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Anotações de Enfermagem

“Registro das informações do cliente/


paciente, das observações feitas sobre o
seu estado de saúde, das prescrições de
enfermagem e sua implementação, da
evolução de enfermagem e de outros
cuidados, entre eles, a execução das
prescrições médicas”
(Nóbrega, 1980)
OBJETIVOS

• Qualificar o atendimento prestado, através de


evidências escritas,
• Facilitar a realização de auditorias;
• Atender à propósitos ético-legais;
• Servir como importante fonte de pesquisa;
• Promover a boa comunicação entre a equipe;
• Manter a continuidade e eficiência dos serviços de
assistência ao paciente.
Avaliação da
Comunicação Assistência
Escrita
Auditorias

Documentação Anotações de Continuidade


Histórica Enfermagem da Assistência

Fontes de Respaldo
Pesquisa Ético-legal
TIPOS DE ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM

Gráficos: Folha de controle de SSVV


Sinais gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário nas
prescrições de enfermagem e médicas

Descritiva: Numérica – Valores de parâmetros mensuráveis


(Controles, Ganhos e Perdas);

Narração Escrita – Registro da forma narrativa


daquilo que foi realizado, observado e/ou informado pelo
paciente ou familiar.
(Gonçalves, 2001)
Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem

... anotação de enfermagem é dever de todos os


profissionais da equipe de enfermagem.

... A anotação incorreta, incompleta, falseada ou


inexistente em prontuário, dos fatos relacionados
ao paciente hospitalizado, pode caracterizar um
tipo de delito denominado de Falsidade
Ideológica, previsto no Código Penal, art. 229
(Oguisso, 2005)
É alterar a idéia de um documento ou de seu conteúdo, sem
alterar a sua forma material.
Omissão - omite uma declaração.
Comissão - insere ou faz inserir declaração falsa ou diversa
da que devia ser escrita.

Constitui crime de falsidade ideológica "emitir, em documento


público ou particular, declaração falsa ou diversa da que
devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante". Pena de reclusão.
(Código Penal, art 299)
As anotações devem “ser feitas, não por
temor de litígios, mas porque o maior
beneficiário será o paciente, cujo bem-
estar físico e mental depende das
habilidades da equipe de saúde e da
qualidade da assistência prestada”

(O´Driscoll, 1997)
Código de Ética dos profissionais de Enfermagem (Res. COFEn 311/2007)
Responsabilidades e deveres
Art. 25. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar.
Art. 41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da assistência.
Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em
assinatura, quando no exercício profissional.
Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar.
Art. 72. Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara,
objetiva e completa.

Proibições
Art. 35. Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.
Art. 42. Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações
sejam assinadas por outro profissional.

Direitos
Art. 68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações
referentes ao processo de cuidar da pessoa.
RECOMENDAÇÕES PARA AS ANOTAÇÕES
* Identificação do paciente
* Datas; horários;
* Rubrica; n.º COREN, sigla da função no final da anotação
* O que não é vísivel, anotar “refere”.
* Registro realizado pelo profissional que presta a assistência
* Registro realizado, preferencialmente, logo após o cuidado
* Recomenda-se, no mínimo, uma narrativa escrita por plantão
* Não deixar espaços em branco. Não usar corretor de texto. Passar um
traço entre o final da anotação e a rubrica. Não pular linhas para outra
anotação.
* Não rasurar (utilizar “digo”,.... “Sem Efeito”)
* Apenas usar abreviaturas padronizadas pela instituição
* Devem ser claras, objetivas e concisas
* Não se deve utilizar suposições, juízo de valor ou jargões
Para manter a credibilidade profissional quanto às
anotações de enfermagem, estas devem ter:

• conteúdo técnico;
• informação substancial;
• consistência;
• objetividade;
• clareza;
• acuidade;
• data, hora, letra legível;
• assinatura ou possível identificação do profissional.

