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Suporte Pré-Hospitalar de Vida no Trauma

Prehospital Trauma Life Support

Choque
6 e
Reposição Volêmica
CURSO DE SOCORRISTA

Copyright © 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.


Objetivos
• Descrever a fisiopatologia do choque
• Identificar os tipos de choque
• Distinguir, pelos seus sinais, o choque
compensado do choque descompensado
• Discutir a importância do controle da
hemorragia, da hipotermia, do PASG e da
reposição volêmica no tratamento do choque

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Choque

“O paciente está em choque!”


O que é que isso quer dizer?

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Choque

Perfusão tecidual inadequada

Quais são as conseqüências da perfusão


inadequada?

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Metabolismo Aeróbio

• Processo normal
• Na presença de oxigênio, o metabolismo da
glicose leva à produção de CO2, H2O e energia
(ATP)
• Processo muito eficiente
• As células precisam de ATP para funcionar

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Metabolismo Anaeróbio
• Processo anormal
• Sem oxigênio, o metabolismo da glicose leva
à produção de ácido láctico e gera pouca
energia (ATP)
• Extremamente ineficiente
• Sem ATP, as células não funcionam

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As Etapas até a Morte
Hipoperfusão

Hipóxia celular

Metabolismo anaeróbio

Morte celular

Falência orgânica

Morte

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Hemácias
O2
O2

Rim
Capilares Capilares
Alvéolos

Quais as condições que podem interferir em


cada um dos componentes do Princípio de Fick?

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Você vai atender uma senhora de 30 anos,
que perdeu o controle do carro e bateu num
poste. Estava sem cinto de segurança. O
carro está bastante amassado.

Ela está meio caída no banco do motorista.


O volante está bastante deformado. A cena é
segura.

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Exame Primário
A – Vias aéreas pérvias
B – Taquipnéica; murmúrio vesicular normal
C – Sem hemorragia externa; pulso radial fraco e rápido;
pele fria e suada
D – Escore de 14 na GCS (AO-4, RV-4, MRM-6); ansiosa
E – Escoriações no abdome; deformidade na coxa direita

Sinais vitais: FV: 24 vpm; pulso: 118 bpm;


PA: 112/82 mmHg

Esta paciente está em choque? Por quê?

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Qual a causa mais provável de choque nesta
doente?

Como se explica que a PA esteja normal?

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Hemorragia
• Externa
– Lesão de partes moles
– Lesão de grandes vasos sanguíneos
• Interna
– Cavidades / Espaços potenciais
• Cavidades pleurais
• Cavidade peritoneal
• Espaço retroperitoneal
• Perda de sangue para o interstício,
associada a fraturas

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Perda Estimada de Sangue
Perda interna de sangue
Osso (aproximada, em mL)

Costela 125
Rádio ou ulna 250 – 500
Úmero 500 – 750
Tíbia ou fíbula 500 – 1000
Fêmur 1000 – 2000
Bacia 1000 – grandes volumes

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Choque Hemorrágico
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Volume de Sangue Perdido < 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL > 2000 mL
(% do volume total de sangue) (< 15%) (15%- 30%) (30%- 40%) (> 40%)

Freqüência Cardíaca Normal ou > 100 > 120 > 140


(batimentos por minuto) pouco aumentada

Freqüência Ventilatória Normal 20-30 30-40 > 35


(ventilações por minuto)

Pressão Arterial Sistólica Normal Normal Baixa Muito


(mmHg) baixa

Débito urinário (mL/hora) Normal 20-30 5-15 Desprezível

Modificado, com permissão, de: Colégio Americano de Cirurgiões,


Comitê de Trauma, Manual ATLS® para Médicos, 1997.

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Mecanismos Compensatórios
• Sistema respiratório
– Taquipnéia em resposta à hipóxia e acidose
• Sistema nervoso simpático
– FC x VS x RVP =~ PA
• Vasoconstricção periférica e gastrointestinal (α)
• Aumento da FC e da força de contração (β)
• Resposta hormonal
– Retenção de sódio e de água

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Além do choque
hipovolêmico, que
outros tipos de choque
podem ocorrer no
doente traumatizado?

Pode ocorrer mais de


um tipo de choque no
mesmo doente?

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Choque Neurogênico
Lesão do sistema nervoso simpático
• Perda do tônus vasodilatação
– Hipovolemia “relativa”
– Pele avermelhada, quente e seca abaixo do nível de
lesão
• Atividade parassimpática sem oposição
– Bradicardia

Por que é que os doentes fazem hipotensão?

