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A Atenção Primária e

Cuidado Materno
Infantil

OLGA LAURA GIRALDI PETERLINI


olpeterlini@hotmail.com

2017
NOSSO DESAFIO
NA GESTAO:
Conduzir uma política de assistência
obstétrica que venha possibilitar
a redução da morbi - mortalidade
materna e neonatal.

Objetivo principal:
•favorecer experiência positiva para a
mulher e sua família;
•manter a sua saúde física e emocional;
•prevenir complicações;
•e responder às emergências.
A TRAJETÓRIA NA SAÚDE DA MULHER

Déc./ 80 Início da Déc./90


PAISM HOSP/ AMIGO DA CRIANÇA
MATERNIDADE SEGURA

1998
-Tabela do SIH-SUS
“Parto Normal sem distócia
realizado por enfermeiras obstetras”

-Incentiva a Implantação de Rede


Estadual Hospitalar de Atendimento
à Gestante de Alto Risco

-Estabelece limites percentuais


para o pagamento de cesarianas
realizadas pelo SUS.

-Prêmio GALBA DE ARAÚJO


2000

Institui o Programa de Humanização


no Pré- Natal e Nascimento
(SISPRENATAL)

Reorganizar a Assistência , vinculando


formalmente o pré-natal ao parto e
puerpério , ampliando o acesso das
mulheres e garantindo a qualidade com
a realização de um conjunto mínimos
de procedimentos.
2004

Ano da Mulher
2006

Pacto pela Saúde

2011
Rede
Cegonha/
Rede Mãe
Paranaense
(SISPRENATAL-WEB)
Redes de
Atenção
Materno
Infantil
Rede Mãe
Contratualizando, Paranaense Estabelecendo
monitorando e Prioridades
avaliando os
Pontos de
(Discriminação
Atenção Positiva)
Ações de
enfrentamento
da mortalidade
materna e
infantil Estabelecendo
Estratégia de os serviços
enfrentamento necessários
de agravos para a
Linha de
Protocolos Cuidado
mínimos de
cuidado no
Pré-natal
Redes de Atenção
Materno Infantil
Rede Mãe
Paranaense
OS ELEMENTOS DAS
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

 UMA POPULAÇÃO:
A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À
SAÚDE

 UM MODELO LÓGICO:
O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE

 UMA ESTRUTURA OPERACIONAL:


OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À
SAÚDE
FONTE: MENDES (2011)
A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À
RT 1
SAÚDE
RT 3 RT 4 RT 2

Sistema de Acesso
LOGÍSTICOS

PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E

PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E

PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E

PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E


Regulado
SISTEMAS

Registro Eletrônico
em Saúde
H H Sistema de Transporte
em Saúde
TERCIÁRIOS

TERCIÁRIOS

TERCIÁRIOS

TERCIÁRIOS
H H Sistema de Apoio
Diagnóstico e Terapêutico
DE APOIO
SISTEMAS

H Sistema de Assistência
H H H Farmacêutica

Teleassistência

Sistema de Informação
em Saúde

APS E PONTOS DE ATENÇÃO


ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA

Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs

Ambulatório Especializado Microrregional

Ambulatório Especializado Macrorregional

POPULAÇÃO H Hospital Microrregional


H Hospital Macrorregional
FONTE:
MENDES (2011)
Estabelecendo os
serviços
necessários para a
Linha de Cuidado
Conhecimento e
encaminhamento para
as referências
nos três níveis Risco  Atenção primária à Saúde
de atenção Habitual  Hospitais de Risco Habitual.
(Linha de Cuidado)  Clínica N. S. de Fátima de Cruzeiro do Oeste
 Hospital e Maternidade Municipal Cyro em Iporã

Risco  Atenção primária à Saúde e Atenção Secundária


Intermediário ambulatorial- Centro Mãe Paranaense ( Consórcios)
 Hospital do Sindicato dos Trabalhadores de Antônia
 Norospar de Umuarama

Alto Risco  Atenção primária a Saúde e Atenção Secundária


ambulatorial e Hospitais de Alto Risco Centro Mãe
Paranaense ( Consórcios)
 Norospar de Umuarama
Estabelecendo
Prioridades
(Discriminação
Positiva)
Estratificação de Risco

• RISCO HABITUAL: São gestantes que não


apresentam fatores de risco individual,
sociodemográficos, de história reprodutiva anterior,
de doença ou agravo.

• RISCO INTERMEDIÁRIO: São gestantes que


apresentam fatores de risco relacionados às
características individuais (raça, etnia e idade),
sociodemográficas (escolaridade) e de história
reprodutiva anterior, relacionados a seguir:
Risco para • Gestantes negras ou indígenas;
a Gestante • Gestantes com mais de 40 anos;
• Gestantes analfabetas ou com menos de 3 anos de
estudo;
• Gestantes com menos de 20 anos e com mais de 3
filhos.

• ALTO RISCO: São gestantes que apresentam fatores


de riscos relacionados a seguir:
•RISCO HABITUAL: Toda criança que não apresentar
condições ou patologias que evidenciam algum risco.

•RISCO INTERMEDIÁRIO:
**Filhos de mãe negra e indígena;
•• Filhos de mãe com menos de 15 anos ou mais de 40 anos;
•• Filhos de mães analfabetas ou com menos de 3 anos de estudos;
•• Filhos de mães com menos de 20 anos e com 1 filho morto
anteriormente;
Risco para o
•• Filhos de mães com menos de 20 anos e mais de 3 partos;
Bebê
•• Filhos de mães que morreram no parto/puerpério.