Eventual objeção do paciente a algum cuidado ou medicação deve ser


anotada registrando-se o(s) motivo(s) alegado(s), recomendando-se mesmo
que se transcreva as próprias palavras do paciente.
CONTEÚDO

Funções
fisiológicas

Eliminações
Aspectos
físicos Oxigenação, padrão
respiratório
Sinais e sintomas
Integridade cutâneo- mucosa
Condições de drenos, sondas,
cateteres, curativos, etc. Aspectos psicossociais

Calmo, agitado, choroso


CONTEÚDO

Movimentação Ações de enfermagem


interna
Todos os cuidados prestados,
Horário de chegada na inclusive os procedimentos
unidade Intercorrências e providências
Encaminhamentos tomadas
Local de destino, Resposta do paciente às ações
objetivo de enfermagem realizadas
Horários de saída e
retorno Preparo do corpo nos casos de
óbito com atestado na UPA

Fonte: Cianciarullo, 2001


Regras Gerais

Todas as anotações devem conter:


- Identificação do paciente: etiqueta
- Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia

 As anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas


em caneta azul em todos os períodos,

Ex: 10:00 – Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado


enfermeira Clara e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@Coren-SP

 A caneta vermelha deve ser utilizada somente se padronizado pela


instituição

Ex: 11:00 – Apresentou pico febril de 39.2º C, sendo colhido 2 pares de


hemocultura. Medicado conforme item 6 da PM.@@@@ Coren-SP
Regras Gerais
Admissão
Onde anotar?
 Impresso específico da SAE
O que anotar?
 Horário
 Quem veio acompanhando
 Condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de lesões,
venoclíse)
 Órteses e próteses – deve ser anotado para que foi entregue
 Orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados

Como anotar?
Ex: 08:00 – Admitido na unidade proveniente da internação em cadeira de roda,
acompanhado pela esposa Sra Ligia, para submeter-se a cirurgia de
videoartroscopia. Mantendo jejum desde as 22 h do dia 29/02. Orientado quanto ao
funcionamento do mobiliário, uso de telefone, sistema de chamada e ao preparo
para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o jejum.
@@@@Coren-SP
Regras Gerais
• Aotérmino de cada anotação, se deve apor o carimbo profissional e rubrica . No
caso de sua falta, deve-se escrever o nome completo, nº do Coren e a Sigla da
Função:

Ex: 12:00 – Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2ºC. @@@@


Coren – SP TE

 Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre
vírgulas:

Ex: 17:00 – Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM,
digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia.@@@@ Coren-SP

 Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM


EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação
anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente:

Ex: 10:00 – 1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia de


score 8. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@Coren-SP (SEM EFEITO)

10:10 – A anotação acima não se refere ao paciente.@@@@ Coren - SP


Regras Gerais
Transferência
Onde anotar?
 Impresso específico da SAE
O que anotar?
 Tipo de transferência – se médica ou a pedido
 Horário
 Médico responsável
 Condições clínicas do paciente
 Destino

Como anotar?
Ex: 16:00 – Transferido para a unidade de terapia intensiva após apresentar sinais
de choque hipovolêmico em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg,
monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3
litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e
pela enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE em 2º dia de
punção com Ringer, @@@@Coren-SP
Regras Gerais

Alta
O que anotar?
• Tipo de Alta – médica ou a pedido
• Horário
• Médico responsável
• Condições clínicas do paciente
• Destino
• Orientações

Como anotar?
Ex: 11:00 – Saiu de alta hospitalar acompanhado de familiares em cadeira,
consciente. Orientado quanto aos cuidados em domicílio, receita médica,
entregue exames.@@@@Coren-SP
Óbito Regras Gerais
O que anotar?
 Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de
urgências e emergência (PCR)
 Horário
 Médico que constatou
 Horário que foi desligado aparelhos e gases
 Curativos realizados
 Materiais utilizados no preparo do corpo
 Encaminhamento ao necrotério e horário
Obs:Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religião do
paciente e se o mesmo for Judeu, não realizar o tamponamento do
corpo, somente o preparo e a higienização
Como anotar?
Ex: 16:00 – Acionado sistema médico de emergência após constatado PCR
instalada. Realizado procedimento de reanimação cárdio-respiratória pelo Dr
José Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem
sucesso. Declarado óbito às 16:20 hs. Comunicado setor de Internação para
entrar em contato com a família. Realizado preparo do corpo – retirado SNE,
SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em região
sacra. @@@@Coren-SP
Regras Gerais
Acesso Venoso
Onde anotar?
 Impresso específico da SAE
O que anotar?
 Local
 Tipo e número do dispositivo intravenoso
 Condições do local da punção (pele e rede venosa local)
 Número de punções
 Intercorrências

Como anotar?
Ex. 16:00 – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com Jelco nº 24, local da
inserção com pele integra.@@@@Coren-SP

OBS – Nos casos de perda do acesso se deve justificar o motivo da troca.

