FISTULAS

BRYAN Estela Rodriguez

Fistula

• FÍSTULA GASTROINTESTINAL: COMUNICACIÓN ANÓMALA

ENTRE DOS SUPERFICIES EPITELIZADAS, DE LAS CUALES
UNA PERTENECE AL APARATO DIGESTIVO, Y POR LA CUAL
SE PERMITE EL PASO DE LÍQUIDOS Y SECRECIONES
DIGESTIVAS.
 • William Beaumont en 1822 estudia paciente que
sufre herida con mosquete presentando fístula
gastrocutánea que se mantuvo abierta por 58
Antecedentes años.

• Lillienthal y Von Cackovic a inicios del siglo XX

presentan trabajo sobre experiencia y manejo
de fístulas intestinales con resultado fatal en
todos sus casos.

• 1964 Chapmann cambió pronóstico de

pacientes, propuso 4 principios de manejo

• Mediados del S. XX  30-35% cierre espontaneo

Mortalidad 40 - 60%
 • Mortalidad Actual  15-20% ( avance terapia LyE,
Epidemiología N, ATB)

• SU ETIOLOGÍA ES POSTOPERATORIA EN EL 80 A
90% DE LOS CASOS

• 2 y el 5% de todas las cirugías realizadas en el

aparato digestivo.

• Un 10% son espontáneas.

 Obstrucción intestinal

Cáncer
secundaria a factores
Postoperatorio de cirugía

Necrosis pancreática infectada

Manejo de abdomen abierto

Anastomosis del tubo digestivo

como :

Radiación
Factores de
Riesgo

Factores Factores Factores

Generales locales. externos
•Hospedero •Tejidos sujetos a •Iatrogénicos
•Desnutrición intervención •Técnicas
•Hipoperfusión quirúrgica •Criterios qx
tisular •Inflamación inadecuados
•Infección
•Respuesta a los
materiales de
sutura
Fisiopatología

Inflamación

Isquemia
Mecanismo de lesión
Formar un Tamaño
Limitarse
trayecto Reacción inflamatoria
peritoneal
Solución de Espontanea
continuidad (15 – 25%)

Fuga del contenido del Contenerse

Lesión
aparato digestivo No Contenerse
FISIOPATOLOGÍA: FACTORES QUE REGULAN
LA CICATRIZACIÓN
• CAPACIDAD DE OXIGENACIÓN
• PRESENCIA DE INFECCIÓN
• EL ESTADO DE HIDRATACIÓN
• EL FLUJO SANGUÍNEO SEPSIS
• EDAD
• PRESENCIA DE ESTRÉS
• ENFERMEDADES CRÓNICAS
• USO DE MEDICAMENTOS (CORTICOSTEROIDES,
INMUNOSUPRESORES)
• ESTADO NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN U OBESIDAD
• ANEMIA
 • Externas

Clasificación

• Internas (Adyacente)
Anatómica

• Esta clasificación depende del sitio hacia donde el gasto

drene.
 • Esófago
• Estómago
• Duodeno
• Intestino delgado
• Colon
• Páncreas
Organica

• Biliares
 • • Gasto alto:
• + 500 ml en 24 hrs

• • Gasto moderado:
• entre 200 y 500 ml en 24 hrs

• • Gasto bajo:
Fisiológica

• - 200 ml en 24hrs

Fístulas pancreáticas
• gasto alto: +200 ml en 24 horas
• gasto bajo: - 200 ml en 24 horas
 • Resultan de perforaciones que
Fistulas
comunican con organos adyacentes o
Gastricas y
pared abdominal. (PO)
Duodenales
………………...
6-8% DE LAS F.G.C.
POST
GASTRECTOMIAS
POR N.M
 • Iatrogénicas en 80% de los casos.
Fistulas
Gastricas
• Secundarias a cáncer, radiación, isquemia
(Kozell y Martins, 2001).

• Cuando ocurren por cáncer residual su

mortalidad asciende hasta 75%.

• Bypass Gastrico: 10 – 30% (incidencia de

fistula interna)

• MORTALIDAD GLOBAL 15-25%.