•ALTO RISCO:
•• Asfixia grave (Apgar < 7 no 5.o minuto de vida); • Baixo peso ao
nascer; • Desnutrição grave; • Crescimento e/ou desenvolvimento
inadequados; • Presença de doenças de transmissão vertical
(toxoplasmose, sífilis, HIV), mãe drogadita e triagem neonatal
positiva.
RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA /100.000 NV, SEGUNDO
REGIONAL DE SAÚDE, PARANÁ - 2009 A 2015¹

250.0

200.0

150.0

100.0

50.0

0.0
7 RS 18RS 1 RS 2 RS 5RS 3 RS 10RS 6RS PR 15RS 9RS 12RS 17RS 22RS 16RS 20RS 14RS 4 RS 11RS 8 RS 19 RS 21RS 13RS
2009 53.6 174. 120. 59.8 86.5 85.3 70.2 0.0 73.0 77.0 80.5 152. 52.9 0.0 63.3 108. 27.5 87.7 24.4 45.1 159. 69.8 201.
2010 131. 70.2 122. 50.4 14.1 94.9 54.8 0.0 65.1 105. 64.7 28.8 51.5 0.0 62.1 125. 55.3 167. 45.7 66.5 80.3 74.8 104.
2011 26.9 70.3 73.3 47.9 14.3 53.6 82.1 43.5 51.7 40.4 82.0 84.6 33.7 55.2 62.7 39.7 53.7 0.0 46.6 44.2 107. 115. 49.7
2012 25.8 145. 47.3 41.2 44.2 63.1 13.4 0.0 38.3 50.8 15.9 85.9 8.3 0.0 0.0 20.2 27.1 43.0 69.0 0.0 82.1 38.2 50.6
2013 50.9 35.8 22.7 31.3 43.8 53.3 66.3 85.5 41.7 38.9 15.6 0.0 41.0 58.3 40.2 19.8 27.2 0.0 180. 22.3 109. 39.0 48.9
2014 0.0 71.9 22.7 44.5 82.5 20.2 0.0 41.4 41.3 57.8 0.0 25.7 48.8 55.7 38.3 18.8 25.6 43.0 44.1 63.9 79.7 116. 48.7
2015¹ 0.0 0.0 23.3 25.1 27.5 31.4 37.5 39.7 45.5 45.9 46.5 52.5 56.0 57.9 58.2 72.5 78.0 84.5 92.2 105. 108. 109. 188.

Fonte : SIM/SINASC/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR
Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração (DBF 20/04/2016)
NÚMERO ABSOLUTO DE ÓBITOS MATERNOS, SEGUNDO
PRINCIPAIS CAUSAS OBSTÉTRICAS DIRETAS , PARANÁ,
2011 A 2015¹
16

14

12

10

0
Grav q
Out
Hemorra Eclâ/pré- Complic termina Infec Outras Infec Transt do Complic
Embolias complic
gias ecl Anest em Puerp Causas Urinária fígado no Puerp
cir obst
aborto
2011 14 12 5 5 3 3 2 2 1 1 0
2012 11 9 0 6 1 5 4 0 3 1 0
2013 12 10 1 3 4 1 5 2 5 2 1
2014 13 8 4 1 3 2 2 0 2 0 1
2015¹ 11 8 0 5 5 1 7 3 3 3 3

Fonte : SIM/SINASC/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR
Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração (DBF 20/04/2016)
NÚMERO ABSOLUTO DE ÓBITOS MATERNOS, SEGUNDO
PRINCIPAIS CAUSAS OBSTÉTRICAS INDIRETAS, PARANÁ -
2011 A 2015¹
16

14

12

10

0
Dç ap HIV Out dçs Dç ap Dç ap Hipert DM pré- Trans Outras
circul afec respir digest pré-exist exist mentais causas
2011 13 3 3 3 1 1 1 2 1
2012 6 1 3 1 0 1 0 0 3
2013 7 2 1 1 3 0 0 1 0
2014 15 3 2 2 2 2 1 0 0
2015¹ 3 0 4 7 3 2 0 4 4
Fonte : SIM/SINASC/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR
Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração (DBF 20/04/2016)
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL/1.000 NV ,
PARANÁ - 2006 A 2015¹

16.00
14.01
14.00 13.26 13.13
12.55 12.15
11.65 11.65 11.20
12.00 10.95 10.90
10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015¹
TMI Paraná

Redução da TMI de 2010 para 2015: 10,30 %


FONTE: SIM/SINASC/DVIEP/CEPI/SESA-PR
Nota ¹: Resultados preliminares, sujeitos á alteração. (DBF 04/04/2016)
SÉRIE HISTÓRICA DA TMI/1.000 NV, SEGUNDO FAIXA
ETÁRIA DO ÓBITO, PARANÁ DE 2011 A 2015¹
16.00
14.54
13.53 13.67 13.64
14.00 13.05

11.65 11.65
12.00 11.20
10.95 10.90
PERINATAL (22 sem -
6 dias)
10.00
NEONATAL PRECOCE
8.25 8.16 8.00 (< 7 dias)
7.59 7.86
8.00 NEONATAL (< 28 dias)