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Choque Neurogênico
• FC x VS x RVP = PA
• Hipotensão devida a
– Diminuição da FC pela bradicardia
– Diminuição do VS pela hipovolemia
relativa
– Diminuição da RVP pela vasodilatação

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Choque Séptico
• Decorrente de infecção grave
• Substâncias liberadas pela infecção
levam a
– Vasodilatação
– Extravasamento capilar
• FC x VS x RVP = PA

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Choque Séptico
• Sinais
– Febre
– Pele quente e avermelhada
– Taquicardia
– Hipotensão
• Raramente ocorre logo após o trauma

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Choque Cardiogênico
• Causas intrínsecas
– Lesão do miocárdio ( VS)
– Arritmia ( FC ou VS)
– Lesão de valva ( VS)
• Causas extrínsecas
– Tamponamento de pericárdio ( VS)
– Pneumotórax hipertensivo ( VS)

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Você vai atender um
homem de 27 anos, que
estava trabalhando num
silo de grãos e ficou com
a perna esquerda presa
numa máquina. Depois de
45 minutos, os bombeiros
conseguem liberar a
perna, totalmente
esmagada.

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Exame Primário
A – Vias aéreas pérvias
B – Taquipnéia acentuada
C – Sangramento moderado decorrente de lesão extensa
de partes moles na perna esquerda; pulso radial
ausente; pulso carotídeo muito rápido e fraco; pele
fria, pálida e suada
D – Escore de 12 na GCS (AO-3, RV-3, MRM-6)

Sinais vitais: FV: 38 vpm; pulso: 140 bpm; PA: 74/50 mmHg

Em que fase do choque está este doente?

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Descompensação
• Fase avançada do choque
• Caracterizada pelo aparecimento de hipotensão
• Ocorre quando
– A agressão é muito grave
– O tratamento adequado demora
– Há esgotamento dos mecanismos de compensação

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Armadilhas
• Idade
• Atletas
• Gravidez
• Doenças preexistentes
• Medicações
• Tempo decorrido entre o trauma e o
tratamento

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Um trabalhador de 27 anos foi prensado entre
uma empilhadeira e uma plataforma de carga.
Quando você chega, ele está deitado de costas
no chão, queixando-se de muita dor abdominal,
principalmente em hipogástrio.

A temperatura ambiente é 1°C (35°F). Você


está a 25 minutos de um centro de trauma.

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Exame Primário
A – Vias aéreas pérvias
B – Taquipnéia
C – Sem hemorragia externa; pulso radial rápido e fraco;
pele fria, pálida e úmida
D – Escore de 15 na GCS
E – Muita dor à palpação da parte inferior do abdome e da
bacia

Quais são os princípios do tratamento do choque?

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Vias Aéreas/Oxigenação
• Avalie as vias aéreas e faça
as intervenções necessárias
• Ofereça O2 para manter
SaO2 > 95%
• Avalie o volume corrente e a
oxigenação e, se necessário,
use ventilação assistida

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Controle da Hemorragia Externa
• Compressão direta
• Elevação (extremidades sem fratura)
• Pontos de compressão
• Torniquete
– Usado como último recurso

Concentrar-se em outras intervenções, em vez


de controlar o sangramento

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Controle da Hemorragia Interna

Opções limitadas – só
temporárias
– Imobilização de fraturas
– PASG

Retardar o transporte para hospital que


possa fazer intervenção cirúrgica

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PASG
Indicações
– Suspeita de fratura de bacia
com PAS < 90 mmHg

– Suspeita de hemorragia
intraperitoneal ou
retroperitoneal, com
PAS < 90 mmHg

– PAS < 60 mmHg

Quais são as contra-indicações para o uso do PASG?

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PASG
Contra-indicações
– Ferimentos penetrantes de tórax
– Como imobilizador de fraturas de membros
inferiores
– Evisceração de órgãos abdominais
– Objetos encravados no abdome
– Gravidez
– Parada cardiorrespiratória traumática

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Reanimação Volêmica
• De preferência, 2 acessos venosos periféricos
de grosso calibre
• Ringer lactato
• Fluidos aquecidos, se possível (39°C / 102°F)
• Bolo inicial
– Adultos: 1 a 2 L
– Crianças: 20 mL/kg

Retardar o transporte de um doente grave por


causa de obter acesso venoso no local

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Reanimação Volêmica
Objetivo: Manter a perfusão dos órgãos
vitais
– PAM: 60 a 65 mm Hg
(PAS: 80 a 90 mm Hg)

A reanimação muito agressiva pode


aumentar a hemorragia interna e piorar
o prognóstico do doente

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Complicações

O choque prolongado pode resultar em


– Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
– Insuficiência Renal Aguda (necrose tubular aguda )
– Coagulopatia
– Insuficiência Hepática
– Falência de Múltiplos Órgãos

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Resumo
• O choque deve ser reconhecido
precocemente
• O doente traumatizado pode apresentar
mais do que um tipo de choque
• É essencial controlar a hemorragia
• O tratamento precoce e agressivo pode
evitar complicações e morte

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