 • Polipectomía  uso de cauterio lesión termica
Endoscopia (perforacion o penetracion)
• Gastrostomia percutanea

• Pickleman et al - Serie de 318 gastrectomias parciales

• 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia
• 4.8% Gastrectomía Total + Esofagoyeyunostomia en Y
Laparotomía de Roux
• 1.5% Banda Gastrica
• 6% By Pass

• Funduplicatura (Ca esofago, perforacion gastrica y

retardada)
Laparoscopia • Perdikis et al 2,453 procedimientos
• Incidencia 0.3 a 1.9% del informe
• Incidencia global del 1 %
*Si los pilares diafragmatico no se aproximan
adecuadamente la funduplicatura puede herniarse –
isquemia – perforacion.
 • Alambre transhepatico percutaneo
Intervencionista
• Sten Biliar

• Enfermedad de Chron (< 1% primera o

segunda porcion del duodeno)
Inflamatoria • Erocion de calculo biliar
• Hematoma duodenal
• Pancreatitis necrotizante severa
(necrosectomia con empaquetamiento -
cierre espontaneo 34%)

*10 –15% CAUSADOS POR INFLAMACIÓN

,ISQUEMIA,N.M.
*1-3% POST GASTRECTOMIAS POR ÚLCERA
PÈPTICA.
• Dehiscencia de Anastomosis

• Anastomosis a tensión
• Vascularización insuficiente
• Mala preparación de bordes
• Anastomosis sobre tubo digestivo
patológico.
Fistulas • Postquirúrgica en 50 - 85% de los casos.
Duodenales

• Mortalidad 1991 del 17% (Schein y Decker

1991)

• No diferencias entre grapas y suturas

• MORTALIDAD GLOBAL 7-67% ,

PROMEDIO 28% - Mortalidad puede llegar al
30% (Chapman y Dunphy, 1964).
Endoscopia • CPRE

• Uso de engrapadoras 13.2%

Laparotomía • Sutura 2.3%

• Colecistectomía
Laparoscopia
 FÍSTULAS DEL INTESTINO DELGADO

SON LAS MÁS COMUNES.

70 – 80% POST CIRUGIA:

- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED.

- LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIÓN DE
BRIDAS Y ADHERENCIAS.
-DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%.
- CIRUGÍA ONCOLÓGICA.
 FÍSTULAS YEYUNALES

MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTÁNEO SIEMPRE

QUE NO ESTÉ EN EL ÁNGULO DE TREITZ

CIERRE ESPONTÁNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE MANEJO,

SIN SEPSIS, DISMINUCIÓN DEL DÉBITO , AUMENTO DE LAS
ALBÚMINAS SÉRICAS , RETORNO DE LA FUNCIÓN NORMAL
DEL INTESTINO.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA – RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

T.T.
 FÍSTULAS ILEALES

CARACTERÍSTICAS:
TIENDEN A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :

- DIÁMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.

- MOTILIDAD MÁS VIGOROSA.
- OBSTRUCCIÓN RELATIVA DE LA
VÁLVULA ILEOCECAL.
- MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER

CIERRE ESPONTÁNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.

CIERRE QUIRÚRGICO 68 %
 FÍSTULAS DEL COLON

CAUSAS: - DIVERTICULITIS,

- APENDICITIS

- ENF. INF. CRÓNICA

- POST CIRUGÍAS , LESIONES INADVERTIDAS

 FÍSTULAS DEL COLON

• Drenaje escaso.

• Menos complicaciones generales que otras.

• Problema séptico es localizado y accesible al tratamiento quirúrgico.

• 40 a 50 dias.

• Fiebre, distensión abdominal, drenaje purulento y/o fecaloideo , peritonitis.

• Diagnóstico: fistulografía, enema baritado, colonoscopia, t.A.C.

IMPLICANCIAS DE LAS FISTULA
• DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO: (FEC)Debido a pérdidas de
líquidos (secreciones Gl. Salival, páncreas, hígado e ID, asicienden en 10
L/dia)con alto contenido de sodio, potasio, cloro y bicarbonato 
Hipovolemia (+Sepsis), Hipocalemia, Acidosis Metabolica (JP rico en
Hco3), las fistulas Gastricas causan Alcalosis metabolica.
* Las mas propensas a perder mas, son las Fistula Duodenales.

• DESNUTRICIÓN: Al afectar la absorción de nutrimentos condiciona a la

hipoalbuminemia, anemia, deficiencia de magnesio, fósforo y zinc, entre
otras.

• SEPSIS: Se presenta como consecuencia de la presencia de tejido

necrótico que se infecta por microorganismos de la flora intestinal y por
estafilococos
IMPLICANCIAS DE LA FEC
• COMPLICACIONES METABÓLICAS: Las heridas representan
una demanda elevada de nutrimentos, creando un estado
hipermetabólico que generan un gasto energético de
oxígeno y de los nutrimentos de reserva
Clínica
• Ileo persistente
• Dolor Abdominal
• Intolerancia Oral
• Fiebre
• Taquicardia
• Inflamación en hxqx o sitio de drenajes
• Gasto intestinal o gas
Clínica • Esofago Saliva
• Estomago  Mucoso, quemadura
de la piel
• DuodenoDorado / Amarilllo-
Verdoso
• Yeyuno Verdodo con grumos
• Ileon terminal  Semiliquido, color
mostaza o café.
• Colon Fecaliode
 Clinica
• Trayecto fistuloso • Flujo Valor pronostico

• Fuga Líquidos, ES, Proteinas, Lípidos, Vitaminas.

