Bloqueantes

neuromusculares
JUAN HARVEY SARMIENTO
XIOMI MARIA RINCON MOYANO
Fisiología de la unión neuromuscular
Está formada por dos células excitables
⇒ Pre-sinapasis: (motoneuronas α) que inervan la célula muscular esquelética
⇒ Post-sinapsis: el sarcolema de la fibra muscular.

Sólo existe una unión neuromuscular por célula muscular. Normalmente se sitúa en la parte
central de esta célula muscular.
La acetilcolina estimula los receptores de
acetilcolina
1. Receptores nicotínicos
2. Receptores muscarínicos
EFECTOS POSTUNION
En el musculo esquelético el receptor de
acetilcolina es un complejo pentamerico
con dos subunidades α junto con una
subunidad beta, delta y gamma

SE ORGANIZAN PARA

Formar un poro transmembrana y unos bolsillos de

unión extracelular para acetilcolina.
BNM NO DESPORALIZANTES
Agonistas competitivos:
Se une a una subunidad en el receptor de
acetilcolina, por lo tanto no se podrán unir
agonistas y la transmisión neuromuscular se
inhibe.
BNM DESPORALIZANTES
Desporalizacion prolongada de la región de la
placa terminal lo que causa:
1. Desestabilización del receptor
2. Inactivación de los canales de sodio
controlados por voltaje
3. Aumento de la permeabilidad frente al K en
la membrana circundante.
EFECTOS PREUNION
Los receptores preunión participan en la modulación de la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular.

Se han descrito receptores tanto nicotínicos como muscarínicos en las terminaciones nerviosas
motoras.
Bloqueantes despolarizantes
Farmacología de la succinilcolina
RELACIONES ESTRUCTURA-ACTIVIDAD
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
La succinilcolina es el único de inicio de acción rápido y una duración de acción ultracorta.

Dosis : 1 mg/kg permite la total supresión de la respuesta a la estimulación neuromuscular en unos 60 s.

La semivida de eliminación de la succinilcolina es de 47 s

ACTIVIDAD DE LA
BUTIRILCOLINESTERASA.
La butirilcolinesterasa se sintetiza

La corta duración se debe a la rápida hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y

colina.

La actividad de la enzima alude al número de moléculas de sustrato (mmol) hidrolizadas por unidad
de tiempo, que se suelen expresar UI.
Factores que reducen la actividad de la
butirilcolinesterasa

Hepatopatía los inhibidores de la monoaminooxidasa

la edad avanzada los fármacos citotóxicos
la malnutrición la enfermedad neoplásica
el embarazo los fármacos anticolinesterasa
las quemaduras la tetrahidroaminacrina
los anticonceptivos orales
el hexafluorenio
la metoclopramida
Efectos secundarios
1. Efectos cardiovasculares
Arritmias: Por estimulación de los receptores autónomos colinérgicos en los ganglios simpáticos y
parasimpáticos y los receptores muscarínicos en el nódulo sinusal cardíaco.
Estas respuestas se pueden reducir si se administra previamente atropina.

La manifestación clínica de la estimulación autónoma generalizada es:

La aparición de bradicardia sinusal
Ritmos de la unión
Arritmias ventriculares
2. Hiperpotasemia
La administración de succinilcolina a un individuo sano para una cirugía programada aumenta
la potasemia en 0,5 mEq/dl.

Este incremento del potasio es consecuencia de la acción despolarizante del compuesto.

Cuando se activan los canales de acetilcolina, el desplazamiento del sodio al interior de las
células se asocia al desplazamiento fuera de las mismas del potasio.
 Precaución en casos de:
Acidosis metabólica grave
Hipovolemia
Infecciones intraabdominales
Quemados
Traumatismo craneal cerrado que no se acompañaba de parálisis de los nervios periféricos
Enfermedades neuromusculares
hiperpotasemia grave
 hiperventilación inmediata
1-2 mg de cloruro cálcico intravenoso
1 mEq/kg de bicarbonato sódico
10 unidades de insulina regular en 50 ml de glucosado al 50%.
3. Aumento de la presión intraocular
Este incremento de la PIO se pone de manifiesto al cabo de 1 min de la inyección, alcanza el
máximo a los 2-4 min y desciende a los 6 min.

La contracción de miofibrillas tónicas y/o la dilatación transitoria de los vasos coroideos.

La administración sublingual de nifedipino puede aliviar el aumento de la PIO secundario a

succinilcolina, lo que sugiere un mecanismo circulatorio.
4. Aumento de la presión intragástrica
Se debe a fasciculaciones del músculo esquelético abdominal.

5. Aumento de la presión intracraneal

6. Espasmo del masetero

7. Mialgias: el dolor es secundario a las lesiones producidas sobre el músculo por las
contracciones no sincronizadas de las fibras musculares adyacentes justo antes de que se
produzca la parálisis.

Tratamiento: inhibidor de prostaglandinas (p. ej., acetil salicilato de lisina)

Uso clínico
Su popularidad quizá se deba a que posee:
un comienzo de acción rápido
bloqueo neuromuscular profundo
duración de sus efectos sea breve.