6.10 6.16 6.03 NEONATAL TARDIA


5.66 5.84
6.00 (7-27 dias)
PÓS NEONATAL ( 28
dias - <1 ano)
4.00 3.41 3.48 3.35 3.20 INFANTIL
3.04

2.00
2.15 2.01 1.94 1.97 2.02
0.00
2011 2012 2013 2014¹ 2015¹
FONTE: SIM/Sinasc/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR
Nota ¹: Resultados preliminares, sujeitos á alteração. (DBF 04/04/2016)
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL/1.000 NV ,
SEGUNDO RS, PARANÁ - 2009 A 2015¹

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

0.00
8ª RS 14ª RS 13ª RS 4ª RS 1ª RS 19ª RS 2ª RS 15ª RS 17ª RS 10ª RS 20ª RS PR 3ª RS 21ª RS 22ª RS 18ª RS 6ª RS 7ª RS 11ª RS 16ª RS 9ª RS 5ª RS 12ª RS
2009 14.22 12.39 13.60 15.79 13.97 13.82 11.17 9.79 10.41 13.90 10.02 12.55 15.25 18.85 13.64 16.05 8.39 16.90 13.68 11.61 12.89 18.01 9.16
2010 15.74 11.9 10.9 18.46 11.99 12.31 11.53 9.1 11.49 10.28 10.43 12.15 13.71 21.69 13.37 14.04 7.89 11.31 12.8 12.84 10.20 17.86 10.1
2011 14.60 11.3 14.4 11.32 12.95 11.59 10.68 9.8 11.19 10.26 13.70 11.65 11.46 8.47 14.89 16.87 11.31 9.14 14.0 9.40 10.99 17.98 14.4
2012 13.88 11.9 7.6 14.18 11.34 10.68 10.83 12.0 11.84 8.95 12.09 11.65 11.25 13.77 10.84 14.57 8.20 14.43 13.8 11.66 10.66 16.51 12.3
2013 15.19 11.1 12.2 10.96 8.18 11.50 9.79 10.8 9.75 11.13 9.71 10.95 10.86 11.70 18.67 11.10 6.84 14.00 11.0 12.28 13.60 14.47 11.7
2014 11.29 12.3 13.2 11.18 12.02 11.16 9.71 11.1 9.53 10.60 13.17 11.20 13.66 13.98 6.69 11.51 13.24 13.62 12.1 9.57 12.78 14.57 13.9
2015¹ 7.35 8.3 8.5 9.29 9.54 9.75 9.76 10.0 10.23 10.37 10.70 10.90 11.50 12.07 12.17 12.35 12.70 12.74 14.3 14.34 14.42 14.73 15.5

FONTE: SIM/Sinasc/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR
Nota ¹: Resultados preliminares, sujeitos á alteração. (DBF 04/04/2016)
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL /1.000 NV,
SEGUNDO IDADE DA MÃE, PARANÁ, 2011 A
2015¹
25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0
2011 2012 2013 2014¹ 2015¹
10 a 14 anos 21.4 22.7 21.3 21.9 22.4
15 a 19 anos 14.1 14.3 12.4 12.7 12.0
20 a 29 anos 9.7 9.9 9.4 9.9 10.1
30 a 39 anos 9.9 10.2 10.0 9.4 9.5
40 a 49 anos 19.4 15.1 20.3 18.8 15.7

FONTE: SIM/SINASC/DVIEP/CEPI/SESA-PR
Nota ¹: Resultados preliminares, sujeitos á alteração. (DBF 14/04/2015)
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL/1.000 NV, SEGUNDO
ESCOLARIDADE DA MÃE, PARANÁ, 2011 A 2015¹

90.0

80.0

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
2011 2012 2013 2014¹ 2015¹
Nenhuma 58.6 75.1 84.9 50.1 60.0
1 a 3 anos 17.1 26.1 25.7 24.6 23.7
4 a 7 anos 12.0 13.5 13.7 13.9 13.7
8 a 11 9.8 9.3 8.6 9.2 9.1
12 e+ 8.6 8.4 8.2 7.7 8.7

FONTE: SIM/SINASC/DVIEP/CEPI/SESA-PR
Nota ¹: Resultados preliminares, sujeitos á alteração. (DBF 14/04/2015)
“ Se não indagar sobre a morte não saberá
lidar com a vida”
O Patinho Feio o Pato Obstetra...
Cristiane Rodrigues
• A Mamãe Pata vê eclodir nove dos seus dez ovos. O décimo demora a se quebrar. Aflita,
Mamãe Pata chama o Pato Obstetra. Com toda sua sabedoria, o Pato Obstetra vem
avaliar o ovo. Ele não se preocupa em conversar com a Mamãe Pata para obter
informações.

• Talvez, se ele tivesse feito algumas perguntas, teria desconfiado de que aquele ovo não
era dela e que, não sendo um ovo de pata, demoraria mais para eclodir. Não, o Pato
Obstetra é um pato muito ocupado.

• Ele mede o ovo, escuta o foco e constata que o ovo não está dando nenhum sinal de que
irá se quebrar. Ele terá de marcar uma cesárea.

