Laporan Jaga

Tanggal 19 April 2018

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 71 th
Agama: Islam
Suku bangsa: betawi
Perndidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan: Menikah (4 kali)
Alamat: Jakarta Timur
Tanggal masuk 19 April 2018 (Pukul: 16.30)
Tanggal wawancara: 19 April 2018
Anamnesia
Keluhan utama: (autoanamnesis)
Pasien mendengar suara bisikan menyuruh datang ke
Rumah Sakit
Riwayat penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh suami ke RSIJ Klender. Melalui
alloanamnesis pada suami pasien, sering melihat yang tidak orang
lain lihat dan sering berbicara sendiri sejak 1 minggu yang lalu,
pasien tidak nyambung bila diajak berbicara, namun masih bisa
melakukan aktivitas seperti biasa tanpa bantuan orang lain. Pasien
mengaku sempat tidak minum obat saat itu. Pasien pernah dirawat
2 tahun yang lalu dengan keluhan sering melihat sesuatu yang orang
lain tidak lihat dan marah-marah tanpa sebab dan sering bicara
sendiri dan merasa ada yang berbisik seperti orang yang sedang
ketawa dan menyuruh pasien datang ke rumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat psikiatri sebelumnya
Pasien pernah dirawat di RSJI Klender 2 tahun yang lalu, lama
dirawat 3 hari karena pasien sering melihat hal-hal yang tidak orang
lain lihat. Pasien rutin mengkonsumsi obat dari psikiatris hingga
saat ini.

 Riwayat medis umum

Pasien mengeluhkan sakit ulu hati hingga sekarang
 Riwayat penggunaan alkohol
dan NAPZA
Riwayat mengonsumsi alkohol, napza, dan merokok disangkal
 Riwayat Premorbid
 Masa Prenatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan, ibu pasien tidak mengalami
stress saat kehamilan dan tidak mengonsumsi obat obatan kecuali obat
warung. Selama mengandung ibu pasien sehat. Saat kelahiran dibantu
oleh dukun dan tidak didapatkan masalah maupun trauma saat proses
kelahiran.
 Masa Kanak – Kanak Dini:
Tidak ada gangguan tingkah laku dan perkembangan serta pertumbuhan
pasien sama dengan anak seusianya.
 Masa Kanak Kanak Pertengahan:
Tidak ada gangguan tingkah laku
 Masa Kanak Kanak Akhir dan Pubertas:
Tidak ada gangguan tingkah laku
 Masa Dewasa
Pasien sehari hari dirumah dan tidak bekerja. Pasien sudah pernah
menikah 4 kali dan bercerai. Pasien memiliki 12 anak.
Riwayat Keluarga
Hubungan antar keluarga pasien baik. Tidak ada anggota
keluarga lain yang mengalami kelainan jiwa.
Objek

Deskripsi Umum
Penampilan : pakaian rapi , bersih dan tampak
sehat
Perilaku dan aktivitas psikomotor :kontak mata baik , tidak
tegang maupun gelisah.
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Sikap : Pasien kooperatif
Mood : Eutimik
Afek : Luas
Isi pikir : Waham Paranoid (+)
Persepsi : Halusinasi visual (+) & halusinasi auditorik comanding (+)
Proses pikir & isi pikir : Asosiasi longgar
Orientasi :
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Daya Ingat :
Segera : tidak baik (tidak dapat menyebutkan nama pemeriksa)
Pendek : tidak baik (tidak mengingat menu sarapan)
Panjang : baik
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampun membaca dan menulis : baik
Kemamuan visuospasial : tidak baik
Kemampuan abstrak : tidak baik
Intelegensia : tidak baik
Pengendaliaan impuls : baik (tenang, kontak mata baik, tremor)
 Daya Nilai : baik (pasien dapat mengembalikan dompet ke petugas bila
bertemu di jalan)
 Tilikan : 1. Pasien tidak merasa sakit
 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : composmentis
TD : 130/80mmHg,
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 X/menit
Suhu : 36,7 oc
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang meningeal : (-)
Mata : isokor, bulat
Gerakan bola mata : normal
Reflek pupil : (+/+)
Motorik : baik
Tonus otot : baik
Koordinasi : baik
 Assesment

 Aksis I: Skizofrenia Paranoid

 DD: Paranoia
 Aksis II: Tidak ada
 Aksis III: Tidak ada
 Aksis IV: Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
 AksisV:
 GAF sekarang: 70
 GAF terbaik 1 tahun terakhir: -
Planning

Farmakologi

•Risperidon 3 x 2 mg

Non Farmakologi

• Terapi suportif
• Memberikan kepercayaan kepada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan
meminum obat secara teratur, menjelaskan ke pada keluarga pentingnya kontrol
ke dokter kembali setelah pulang dari RS dan menyarankan untuk sering
berdiskusi dengan keluarga nya apabila ada masalah
• Terapi berorientasi keluarga
• Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat
menerima dan tidak menjauhinya. Mendukung kesembuhan pasien dan selalu
mengingatkan untuk minum obat teratur
• Terapi spiritual
• Memotivasi pasien untuk slealu menjalankan ibadah seperti shalat, mengaji dan
perbanyak berzikir.