• Toxicidad de líquido
• Mala digestión, falta de enzimas pancreaticas,
malabsorción, anorexia.
• Septicidad
• Aumento gasto energetico

Fuga abundante y precoz  Peritonitis 

Mortalidad 50%
Abordaje Dx
• Labs
• Fistulografía Gold standar
• Esofagograma
• Transito intestinal
• Colon por enema
• TAC
 Fistulografia

Ecografia Azul
Metileno +
Absceso NaCl (altas)

Dx
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO

I.ESTABILIZACION: (Primeras 24 – 48 hrs)

• Corrección HE con liquidos isotonicos (emesis y vol.

Urinario) y Hemodinamica
• Control del gasto de la fístula
• CorreccionAcido - básica
• Drenaje de abscesos
• Cobertura con ATB. Cambio ATB
• Protección de la piel
• Nutrición enteral - NPT
• *>500 Mortalidad 35%
• *Las Perdidas de ID, Pancreaticas y Bilear son isotónicas
• *Las perdidas del colon son Hipotonicas
Estabilización Líquidos y los electrólitos

Restitución: Equilibrio hemodinámico

Corregir alteraciones
hidroelectrolíticas como ácido-base.
- Condicionado a la
evaluación inicial
del paciente Ayuno, SNG, Foley, un catéter
venoso central
- Manejo
interdisciplinario
Corregir la anemia y mantener una
oxigenación óptima
• Nutricion

• REQUERIMIENTOS DE CALORÍAS: 25-35 Kcal/kg/día

• REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS: 35-45 cc/kg/día
• REQUERIMIENTO PROTEICO: 1 – 1.5 g/kg/d (gasto bajo) y 1.5 a 2.5
g/kg/d (gasto alto)
• REQUERIMIENTO DE HIDRATOS DE CARBONO: deben representar
entre el 45 – 60% del gasto energético. Aprox: 2 g/kg/d
• REQUERIMIENTO DE LÍPIDOS: no debe superar el 30% del aporte
de energía total
• Aminoácidos.
• Vitaminas.
• Electrolitos y oligoelementos
 NUTRICIÓN ENTERAL
• Se indica en fístulas distales, en las proximales sólo si se puede acceder al
intestino distal y si no hay obstrucción.

• Sonda nasogástrica o nasoenteral, faringostomía o esofagostomía,

gastrostomía, yeyunostomía y transfístula.

• Tipos:

a. Elementales o monoméricas:
Los nutrientes en forma molecular pequeña, que se asimila fácilmente y
requiere poca o ninguna digestión. Son hiperosmolares y la presencia de
aminoácidos las hace desagradables.
b. Poliméricas:
Moléculas de alto peso. Menor osmolaridad. Son más baratas y agradables.

• Ventajas: Menor riesgo de infección, la posibilidad de utilizar mezclas no

estériles, el mayor rendimiento metabólico, menor riesgo de disbalance del
medio interno, estimulación trófica del aparato digestivo y menor costo.
Control de la sepsis
• Manejo según guías actuales (JAMA 2016)
• Identificar de forma temprana (qSOFA)
• Objetivos en las primeras 6 h:
• PVC 8 -12 mmHg
• PAM ≥ 65 mmHg
• Diuresis ≥ 0,5ml/kg/h
• SO2 venoso central 70-65%
• Antibióticos de amplio espectro
• Drenaje de colecciones
 Cuidados locales
• Previenen la irritación continua de la piel .

• Fístulas de bajo gasto se manejan adecuadamente con

apósitos secos

• Fístulas de alto grado requieren bolsas colectoras o drenaje

con sonda

• La protección de la piel alrededor de la fístula se puede

realizar con diferentes preparados.
Control del drenaje de la fístula
• Abdomen abierto

• Drenaje tipo vacuum (terapia sistema al vacio) con aislamiento de la fístula y

protección de otros segmentos de intestino

• No aplicar esponja directamente sobre intestino o sitios de anastomosis

VAC
• La terapia VAC. es un sistema de cicatrización no invasivo y
activo que utiliza una presión negativa localizada y
controlada para estimular la curación de heridas agudas y
crónicas. Se emplea en úlceras de etiología y características
variadas, consiguiendo la formación de tejido de granulación
a los 4-5 días del inicio del tratamiento.
Tx. Medico
• Prolongación de la duración del drenaje
• Reposo de tubo digestivo
• Cuidados de la piel
 Gastrointestinal:
• Disminuye las secreciones
Octreotide
• Flujo sanguíneo mesentérico
• Resistencia vascular
• Flujo hepático
FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO

II.INVESTIGACION:

• Evaluación del tracto Gastro Intestinal.