• - Mas, Dr. Pato, não seria melhor aguardar mais um pouco?- indaga Mamãe Pata, muito
triste.
- É muito arriscado, minha senhora, - afirma o Pato Obstetra.
• Ele ia dizer que o patinho poderia se enrolar no cordão, mas lembrou a tempo que ovo
não tem placenta.
• - O patinho pode passar da hora de nascer ou fazer cocô dentro do ovo. Isso teria
consequências terríveis!
- Eu poderia ajudar bicando o ovo por fora- tenta Mamãe Pata. - Eu sempre fiz isso.
- Nem pense nisso, minha senhora. A senhora já provou a sua incompetência ao botar
um ovo que não se eclode espontaneamente. Não faça mais nenhuma besteira!
• E marca a cesárea para o dia seguinte, às 12 horas. E deixa a Mamãe Pata tão triste
que ela até se esquece de chocar o ovo, convencida que está é sua ineficiência. O
ovo teria eclodido naquela noite, mas sem o calor maternal de Mamãe Pata, isso
não ocorre.

• A cesárea está marcada às 12 horas do dia seguinte. Mamãe Pata, muito amuada
deita-se sobre seu ovo, por puro instinto. Então, ela escuta um "toc toc" muito
baixinho - é o ovo que começa a eclodir! Mamãe Pata já conhece aquilo muito bem,
afinal é mãe de nove patinhos.

• Mas o Pato Obstetra a deixou tão convencida de que aquele ovo não iria abrir
espontaneamente que ela se apavora. Sai desesperada em busca do Pato Obstetra.
• O Pato Obstetra vem, sonolento, lamentando não ter feito a cesárea no dia anterior.
Ele examina o ovo e tira uma triste conclusão (para ele): o ovo está começando a
eclosão agora e provavelmente vai levar a noite inteira até que o processo se
complete.

• Então ele tem uma idéia brilhante, tão brilhante que ele se admira de nunca ter
pensado nisso antes:
- Mamãe Pata, precisamos fazer a cesárea urgente. O patinho está com o cordão
enrolado no pescoço!
- Que cordão? -estranha Mamãe Pata.

- Isso não importa agora- desconversa o Pato Obstetra.
• -É caso de vida ou morte!
• E põe-se a bicar freneticamente o ovo até livrar o patinho de sua casca. E dá de bico
com aquela criatura pescoçuda e desengonçada!

• Somado à estranheza habitual que seu aspecto causa no galinheiro, o Patinho Feio
ainda tem de lidar com a prematuridade a que foi submetido. Frágil, vira alvo ainda
mais fácil das aves do galinheiro.

• Mamãe Pata, agora inteiramente convencida de que seu corpo é incapaz de gerar
um ovo perfeito, dependerá eternamente do Pato Obstetra para abrir todos os ovos
de suas próximas ninhadas.

• Seu sentimento de culpa por não ter pedido a cesárea antes a impede, ainda, de
expulsar o Patinho Feio do galinheiro. Por isso, ele jamais encontrará com sua
verdadeira mãe e nunca saberá que é um cisne.

• E o Pato Obstetra vive feliz para sempre. Muito famoso e respeitado, afinal todas as
patas da região dependem completamente dele para abrir os seus ovos.

• Todas temem que seus patinhos demorem a nascer ou que o cordão enrole no
pescoço (que cordão? bem, não importa).

• Ouvem-se histórias terríveis de patinhos que nasceram com o pescoço de 2 metros


de comprimento porque suas mães esperaram a eclosão espontânea dos
ovos.
ESTUDO DE CASO 1– MORTE MATERNA E FETAL
• DFE 25 anos, branca, casada, 11 anos de escolaridade, auxiliar de escritório,
cônjuge operador de máquina, renda familiar de 02 salários mínimos, residiam
02 pessoas no domicílio na zona urbana de um município do interior do
Paraná.

ANTECEDENTES E FATORES DE RISCO – G II P I C I Intervalo interpartal


de 05 anos, não usava método contraceptivo, apresentou ITU na gestação
anterior.

DADOS DO PRÉ-NATAL – DUM 15/03/15 DPP 22/12/15 Realizou 06 consultas


de pré-natal convênio particular, sendo a 1ª consulta em 27/04/15 com 06
semanas de gestação, Peso 40kg, PA 150/100, Hb 9,1, urina I bactéria +,
última consulta com 29 semanas, peso 44,5kg, PA 140/100. Em 07/06/15
procurou o Pronto Socorro com queixa de gripe e tosse, PA 100/60. Em
10/10/15 com 30 semanas de gestação procurou o Pronto socorro com queixa
de ITU, recebeu orientações e antibiótico (não informado).
• DADOS DA ATENÇÃO HOSPITALAR – Em 12/10/15 admitida no
hospital às 08h:21min por ITU, pouco comunicativa, dor em baixo ventre,
Hb 10,6 (11,5- 16); Ht 33,3 (34 a37); Leuc 12.100 (4,5-11); Urina I:
Hemoglobina +++, bacteriúria intensa.

• Eco: Hidronefrose acentuada associada a hiperecogênicidade dos


parênquimas renais bilateral, sugestivo de processo
inflamatório/infeccioso em atividade, medicada com Ceftriaxona 02g EV.

• Às 13h:00 foi encaminhada para UTI, em choque, hipocorada, pele fria.