Ex.2 17:00 – Repuncionado acesso em MSD devido a presença flebite em MSE,


sendo utilizado 1 jelco nº 20 e 1 jelco nº 22, devido a dificuldade da punção por
fragilidade capilar. @@@@Coren-SP
Regras Gerais
Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica, Intestinal)
Onde anotar?
 Impresso padronizado para a SAE

O que anotar?
 Tipo ( gástrica / intestinal); Nº

 Intercorrências: Resistência na passagem da sonda; sangramentos


 Condições clinicas do paciente – antes, durante e após o procedimento
 Orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a
enfermagem

Como anotar?
Ex. 14:00 – Apresenta distensão abdominal e dor com escore 6. Observado pelo
exame físico, hipertimpanismo à pecussão. Realizado passagem de SNG n. 22, sem
intercorrências e mantendo sistema aberto até 2ª. Ordem, Orientado a manter
repouso no leito e a solicitar a enfermagem sempre que necessário . @@@@
Coren-SP
Regras Gerais
Administração de Medicamentos
• Ao preparar o medicamento, colocar um ponto ao lado do horário da medicação da
prescrição médica, evitando administração em dose dupla ou não administração do
mesmo.

• Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço reservado para


anotação de enfermagem (impresso da SAE)
Ex: 10
10:00 – O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do
paciente. Informado o Enf. Raul.@@@@Coren-SP

• Checar e rubricar o horário do medicamento administrado durante plantão.


Ex:
10Rita

Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem


como permitir que outro profissional assine as que executou.

Código de Ética – Das Proibições


Regras Gerais
Controle de Sinais Vitais
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade

Como anotar?
• Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos
em azul.
• Toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor
vermelha.
• Toda intercorrências deve ser relatada de forma escrita ( dissertativa).

Ex Data Hora Temp F.C F.R PA Score – Dor principal

21/10 08:00 38.2 80 16 12/8 0

21/10 08:40 36.4 78 16 12/8 0

08:00 – Apresenta pico febril, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme
item 2 da PM.@@@@ Coren – SP
09:00 Apresentou melhora do quadro febril.@@@@ Coren-SP
Regras Gerais
Controle de Eliminações
Onde anotar?
 Folha de controle específica da unidade
O que anotar?
Diurese
 Em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presença e/ou ausência na
folha de controle.
 Paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em
grama, totalizando as 24 h no horário das 06:00, anotando em campo específico.
 A anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor, odor e aspecto).
Como anotar?

Data Hora Diurese


Ex .1 Data Hora Diurese Ex.2
21/10 12:00 1000 ml
21/10 12:00 PRES
21/10 12:00 500 gr
Atenção Utilizar as Siglas
AC – Amarelo Citrino
AE – Amarelo Escuro Ex. 3 - 12:00 – Apresentou diurese de coloração AE, com odor
HE – Hematúria característico e com presença de grumos,.@@@@Coren-SP
P - Piúrica
Regras Gerais
Controle de Eliminações
Onde anotar?
 Folha de controle específica da unidade

O que anotar?
Evacuação
 Anotar a presença (PRES) e/ou ausência (AUS) na folha de controle.
 Setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença do peso em fralda em
gramas (gr).
 A anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor, odor e aspecto).

Como anotar?

Ex. 1 Data Hora Evacuaçãio Data Hora Evacuação


Ex. 2
21/10 12:00 200 gr 21/10 12:00 PRES

Atenção: Utilizar as Siglas


Quantidade:
+ - Pequena ++ - Média. +++ - Grande Ex. 3 - 12:00 – Apresentou evacuação SP em +/+++ de
M – marrom A – amarelo V – verde aspecto marrom, com odor característico. @@@@Coren-
S – sanguinolenta L- liquida
SP
SP – semi-pastosa E – endurecida
Regras Gerais
Controle de Dor
Onde anotar?
 Impresso específico da unidade

O que anotar?
 Localização
 Escala utilizada
 Score – valor numérico
 Medidas utilizadas
 Pacientes comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no espaço
destinado a DOR
Como anotar?
 Preencher todos o campos do impresso específico, utilizando as legendas padronizadas
 Anotação descritiva da dor