• Fistulografía.
• Serie Gastro Intestinal Alta.
• Colon baritado
FISTULA ENTEROCUTANEA: ESTUDIOS
DE IMAGEN
FISTULOGRAFIA:
• Es el más útil.
• Infusión de material de contraste, generalmente
hidrosoluble, a través de la boca fistulosa.
• Tiene mayor probabilidad de definir la fístula que los
estudios realizados desde el interior del intestino.
FISTULA ENTEROCUTANEA ESTUDIOS DE IMAGEN
FISTULOGRAFIA

• Su eficacia alcanza 90%.

• Debe responder las siguientes preguntas:

Cuál es la causa ?
Cuál es la longitud y anatomía del trayecto ?
Si hay presencia de algún absceso
Tamaño del defecto en el intestino
Localización de la fístula
Si hay o no oclusión intestinal distal a ella.
FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO
III.DECISION:
• Estabilización adecuada.
• Estado nutricional.
• Características del intestino adyacente.
• Indicaciones Qx:
FISTULA ENTEROCUTANEA
CIERRE ESPONTANEO
• Cierre de la fístula sin intervención Qx.
• Dependerá de gran cantidad de factores.
• Con un régimen conservador adecuado la mayoría cerrarán
espontáneamente.
• Varía: 24,3 % al 71,2%.
• El estado nutricional. 70% con adecuada nutrición tendrán
cierre espontáneo
• La localización.
• OCTEOTRIDE (Sandostatin®): análogo de la somatostatina.
Disminuye el gasto.
FISTULA ENTEROCUTANEA: CIERRE ESPONTANEO

• FISTULAS COLONICAS: 47-78%

• FISTULAS GASTRODUODENALES: > 50%
• FISTULAS INTESTINO DELGADO: 31%
• FISTULAS YEYUNALES: 39%
• FISTULAS ILEALES: 26%
FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO
1. Discontinuidad del intestino.
2. Severo compromiso del intestino adyacente.
3. Absceso adyacente.
4. Orificio del intestino > 1 cm2 diámetro.
5. Trayecto fistuloso corto.
6. Presencia de cuerpo extraño adyacente a la fístula.
7. FEC 4 – 5 sin signos de cierre
8. Sepsis no contralada: a) Regular estado general –
Cirugia b) Pcte Grave – Solo drenar abseso
 • Gasto alto  nutrición parenteral total

• Fístulas de esófago, íleo (de bajo gasto) y colon  enteral desde su

inicio

Nutrición: • Fístulas biliares dieta normal

• Fístulas + infección e inmunosupresión dietas por vía enteral,

Inmunomoduladoras

• Pacientes estables  dietas poliméricas estándar.

•
• Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal por kg/ dia

Los pacientes con fístulas del aparato digestivo que requieren nutrición
artificial deberán ser manejados por un equipo multidisciplinario con
experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutrición
artificial
FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX
39-80% necesitan algún tipo de Tto. Qx.
• PRINCIPAL INDICACION QX:
Control de la Sepsis

OTRAS INDICACIONES:

1. Factores de mal pronóstico para el cierre espontáneo:

Trayecto corto o epitelizado, oclusión distal, eversión de la
mucosa.
2. Deterioro del paciente secundario al gasto de la fístula
también es indicación para tto Qx.
3. En pacientes con persistencia de la fístula por más de seis
semanas después del control o eliminación de la sepsis.
FÍSTULAS GÁSTRICAS -TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

RESECCIÓN DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS

DEL ESTÓMAGO.

GASTROSTOMÍA DESCOMPRESIVA.

REMANENTE GÁSTRICO PEQUEÑO:

S.N.G. S.N.Y

YEYUNOSTOMÍA -ALIMENTACIÓN
 FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

FISTULECTOMÍA-REAVIVAR BORDES – SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.

CIERRE PRIMARIO CON:

- PARCHE EPIPLOICO.
- PARCHE SEROSO
FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

EXCLUSIÓN PILÓRICA
 FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DIVERTICULIZACIÓN: TRAUMA DUODENAL ASOCIADO A OTRAS

LESIONES POR QUE INFLUYEN EN EL ADECUADO CIERRE DUODENAL
Y EVITAR F.D.C.
 CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL ILEON
• Resección y anatomosis T.T.

• Bypass

• Fístula con sepsis: ostomia, fístula mucosa hasta mejorar el

cuadro.

• Liberar adherencias desde el treitz hasta el recto para evitar

obstrucción. Estenosplastia o resección y anatomosis t.T si lo
hubiera.

• Yeyunostomia nutricional.

• Cierre abdominal seguro.

CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL I . D.