• Em 13/10/15 quadro de Pielonefrite aguda, sepse de foco urinário,


Insuficiência renal aguda, exames: Hb 9,8 (11,5- 16); Ht 32,2 (34 a37);
Leuc 19.200 (4,5-11); Plaquetas 90mil (150-450 mil/microlito); Creatinina
10,9 (0,60 – 1,3 mg/dl); Uréia 287,0 (10-40 mg/dl), prescrito Clexane
40mg SC 1x/dia, Rocefin 02g 1x/dia, Ciprofloxacina 200mg 1x/dia,
solicitado urocultura.

• Em 14/10/15 exames: Hb 7,1(11,5- 16); Ht 22,8 (34 a37); Leuc 18.600


(4,5-11); Plaquetas 69.000 (150-450); Creatinina 9,56 (0,60 – 1,3 mg/dl);
Uréia 254,0 (10-40 mg/dl), solicitado avaliação da Nefro, piora do quadro
respiratório, foi entubada, medicação em BIC, sinais vitais instáveis,
oximetria ruim, fez PCR, reanimação sem sucesso, constatado óbito às
22h:10min.
• RELATO DA FAMÍLIA – Segundo o marido no início da gravidez foi
detectado hipertensão e fazia uso de Metildopa 1x/dia. Em 09/10/15 na
consulta de pré-natal a esposa queixou de dor ao urinar, o médico
solicitou exame de urina e USG, no dia seguinte teve piora do quadro e
procuraram o plantão do hospital, foi avaliada, medicada e teve alta.
Em 12/10/15 diante da piora do quadro entrou em contato com o
médico obstetra que estava viajando e o mesmo orientou internar. Foi
internada, no dia 13/10/15 realizaram USG, detectado óbito fetal, a
esposa foi encaminhada para UTI.

• RESUMO
• DADOS DO PARTO OU ABORTO – Em 13/10/15 às 08h:21min parto vaginal pélvico
com 30 semanas de gestação.
• DADOS DO RN – natimorto, peso 1125g.
• DADOS DO PUERPÉRIO – Infecção renal aguda, sepse e pielonefrite
• DADOS DO ÓBITO – Em 14/10/15 às 22h:10min, no hospital, 01 dia após o parto.
Análise 1

• Qual a Estratificação de risco dessa gestante?

• Qual o papel da Atenção Primária em relação as gestantes que


realizam seu pré-natal na Atenção Suplementar?

• Os exames de rotina pré-natal foram contemplados?

• Que alterações nos exames de rotina pré-natal chamam a


atenção.

• Quais ações poderíamos propor para evitar esta morte.


Protocolo mínimo de
cuidado no Pré-natal
Princípios da organização para Atenção obstétrica

-organização da rede de serviços que possa assegurar o cumprimento dos


princípios constitucionais de universalidade do acesso, da equidade e da
integralidade do cuidado;

-todos os pontos da rede de atenção estejam atuando de forma integrada e


harmônica, visando garantir o atendimento integral à mulher e ao recém-
nascido, evitando sua peregrinação;

-sua transferência em transporte seguro e com garantia de vaga e acolhimento


na unidade de referência;

-a mulher deve ser acolhida e o seu atendimento deve ser priorizado de acordo
com o grau de risco que apresenta nesse momento.
 Agora é hora de fazer a diferença!
 De assumir nosso papel!
 De assumir novos papéis!
 De mudar o cenário crítico da morbi – mortalidade!
 De salvar vidas!
 De re-significar o trabalho pessoal e em equipe!

O Pré-natal para a
gestante de Risco Habitual
é nosso.......
Na prática, o que leva uma gestante a
procurar Pré-Natal?

O que espera uma mulher grávida da


equipe de Pré Natal?

Qual o significado do Pré Natal?

Qual o nosso papel?


SINAIS PRESUMIVEL DE GRAVIDEZ

 Náuseas, vômitos;
 Sialorréia;
 Vertigens;
 Polaciúria;
 Nictúria;
 Alterações mamárias;
 Amenorréia.
 Alterações pigmentares(cloasma, pigmentação
acentuada nas aréolas e/ou linha alba);
 Alterações no volume abdominal(Gravidez? Ascite?
Tumores abdomnopélvicos? Flatulência? Obesidade?);
 Sensação de movimentos fetais (gases intestinais?);
 Enjôos.
SINAIS DE CERTEZA

Teste rápido - positivo

Beta-hCG- Reagente

Presença de BCF – 120 a 160/minuto

Visualização pela ultrassonografia


Primeira consulta
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica

1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação
(captação precoce)
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-
natal.
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo
oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando
aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado
biológico: "rodas de gestantes".
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal,
quando necessário.
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso
a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)".
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração
do "Plano de Parto".
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no
qual irá dar à luz (vinculação).
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período
gravídico-puerperal.
Atenção no
Pré-natal
acolhimento
da gestante na
integralidade
do cuidado

Seguimento a recepção da
do Atenção gestante com
protocolo no escuta
puerpério qualificada

avaliação favoreciment
de o do
vulnerabilidades vínculo
A sua anamense (investigação –
coleta de dados) irá definir e
redefinir a Estratificação de
Risco da gestante que por sua
vez, define a vinculação desta ao
pré-natal e ao Hospital para
atendimento das suas
intercorrências na gestação, no
momento do parto/ nascimento.
PRIMEIRA CONSULTA

 Acolhimento da gestante e da família;


