TUMORES PLEURALES

DR. CARLOS SERRANO

R2 CIRUGIA GENERAL
TUMORES PLEURALES
 Lesiones infrecuentes,la mayoría derivan de la pleura, sólo el
7.5% son intraparenquimatosos,asintomáticos, de
crecimiento lento,que produce compresión,malignos o
benígnos
 CLASIFICACION
 Primarios
 Difusos
 Mesotelioma 1º + frecuente
 Linfoma
 Localizados
 Tumor Solitario Fibroso de la Pleura
 Lipoma
 Secundarios
+ frecuente --> 90%
 Ca. Pulmón 40%
 Mama 20%
 Linfoma 10 %
 Otros 30 %
TUMOR SOLITARIO FIBROSO DE
PLEURA
MESOTELIOMA BENIGNO
 TUMOR SOLITARIO FIBROSO DE
PLEURA
 Confundida con mesotelioma
pleural.
 Es más frecuente en la sexta o
séptima década de la vida.
 También se ha reportado mayor
afección en el sexo masculino
 Incluso se ha descrito asociación
familiar
 Poco frecuente: Incidencia 2,8
por 100.000
 TUMOR SOLITARIO FIBROSO DE
PLEURA
Se originan como consecuencia de un crecimiento
mesenquimatoso a partir de la pleura visceral o
parietal, siendo más frecuente a partir de la visceral.
 SINTOMATOLOGIA
No se ha relacionado con ningún factor de riesgo
conocido o asociado
DISNEA 100%
TOS 100%
DOLOR TORAXICO 80 %
PERDIDA DE PESO 50 %
DERRAME PLEURAL 33%
HEMOPTISIS 17%
FIEBRE 17%

EXAMEN FISICO
Sibilancias
Matidez a la percusión torácica
Disminución de los ruidos respiratorios.
 TUMOR SOLITARIO FIBROSO DE
PLEURA
 50% pedunculado Explica ángulo agudo u obtuso
 Diversos tamaños
 80% Origen en pleura visceral
 60% Benignos
 IMAGENOLOGIA

Masas bien definidas

RADIOGRAFIA
TAC Ovaladas o redondeadas,
RM
Ocasionalmente lobuladas N

o infiltran estructuras adyacentes

No se asocian a derrame pleural

 RX TORAX
 Generalmente en HT inferior o medio
 Masa lobulada mal definida Borde
incompleto
 Pedunculados pueden moverse
 Cambian según la posición del
paciente Asemejar elevación
diafragmática
 Derrame pleural muy raro – 6 – 17%
 Muy raro invasión a pared
TAC
Masa homogenea bien definida, lobular
Pueden estar dentro de la cisura
Pueden producir efecto de masa y atelectasias con
estructuras adyacentes malignos
• Calcificaciones intra lesionales
Compromiso de la pared torácica 8%
TC s/contraste densidad heterogenea, ocasiones
con áreas centrales hipodensas
•Si aumenta la diferencia con contraste hemorragia,
necrosis o degeneración
PRE-QUIRURGICOS
Biopsia transtorácica Aguja fina y la biopsia transtorácica con aguja
gruesa (Tru-Cut), pobre rendimiento diagnóstico

Punción y Aspiración con Células fusiformes y ovoides con núcleo homogéneo

Aguja Fina (PAAF) embebidos en un fondo altamente colagenoso, distribuidas en
forma desorganizada y entremezcladas con escasas células
inflamatorias de tipo linfoide
Inmunocitoquímica La biopsia Tru-Cut. Permite en algunos casos la distinción
entre procesos benignos y malignos sus hallazgos no son
concluyentes en la mayor parte de los casos
Histopatológico Lesiones están compuestas por células semejantes a
fibroblastos, con poca o ninguna actividad mitótica, sin atipia,
que se distribuyen en forma fasciculada y estoriforme en un
estroma altamente
CRITERIOS DE MALIGNIDAD

oCelularidad aumentada
POTENCIAL o Atipia
oPleomorfismo nuclear
MALIGNO oIndice de mitosis mayor de 4 en 10
campos de gran aumento

DEL ESTE oÁreas grandes de hemorragia y

necrosis
oDerrame pleural
TUMOR oLocalización atípica
oInvasión de estructuras
adyacentes.
 FACTORES ASOCIADOS AL
PRONOSTICO
B
U M
E Presencia de pedículo A Ausencia de pedículo
N Lesiones < 10 cm L Lesiones > 10 cm
Encapsulación Elevada celularidad P
P Pleomorfismo bajo P leomorfismo acentuado
R
R Actividad mitótica baja Elevada actividad mitótica
O O
Resección completa A N
Necrosis Hemorragia
N usencia de invasión Derrame pleural Localización
O O
pulmonar Calcificación S atípica
S
Baja celularidad T Invasión a estructuras adyacentes
T
I Bajo índice proliferativo I Elevado índice proliferativo
C C Manifestaciones extratorácicas
O O
 DIAGNOSTICO POST QUIRURGICO
Masas sólidas bien circunscritas
Encapsuladas
Consistencia firme
Los tumores de gran tamaño pueden tener áreas
de degeneración quística y múltiples zonas de
hemorragia.
MESOTELIOMA MALIGNO
 MESOTELIOMA MALIGNO
 Tumor de pleura maligno primario mas frecuentemente
encontrado. Esta relacionado con la exposición ambiental y
profesional con asbesto

Incidencia anual de 1 en 100.000

20 a 40 años
2-6 veces + frecuente en varones
Clínica inespecífica
Sobrevida promedio 12 meses post dg
 MESOTELIO

El mesotelio deriva del mesodermo embrionario

El mesotelio es un tipo de epitelio simple escamoso que descansan en una lámina
basal sostenida por tejido conectivo

El mesotelio está compuesto por dos capas de células

Una capa se encuentra en contacto con el órgano
Segunda capa forma una bolsa alrededor.

