATAMENTO

• PLASMAFERESE: usada em pacientes graves com resultados;


• IMUNOGLOBULINAS: relatos favoráveis com uso de imunoglobulina
humana na dose de 0.2-0.75 g/kg/dia por 4 dias.
REFERÊNCIAS

• Clinical, Etiologic, and Histopathologic Features of Stevens-Johnson Syndrome During


an 8-Year Period at Mayo Clinic. Mayo Clinic Proceedings, 85(2), 131–138.
• SAMPAIO, S.A.P.; RIVITTI, E.A. Dermatologia: 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007. Pag
814.
• Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina
intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo , v. 18, n. 3, p. 292-297, Sept. 2006.
• AZULAY, R.D.; AZULAY, D.R. Dermatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 984p.
REFERÊNCIAS

• AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem; ABULAFIA, Luna Azulay-. Dermatologia. 6. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
• BULISANI, Ana Carolina Pedigoni et al.Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica
em medicina intensiva. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2006, vol.18, n.3, pp.292-297.
• ENSINA, Luis Felipe et al. Reações de Hipersensibilidade a Medicamentos – Parte III. Revista
Brasileira de Alergia e Imunopatologia: GUIA PRÁTICO DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, [s.l.],
v. 32, n. 5, p.178-183, set. 2009.
• SAMPAIO, Sebastião A. P.; RIVITTI, Evandro A.. Dermatologia. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2008.