 Historia Clínica;
 Anamnese geral e obstétrica;
 Exame físico geral, GINECOLOGICO
e obstétrico;
 Solicitar exames relativos ao 1º
trimestre de gestação;
 Proceder ao registro da gestante na base
de dados – SIS Pré-Natal;
 Completar a carteira da gestante;
 Encaminhamentos e agendamento de
retorno.
DPP- Data Provável do Parto

Data da última menstruação (DUM): 13/09/04


Dada provável do parto (DPP): 20/06/05
(13 + 7 = 20) (9 – 3 = 6)
Data da última menstruação: 10/02/04
Dada provável do parto: 17/11/04
(10 + 7 = 17) (2 + 9 = 11)
Data da última menstruação: 27/01/04
Dada provável do parto: 03/11/04
(27 + 7 = 34/34 – 31 = 03) (1 + 9 + 1 = 11)
Exames do primeiro trimestre

 teste rápido de gravidez;


 teste rápido de triagem para sífilis e sorologia para sífilis (VDRL/RPR);
 teste rápido diagnóstico para HIV e sorologia para HIV I e II;
 proteinúria (teste rápido);
 dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht);
 grupo sanguíneo e fator Rh;
 teste de Coombs;
 glicemia em jejum;
 teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 (duas) horas
(dextrosol);
 exame sumário de urina (tipo I);
 urocultura com antibiograma;
 exame parasitológico de fezes;
 colpocitologia oncótica; Talassemia e
 bacterioscopia do conteúdo vaginal; anemia falciforme
 eletroforese de hemoglobina.
Calendário de consultas

Até 28ª semana – mensalmente;


Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
Exame Ginecológico
A Visualização do Colo Uterino
Com o especulo aberto visualize o colo uterino e o orifício externo.
Coleta do Material da Ectocervice com a Espátula de Ayre
Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo,
apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocervical
em movimento rotativo de 360º em torno de todo o orifício, procurando
exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não
prejudicar a qualidade da amostra.
Junção Escamo Colunar
COLO PADRÃO EVERSÃO / ECTOPIA

.
Influência Hormonal na Ectopia Cervical

32 anos (extenso ectrópio) - 4 anos após (desaparece ectrópio)


História Natural da Infecção pelo HPV de Alto
Risco: Potencial Progressão para o Câncer
NORMAL
~1 Ano
PERSISTENCIA
Infecção
Transiente HPV REGRESSÃO
Infecção
pelo 2–5 4–5 9–15
HPV Anos Anos Anos

Infecção Lesão de Lesão de


Persistente Baixo Risco Alto Risco
Até 2
Anos
Câncer
Invasivo
IMPORTÂNCIA
correlação direta com casos de:

• trabalho de parto prematuro,


• rotura prematura de membranas,
• conceptos de baixo peso,
• corioamnionites
Exame das mamas
Investigar DHEG
Proteinúria = acima 2 gr/24h
Edema = ++/+++
Ganho súbito de peso = 500gr/sem.
Aumento PA ( 15/30 mmhg)

Teste da mãezinha

Suplementação de ferro a partir da


20 semana, até 3 meses pós-parto: 1
drágea de sulfato ferros/dia 200mg
via oral.

Hematocrito/hemo
globina
≤ 99mg/dl = seguir Prova de
Sorologia para Tolerância a Glicose
toxoplasmose-IgG e (24ª e 28ªsem. de IG)
IgM 100 a 125 mg/dl = repetir/dieta
≥ 125 DIABETE GESTACIONAL

HBsAg = reagente (70 – 90% -


cronificam)
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
HBsAg – não reagente = VACINAR
após 14ª sem de IG.
Anticorpos maternos NOTIFICAR!
que podem atacar
glóbulos vermelhos
do RN (Doença
Hemolítica Neonatal) 25 - 30% = TRANSMISSÃO VERTICAL
75% = transmissão intraparto
25% = transmissão intraútero
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

Tratamento preferencialmente
após a 16ª sem. de IG
(teratogênicidade)
Sorologia para toxoplasmose - gG e IgM

• Lavar as mãos ao manipular alimentos.


• Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se
IgG e IgM não reagentes: alimentar.
repetir no 2º e 3º trimestre • Evitar a ingestão de carnes cruas, mal cozidas,
incluindo embutidos (salame, copa, etc.).
• Evitar o contato com o solo e a terra de jardim;
• Evitar o contato com fezes de gato no lixo ou no
solo.
• Após manusear a carne crua, lavar bem as mãos,
assim como também toda a superfície que entrou
IgG e IgM positivos- em contato com o alimento e todos os utensílios
utilizados.
solicitar exame de avidez • Não consumir leite e seus derivados crus, não
pasteurizados, seja de vaca ou de cabra.
• Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos
Gatos.