Ex. 1 - 12:00 – Refere dor em região abdominal em flanco esquerdo em “pontada” de score 8,
comunicado Enf. Vera, medicada conforme item 2 da prescrição médica.@@@@Coren-SP

Ex. 2 – 13:00 – Apresentou melhora do quadro de dor - score 2 __________@@@@Coren-SP


Regras Gerais
Cuidados com a Higiene
Onde anotar?
 Impresso padronizado para a SAE

O que anotar?
 Local : ( oral, corpórea, íntima )
 Condições gerais: coloração da pele, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões
hidratação e higiene)
 Produtos utilizados
 Orientações : antes, durante e após o procedimento

Como anotar?

Ex 1 9:00 Realizado higiene corpórea com água e sabão. Apresenta edema e hiperemia em
região glutéa D, aplicado dersani, comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares
quanto a necessidade de mudança de decúbito @@@@Coren-SP

Ex 2: 16:00 Realizado higiene íntima com água e sabão; períneo íntegro, sem edemas e
lacerações _________________________________________________@@@@Coren-
SP
Regras Gerais

Curativos
Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE

O que anotar?
 Local
 Aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato (seroso,sanguinolento,
purulento) e a pele peri-lesão
 Produtos utilizados

Como anotar?

Ex. 10:00 – Realizado curativos em: inserção de cateter de duplo lúmen em SCD, com
ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência
abdominal, com presença de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor
ácido, com SF 0,9%, mantida cobertura com Zobec e fixado com micropore.
@@@@Coren-SP

Atenção
Todos os Curativos devem constar na Prescrição de Enfermagem ou Médica (a
depender da instituição)
Regras Gerais
Oxigenoterapia
Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE.

OBS: Deve constar na PM a instalação ou suspensão do tratamento com O2

O que anotar?
 Tipo de dispositivo – cateter, máscara ou nebulização
 Concentração de O2 instalada (litros/ min.)
 Horário de instalação e de suspensão
 Permanência de utilização em todos os plantões

Como anotar?
Ex.1 10:00 – apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patricia que
orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min.@@@@Coren-SP
Ex.2 14:00 – Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%.@@@@Coren-SP
Ex.3 20:00 – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr.Arthur. @@@@Coren-SP
Regras Gerais
Permeabilização de cateter venoso periférico

Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE.

O que anotar?
 Localização
 Local de inserção do cateter: presença sinais flogísticos
 Permeabilidade do cateter

Como anotar?
Ex. 1 10:00 Realizado permeabilização de CVP de MSD com 10 ml. de SF
@@@@ Coren- SP

Ex. 2 14:00 Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em MSD com boa
permeabilidade, sem sinais flogísticos
@@@@ Coren- SP
Regras Gerais
Sondagem Vesical de alívio/demora

Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE.

O que anotar?
 Tipo de dispositivo
 O débito (características, volume, freqüência, odor)
 Indicação
 Intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material
 Condições clínicas durante o procedimento

Como anotar?
Ex.1 10:00 – Passado Sonda Vesical de Alívio nº 14, sem intercorrência, com
drenagem de 500 ml de urina, cor AE, por presença de retenção
urinária, após referir dor abdominal escore 5. Apresentou melhora do
quadro @@@@ Coren-SP
Regras Gerais
Isolamento

Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE

O que anotar?
 Tipo de Isolamento (contato, aéreo, gotícula)
 Justificativa
 Orientação – paciente e familiares

Como anotar?
Ex.1 20:00 – Colocado paciente em isolamento de contato após cultura positiva
para pseudomonas multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a
necessidade e cuidados relativos ao quadro. Comunicado SCIH.@@@@
Coren-SP
Considerações Finais

Carrijo, 2007
 Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki, M.H. Sistema de
Assistência de Enfermagem: Evolução e Tendências, São Paulo, Icone, 2001.

 CARRIJO, AR. Registros de uma prática: anotações de enfermagem na


memória de enfermeiras da primeira escola nightingaleana no Brasil (1959-
1970). [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de
São Paulo; 2007.

 Horta, V. Processo de enfermagem. EPU, 1970

 Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na pratica, Ed. Atica. 1989.

 Conselho Federal de Enfermagem. Código de Ética dos Profissionais de


Enfermagem. 2007 (www.portalcofen.gov.br)

 POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ªed. São


Paulo: Iátria, 2005.