1. Inducción de secuencia rápida de la anestesia

2. intubación endotraqueal (1 mg/kg)
INTERACCIONES CON LAS
ANTICOLINESTERASAS
La neostigmina y la piridostigmina inhiben la butirilcolinesterasa y la acetilcolinesterasa.

Si se administra la succinilcolina después del efecto antagonista del bloqueo neuromuscular
residual, como puede producirse en caso de laringoespasmo, el efecto de la succinilcolina será
acusado y más prolongado.
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES
RELACIONES ESTRUCTURA-ACTIVIDAD
Dos series químicas ampliamente estudiadas de BNM no despolarizantes sintéticos:

Los aminoesteroides, en los que la distancia entre los grupos amonio se mantiene por un
esqueleto de androstano.

Bencilisoquinolinas, en las que la distancia se mantiene por cadenas lineales que contienen
diéster.
 Compuestos de bencilisoquinolinas
La dTc es un BNM en el que las aminas adoptan la forma de dos estructuras tetrahidroisoquinolina
con bencilo sustituido.

Everett et al. demostraron mediante espectroscopia de resonancia magnética y estudios de

metilacióndesmetilación que la dTc contiene tres grupos N-metilo.
Una amina es cuaternaria (es decir, está cargada de forma permanente con cuatro sustitutos
nitrógeno) y la otra es terciaria (es decir, carga dependiente del pH con tres sustitutos
nitrógeno).

A pH fisiológico, el nitrógeno terciario se carga de protones y tiene carga positiva

Las relaciones estructura actividad de las bis-bencilisoquinolinas se han descrito por Waser y Hill
et al. del siguiente modo:
1. Los átomos de nitrógeno se incorporan en el sistema de anillos de isoquinolina. Esta molécula
voluminosa facilita la actividad no despolarizante en lugar de la polarizante.

2. La distancia entre amonios (es decir, la distancia entre las aminas cargadas) mide
aproximadamente 1,4 nm.

3. Las propiedades bloqueantes ganglionares y liberadoras de histamina de la dTc se deben

probablemente a la presencia de la función de la amina terciaria.
4. Cuando la dTc se metila en la amina terciaria y los grupos hidroxilo, el resultado es la
metocurina, un compuesto de mayor potencia (por un factor de 2 en los seres humanos), pero
con una actividad bloqueante ganglionar y liberadora de histamina mucho más débil que la dTc.

La metocurina contiene tres grupos metilo adicionales, uno de los cuales cuaterniza el nitrógeno
terciario de la dTc; los otros dos forman éteres de metilo en los grupos hidroxilo fenólicos
5. Los compuestos biscuaternarios son más potentes que sus análogos monocuaternarios. La
potencia del derivado biscuaternario de la dTc, la condocurina, es más del doble que la de la dTc.

6. La sustitución de los grupos metilo del nitrógeno cuaternario por grupos más voluminosos da
lugar a una reducción de la potencia y de la duración de la acción.
Bloqueantes neuromusculares esteroideos
POTENCIA DE LOS BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
MANEJO CLINICO
1. Inducción de la anestesia comprende la parálisis de las cuerdas vocales y de los músculos
mandibulares para facilitar la intubación.

2. La incorporación de atracurio a la combinación de propofol y fentanilo para lograr la

inducción mejoró notablemente la calidad de las condiciones de intubación y disminuyó la
frecuencia de lesiones en las cuerdas vocales después de la intubación
METABOLISMO Y ELIMINACIÓN
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Efectos autonómicos:
◦ Liberacion de histamina
◦ Hipotension
◦ Taquicardia
◦ Arritmias
◦ Bradicardia
◦ Efectos respiratorios dependiendo el receptor muscarinico
◦ Reacciones alérgicas
POBLACIONES ESPECIALES
PACIENTES ANCIANOS
ALTERACIONES EN LA RESPUESTA A LA ACCION DE LOS BNM

Disminución del volumen hídrico total y de la masa muscular corporal

Aumento de la grasa corporal total
Disminución del flujo sanguíneo hepático y renal
Disminución de la actividad enzimática hepática
Disminución de la velocidad de filtración glomerular (≈ 20%/año en los adultos).
Aumento de la distancia entre el axón de la unión y la placa motora terminal
Disminución de la concentración de los receptores de acetilcolina en la placa motora terminal

Disminución de la cantidad de acetilcolina en cada vesícula del axón preunión

Disminución de la liberación de acetilcolina desde el axón preterminal en respuesta a un

impulso nervioso
PACIENTES OBESOS
Están aumentados:

El grado de actividad de la seudocolinesterasa plasmática

El volumen de líquido extracelular

Los BNM no despolarizantes deberían administrarse tomando como base el PCI en lugar de su peso
real para garantizar que estos pacientes no reciban una sobredosis relativa y para evitar una
recuperación prolongada.
 NEFROPATÍA GRAVE
Disminución de la eliminación del fármaco o de sus metabolitos por vía
renal.

La insuficiencia renal no altera la sensibilidad (respuesta a la dosis) de los

pacientes ante la acción bloqueante neuromuscular del pancuronio,
atracurio, vecuronio o rocuronio
ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
QUEMADURAS
El incremento de la concentración de potasio sérico que se suele observar después de
administrar succinilcolina se exagera mucho en pacientes quemados.
GRACIAS…..