Exame positivo apos a 16º


semana de gravidez:
medicar
Toxoplasmose Congênita

RN com sífilis congênita


Infecção do trato urinário - ITU

Bacteriúria Assintomática Cistite Pielonefrite

Presença de bactéria na Disúria, polaciúria, urgência Piora do estado geral com


urina sem sintomatologia miccional, febre, calafrios, cefaleia,
específica dor retropubica, náuseas,
supraprapubica Vômitos hipersensibilidades
e abdominal, com menor do angulo-costa vertebral
frequência hematúria. (Giordano+).
Exame Obstétrico
Apresentação Fetal

Cefálica Pélvica
Situação fetal

Longitudinal Transversa
Altura Uterina

Cresce 1
cm/semana
Altura Uterina
Pressão Arterial

CONSIDERAR PERFIL
30 mmhg sistólica
15 mmhg diastólica
Ausculta Batimentos Cardíacos Fetais

Taquicardia
• Sinal de alerta
• Afastar: Febre, Taquicardia materna e 120 -160
Medicações
• Suspeita sofrimento fetal
• Persistência ⇒Serviço alto risco

Bradicardia
• Sinal de alerta
• Afastar: bradicardia materna e
medicações
Aumento transitório FCF após: • Suspeita sofrimento fetal
Contração uterina • Persistência ⇒Serviço alto risco
Movimentação fetal
Estímulo mecânico

Boa vitalidade
Sinais de alerta para DHEG

 Hipertensão - diastólica ≥ 90 mmHg ou


 diastólica ≥ 15 mmHg e
 sistólica ≥ 30 mm hg (do valor conhecido previamente)
 Proteinúria - urina / 24 hs ≥ 2 gr
 Edema - acima de 2 ++/+++
 Peso - acima de 500 gr/semana
Vacinação de rotina para gestantes Imunobiológico

Vacina dupla do tipo adulto Três doses com intervalo de 60 dias


– dT (difteria e tétano) entre elas. Também é possível considerar
o intervalo de 30 dias entre as
doses.

Gestantes em qualquer
Vacina contra influenza período gestacional.
(fragmentada) Dose única durante a Campanha
Anual contra Influenza.

Gestantes após o primeiro


Vacina contra hepatite B trimestre de gestação.
Três doses com intervalo de 30
dias entre a primeira e a segunda
e de 180 dias entre a primeira e
a terceira.
Respeito aos
Linha Guia da
protocolos
existentes e ou
Rede Mãe
desenvolvimento Paranaense
de protocolos
próprios e
específicos.

Fatores que favorecem o parto prematuro e a mortalidade fetal


• Síndrome Hipertensiva;
• Malformação fetal;
• Descolamento Prematuro de Placenta;
• Doenças Sexualmente Transmissíveis; ( sífilis – clamídia )
• Infecção Urinária;
• Diabetes Gestacional;
Período Puerperal

Puerpério
imediato Puerpério
1º ao 10º dia tardio Puerpério
11º ao 45º dia remoto
além do 45º dia

 Ate o 5º dia após o nascimento VISITA DOMICILIAR


 Acolhimento da puérpera, do Rn e da família;
 Anamnese geral e puerperal;
 Exame físico geral e puerperal, diagnósticos e
prescrições de enfermagem;
 Proceder o registro da puérpera na base de dados –
SIS Pré-Natal
5. Encaminhamentos e agendamento de retorno.
SEMPRE

Incentivo a
amamentação
Saúde Reprodutiva

A atenção em planejamento familiar contribui para a redução da


morbimortalidade materna
e infantil na medida em que:
diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos
provocados;
 diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura
tubária;
 diminui o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de
acesso a outros métodos anticoncepcionais:
aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir
a frequência de bebês de baixo peso e para que eles sejam
adequadamente amamentados;
possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com
patologias crônicas descompensadas, tais como: diabetes,
cardiopatias, hipertensão, portadoras do HIV, entre outras.
Gestão de Caso

- Gestantes de alto risco


- Estratificada de Risco
intermediário;
- Realizar todo o protocolo da
Linha Guia;
- Acompanhar a Gestante e a
criança;
Tecnologias de cuidado da enfermagem obstétrica:
- são complexas e se caracterizam como não invasivas;

- é relacional, ao favorecer o acolhimento e a formação de vínculo com a


mulher na construção compartilhada de um cuidado integral;

- é potencializadora, ao mobilizar as capacidades existentes em cada mulher


para lidar com as transformações decorrentes do processo de gestar, parir e
nascer, em todas as dimensões;

- é aberta, ao considerar e incorporar, na construção do cuidado, as influências


sociais, ambientais e místicas, singulares de cada mulher;

- é viva, pois acontece a partir de interações com a mulher;

- é instituinte, já que se renova constantemente a cada encontro, conforme


surgem mudanças;

- tem tecnologia de conforto, que busca, junto com a mulher, promover sua
vivência prazerosa e plena do processo de gestação e parturição.
Atenção focada
na Gestante

- respeitar a sua individualidade;


- entender a sua expectativa;
- educação em saúde para a sua necessidade;
Padrão Mínimo de Qualidade na Atenção Primária

-Estratificar o Risco
-Consulta com Enfermeiro ou medico
-Teste rápido para sífilis e HIV
gestante -Teste para identificação de hemoglobinopatias,
(anemia falciforme e talassemia)
- Todos os exames de rotina, conforme a linha guia.
- 7 consultas de pré natal e uma de puerpério;

Gestante Gestante Gestante


Risco habitual Risco Intermediário Alto Risco

Centro CMP
APS Mãe ou
Paranaense - CMP Ambulatório
de Alto Risco
Monitorando e avaliando
a Rede de Atenção
Materno-Infantil
Indicador Classificação do Fórmula/Fonte Parâmetro
Indicador
1.1. Razão de morte 1-Estratégico RMM=Total Mortes Materna/Nº de nascidos Vivos x Verde
materna na 100.000 Abaixo do indicador do Estado ou Regional,
2-Estratégico
macrorregião Fonte: SIM, SINASC considerar o indicador mais baixo.
1.2. Coeficiente de TX MI =
mortalidade infantil Total de mortes em menores de 1 ano/ pelo nº de Amarelo
na macrorregião NV x 1000 Igual ao indicador do Estado ou Regional, considerar
o indicador mais baixo

