Expediente clínico:

NOM-004-SSA3-2012
Dr. José Ponciano López Reyes.
Objetivo
La Norma Oficial Mexicana del
Expediente Clínico establece los criterios
científicos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso y archivo del expediente clínico.
Generalidades
 Integrado por prestadores de servicios de
atención médica de establecimientos
públicos, sociales y privados.
 Son propiedad de la institución o
prestador de servicios médicos.
 Conservarse por 5 años del último acto
médico.
 Los datos no deben ser divulgados.
Generalidades
 La información debe manejarse con
discreción y confidencialidad por todo
personal de los establecimientos de salud.
 Existe obligación de proporcionar
información verbal a:
◦ El paciente
◦ Ejerza patria potestad
◦ Tutela
◦ Representante legal
◦ Familiares
◦ Autoridades competentes
Generalidades
 Si requieren resumen por escrito
deberá solicitarse por escrito por:
◦ Autoridades judiciales
◦ Órganos de procuración de justicia
◦ Autoridades administrativas
 Autorización por escrito del paciente para
divulgación de datos que posibiliten su
identificación:
◦ Literatura médica
◦ Docencia
◦ Investigación
Generalidades
 Todo expediente clínico deberá tener los
siguientes datos generales:
◦ Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
◦ En su caso nombre de la institución
◦ Nombre, edad, sexo y domicilio del paciente
 Todas las notas médicas y reportes
deberán contener:
◦ Nombre completo del paciente
◦ Edad
◦ Sexo
◦ En su caso: número de cama o de expediente
Generalidades
 Todas los notas médicas deberán contener:
◦ Fecha
◦ Hora
◦ Nombre completo de quien elabora
◦ Firma autógrafa, electrónica o digital
 Notas médicas deberán:
◦ Expresarse en lenguaje técnico – médico
◦ Sin abreviaturas
◦ Letra legible
◦ Sin enmendaduras ni tachaduras
Expediente clínico en consulta
general y de especialidad
Deberá contener:
1. Historia clínica
a. Interrogatorio
b. Exploración física
c. Resultados previos y actuales de laboratorio
y gabinete
d. Diagnósticos o problemas clínicos
e. Pronostico
f. Indicación terapéutica
Expediente clínico en consulta
general y de especialidad
2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que
proporcione atención al paciente ambulatorio.
a. Evolución y actualización del cuadro clínico, (en
su caso incluir adicciones).
b. Signos vitales, según se considere necesario.
c. Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento previo.
d. Diagnóstico o problemas clínicos.
e. Pronóstico.
f. Tratamiento o indicaciones médicas.
Medicamentos: dosis, vía de administración y
periodicidad.
 Expediente clínico en consulta
general y de especialidad
3. Nota de interconsulta.
Deberá elaborarla el médico consultado y
deberá contar con:
a. Criterios diagnósticos.
b. Plan de estudios.
c. Sugerencia diagnóstica y tratamiento
Expediente clínico en consulta
general y de especialidad
4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse elaborar médico, anexar copia
del resumen que constará de:
a. Establecimiento que envía.
b. Establecimiento receptor.
c. Resumen clínico que incluirá como mínimo:
I. Motivo de envío.
II. Impresión diagnóstica.
III. Terapéutica empleada (si la hubo).
Notas médicas en Urgencias
Nota inicial.
 Fecha y hora en que se otorga el servicio.
 Signos vitales.
 Motivo de la atención.
 Resumen del interrogatorio, exploración
física y estado mental en su caso.
 Resultados relevantes de estudios de
auxiliares de diagnóstico y tratamiento
previos.
 Diagnósticos clínicos.
 Tratamiento y pronóstico.
 Notas médicas en Urgencias
Nota de evolución
 Deberá elaborarla el médico cada vez que
proporciona atención al paciente y llevarán
lo mismo de la nota de referencia de
consulta general y de especialidad.
Nota de referencia/traslado.
 Deberá contener lo mismo de la nota de
referencia de consulta general y de
especialidad.
 Notas médicas en Hospitalización
 Nota de ingreso.
Deberá contener como mínimo:
◦ Signos vitales.
◦ Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental en su caso.
◦ Resultados de estudios de auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.
◦ Tratamiento y pronóstico.
Notas médicas en Hospitalización
 Historia clínica.
 Nota de evolución.
 Nota de referencia/traslado.
 Nota preoperatoria.
 Nota preanestésica.
 Nota posoperatoria.
 Nota de egreso.
 HISTORIA CLÍNICA
o Ficha de Identificación
o AHF
o APNP
o APP
 Interrogatorio o PA
o Interrogatorio por
aparatos y sistemas
o Habitus externo
o SV
o Cabeza
o Cuello
o Tórax
 . Historia Clínica  Exploración Física o Abdomen
o Genitales, ano, recto periné
o Columna vertebral
o Miembros S. e I.

 Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete y otros

 Diagnósticos o problemas clínicos

 Terapéutica empleada y resultados obtenidos
 Nombre, cédula profesional y firma
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico
2. Nombre o razón social del establecimiento médico
3. Título del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
autorizado
7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o
extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la
condición fisiológica o mental del paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el
familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo
acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando
por escrito constancia en el expediente clínico.