ASSOCIATION BETWEEN HORMONE

REPLACEMENT THERAPY AND

SUBSEQUENT STROKE:
A META-ANALYSIS

Philip MW Bath, Laura J Gray

 Pendahuluan
Hormon sex steroid

Resiko stroke
Estrogen dan progesteron
sirkulasi ↓ ♀premenopause < <

Mencegah
• 2 metaanalisis Cerebrovascular event RCT
• Non systematic RCT

x x
Resiko stroke↑ No benefit
(iskemik) HRT Hazard

Vascular prophylaxis Menopausal symptom↓ Bone loss

STUDI
 METODE
Pencarian Literatur:
 Identifikasi publikasi dari Cochrane library, Embase, Medline, review
sebelumnya, daftar referensi artikel tertentu

Seleksi Studi
 RCT yang dilengkapi, publikasi, dan non-confounded yang
membandingkan HRT dng kontrol, melaporkan stroke.
 Trial yang menilai peran HRT pd pencegahan kejadian vaskular pada
pria
 Eksklusi publikasi yang tidak dalam bahasa Inggris, stroke kombinasi
dengan TIA
Penilaian Kualitas
 Dinilai kualitas randomisasi, blinding, laporan withdrawal, cara
mengambil nomor random, dan penyembunyian alokasi
 Setiap topik diberi nilai 1, sehingga skor 0-5

Abstraksi data
 Semua data diekstraksi dengan LJG dan PMWB. Disparitas
diselesaikan dengan diskusi

Karakteristik Studi
 Dicatat informasi trial size, regimen pengobatan (estrogen saja, atau
kombinasi progesteron), lama follow up dan outcome. Outcome tdd:
stroke event (fatal dan non fatal), tipe stroke (iskemik, hemoragik,
tidak diketahui), outcome fungsional (combined death dan
disabilitas atau dependensi)
 Hasil
Karakteristik Studi
 Diidentifikasi 28 trial (39.769 subjek)
 Variasi ukuran trial 59 subjek dan 16.608
 15 trial menilai primary prevention stroke
 12 studi menilai pasien dengan kejadian vaskular
sebelumnya (stroke, peny jantung iskemik,
tromboemboli vena)
 Usia rata-rata : 55-71 tahun
 3 trial memasukkan ♂ , dengan 1 trial hanya lelaki saja.
 3 trial dengan ♀ yang belum pernah histerektomi
 Follow up bervariasi 0,7-6,8 tahun
 12 studi diterapi estrogen saja, 16 trial kombinasi
progesteron.
 Semua trial , kecuali yang 5, dikontrol dengan plasebo.
 Diekslusi 12 trial (gambar 1)
Kualitas data
o Skor kualitas trial bervariasi dari 2-5, median 5 (skor
maksimum)
o Semua trial dirandomisasi dan 96% memberi data
adekuat tentang withdrawal

Sintesis data Kuantitatif

 Tabel 1, gambar 2 dan tabel 2
 Diskusi
 Review sistemik ini menyokong trial individual dan
review sebelumnya : HRT tidak menurunkan resiko
stroke wanita postmenopause; bahkan dihubungkan
dengan pe↑an 29%
 Peningkatan adalah pada stroke iskemik bukan
hemoragik
 Keparahan stroke me↑ dng HRT (outcome fungsional
memburuk sebesar 56% pada mereka yang diterapi
HRT)
 Stroke fatal tidak meningkat secara bermakna
 Kemungkinan Penjelasan hasil
Bagaimana HRT me↑kan kejadian stroke iskemik,
masih belum jelas, kemungkinan :

1. Hasil studi yang direview, salah. Tetapi sepertinya tidak

mungkin karena tidak satupun studi yang memberikan
HRT mengurangi stroke, 25 studi : hasil netral ; 3
studi: resiko stroke me ↑
2. Trial menggunakan estrogen atau kombinasinya.
Progestogen → aterogenesis dan vasokonstriksi
(medroxyprogesterone asetat). Namun tidak ada
heterogenitas antara estrogen atau kombinasinya
3. Perbedaan di dalam klas HRT → perlu diuji estrogen
yang tepat ; tidak ada heterogenitas statistik di antara
trial menurut tipe estrogen

4. Dosis estrogen (dan progestogen jika ada) mungkin

terlalu tinggi. Dosis awal yang biasa estrogen equine
konjugasi dan estradiol wanita postmenopause masing-
masing 0,625 mg dan 1 mg meskipun dapat dititrasi
naik bila gejala vasomotor menopause menetap

5. Rute pemberian , mungkin menjadi perbedaan

farmakologis dasar antara pemberian estrogen oral dan
transdermal, khususnya yang melalui metabolisme
pertama di hati.
6. Lama trial kemungkinan terlalu singkat (< 3thn)
berbeda dng studi observasi sebelumnya

Catatan: Viscoli dan Simon → terjadi hazard vascular dini

pada tahun pertma yang kemudian menghilang.

 Hazard yang terjadi selama tahun pertama kemungkinan

karena trombofilik, keadaan yang tidak bertahan →
follow up lama memberikan manfaat yang lebih baik.

 Namun, trial WHI (trial besar , follow up > 5tahun) →

efek manfaat terhadap resiko stroke tidak dijumpai.
 Kesimpulan

 HRT berhubungan dengan peningkatan

resiko stroke , khususnya iskemik.
 HRT tidak dapat direkomendasikan untuk
pencegahan stroke primer dan sekunder.