Vermelho
Acima do indicador do Estado ou Regional,
considerar o indicador mais baixo

2.1. Índice de satisfação 3-Estratégico Pesquisa direta Verde


das usuárias da rede 80%

Amarelo
de 79,9% a 60%

Vermelho
Abaixo de 60%

3.1 % de mulheres 3.1 Operacional Nº de gestantes que iniciaram o pré natal antes das Verde
que iniciaram o pré- 12 semanas/ Nº estimado de gestantes no semestre 80%
natal até 12 semanas x 100
de gestação Fonte: SISPRENATAL Amarelo
de 79,9% a 60%

Vermelho
Abaixo de 60%

3.2- Taxa de 3.2 Operacional Número de crianças de 0 a 4 meses que se Verde


prevalência de alimentam exclusivamente de leite materno/ 80%
aleitamento materno Número total de crianças residentes, na idade x100
exclusivo em Fonte: SIAB/E-SUS Amarelo
menores de 4 meses de 79,9% a 60%

Vermelho
Abaixo de 60%

3.3- Cobertura vacinal 3.3 Operacional Número de doses aplicadas/nº população alvo x100 Verde
em menores de um (por imunobiologico) 95%
ano Fonte: SI-PNI
Amarelo
90%

Vermelho
Abaixo de 90%
5.2 - % de gestantes Nº de gestantes com acompanhante no pré-parto, parto e puerpério Verde
com acompanhante no atendidas no hospital/Número de gestantes atendidas no período x 80%
pré-parto, parto e 100
puerpério Fonte: Própria Amarelo
60% a 79%

Vermelho
Abaixo de 60%

6.1- % de gestantes de alto 6.1 Operacional Número de gestantes com alto risco identificadas na unidade de Verde
risco atendidas na saúde/Número de gestantes que realizaram o parto no hospital de alto 80%
referencia hospitalar risco de referência x 100
Fonte: AIH emitidas e fonte própria Amarelo
60% a 79%

Vermelho
Abaixo de 60%

7.1- % de municípios 7.1 Tático Nº de municípios que realizam estratificação de risco (habitual, Verde - 80%
realizando estratificação intermediário e alto risco)/Nº de municípios que compõem a RS x 100
de risco e a vinculação Fonte: Própria
Amarelo - 60% a 79%
ao Centro Mãe
Paranaense e aos
hospitais contratados Vermelho - Abaixo de 60%

7.2 - % de partos 7.3 Tático Nº de partos de alto risco realizados nos hospitais da Rede Mãe Verde - 80%
realizados nos hospitais Paranaense/Nº total de partos SUS realizados na região e
contratualizados da macrorregião no período x100
Amarelo - 60% a 79%
Rede Mãe Paranaense Fonte: AIH emitidas

Vermelho - Abaixo de 60%

8.1- % de gestantes em 8.1 Número de gestantes monitoradas na gestão de caso /nº de gestantes Verde - 80%
gestão de caso Operacional estimadas com características para gestão de caso x 100
monitoradas Fonte: Própria pela APS
Amarelo - 60% a 79%

Vermelho - Abaixo de 60%

8.2- % de crianças de 8.2 Número de crianças de risco menor de 1 ano monitoradas/nº de Verde - 80%
risco menor de 1 ano Operacional crianças menor de 1 ano de risco intermediário e alto risco estimadas
monitoradas para o período x 100
Amarelo - 60% a 79%
Fonte: Própria pela APS e SINASC

Vermelho- Abaixo de 60%

9.1- % de carteiras de 9.1 Nº de carteiras de gestante utilizadas/ Nº estimado de gestante SUS x Verde -80%
gestantes utilizadas Operacional 100
Fonte: Planilha de planejamento
Amarelo - 60% a 79%

Vermelho - Abaixo de 60%


PARA MUDAR O MUNDO É
PRECISO MUDAR A FORMA
DE NASCER

... OS INDIVÍDUOS QUE TÊM O


PREVILÉGIO DE ASSISTIREM
AO MILAGRE DA VIDA SE
PERPETUANDO ATRAVÉS DO
NASCIMENTO DE UM NOVO
SER , SÃO INDIVÍDUOS
ABENÇOADOS.

MICHEL ODENT
Referências:
SOUZA J.P. Mortalidade Materna e desenvolvimento: a transição obstétrica no Brasil. Rev.
Bras Ginecol Obst. 2013:35(12):533-5.

BRASIL. Ministério da Saúde. Pacto nacional pela redução da mortalidade materna e


neonatal. Brasília, (DF): Ministério da Saúde; 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à


Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes
operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, (DF): Ministério
da Saúde, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, (DF): Editora do Ministério da Saúde,
2012.

PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Atenção `a Saúde. Linha Guia


- Rede Mãe Paranaense. Curitiba (PR): Imprensa Oficial do Estado do Paraná, 2015 e 2016.

MENDES EV. As redes de atenção `a saúde. Brasília: Organização Pan-americana da Saúde,


2011.

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