El mesotelio produce un fluido lubricante que permite que

ambas capas se deslicen una sobre la otra permitiendo los
movimientos de los órganos que cubre.
ASBESTO
La causa fundamental,
conocida desde los años El asbesto (amianto) es el nombre común que
60, es la exposición al se aplica a silicatos naturales que se encuentran
en el suelo.
asbesto.

Se clasifica en dos grupos:

serpentina y anfíboles.
Serpentianas: Crisotilo; son risadas y flexibles
Horeables: Crocidotila, amosita, tremolita,
antofita, son largas y aciculares. De ellos el tipo
crocidolita es el que más se asocia al Mesotelioma.
CLASIFICACION HISTOLOGICA
 50% Epitelial
 (Tubulopapilar y epitelioide)
 34% Mixto/Bifasico
 16% Sarcomatoso
 10% Poco diferenciado
PRESENTACION CLINICA
 Adultos varones (70-80% de los casos)
 Quinta y séptima década de la vida,
aunque se han publicado de forma
excepcional casos en niños
 Exploración física es habitualmente
 Disminución de los ruidos respiratorios.
 Matidez torácica
 Atelectasia pulmonar o a la infiltración
pleural extensa.
 PRESENTACION CLINICA

el derrame pleural Seguido de

afectación pleural Obstrucción de la
ocurre
bilateral frecuentemente
circulación pleura
Acumulo de liquido

Compresión de vena cava

superior. Infiltración El tumor tiende a invadir
Disfonía pericárdica/Mediast los tejidos blandos de
Derrame pericárdico inal la pared del tórax y
Taponamiento cardíaco parénquima pulmonar.
 IMAGENOLOGIA
 Engrosamiento pleural en forma de
lámina o lobulado unilateral que
engloba a todo el pulmón y se extiende
hacia las cisuras interlobulares y el
desplazamiento mediastínico ipsilateral.
 Desplazamiento mediastínico
contralateral
 Placas pleurales bilaterales
 En tumores avanzados
 Invasión de la pared torácica debido a
la presencia de una reacción perióstica a
lo largo de las costillas, erosión o
destrucción costal.
 Nódulos pulmonares
 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Supera a la radiología convencional para
determinar la presencia y extensión de la
afectación pleural y valorar la invasión del
mediastino, de pared torácica y abdomen
superior.
 El hallazgo más recuente es el engrossamento
pleural de forma nodular o uniforme, con
extensión hacia las cisuras, el diafragma y
desplazamiento.
 Otros hallazgos menos habituales son la
pérdida de volumen del hemitórax ipsilateral,
el aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos, la invasión de la pared torácica y
afectación costal, la obliteración de planos
grasos, el engrosamiento pericárdico nodular
y la extensión directa a partes blandas
 IMAGENOLOGIA
 Inicial TC – Delimitar extensión tumor Orientación abordaje
terapéutico Valorar respuesta al tratamiento
 RM c/ gadolinio mejoran detección de extensión tumoral,
especialmente hacia pared torácica y diafragma.
 PET útil para compromiso nodal y metástasis ocultas
Irresecabilidad
– Invasión del diafragma Infiltración
tejidos blandos o grasa extrapleural
– Invasión estructuras óseas
Compromiso linfonodal de
estructuras contra laterales,
mamarios internos, o
supraclaviculares
TRATAMIENTO PALIATIVO
DERRAME Inicialmente suele intentarse la pleurodesis, preferentemente con talco
al ser el agente más efectivo
PLEURAL Colocar un drenaje pleuro-peritoneal aunque esta práctica puede
facilitar la diseminación tumoral.

Opiáceos.
La radioterapia produce mejoría en el 50% de los pacientes aunque
DOLOR el dolor suele ser recurrente a los pocos meses en la mayoría de los
casos.

Secundaria al derrame pleural -Drenaje

DISNEA Afectación del pulmón o mediastino -Oxigenoterapia y opiáceos.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Pleurectomía/decorticación
 Neumonectomía
 Neumonectomía extrapleural.
 Resección del pulmón, pleura parietal,
adenopatías mediastínicas, pericardio y
diafragma ipsilateral colocando una prótesis
de politetrafluoroetileno expandido en la
zona del diafragma para evitar la herniación
abdominal.
 La mortalidad operatoria oscila entre el 3-
30%.
 La mediana de supervivencia global fue de
16 meses, aunque el 20% estaban vivos a los
3 años12.
Adenocarcinoma pleural
Más raro que el mesotelioma maligno, su semiología es la misma aunque
con un aspecto nodular que suele ser de menor tamaño o, por el
contrario, un engrosamiento pleural regular acompañadode un derrame
pleural que atrapa el pulmón.

Metástasis pleurales
Son los tumores malignos pleurales más frecuentes y derivan en su mayoría de un
adenocarcinoma primitivo de pulmón, mama, ovario, del tracto digestivo o renal.

A menudo se traducen por opacidades nodulares múltiples, bilaterales, que asientan

en pleura parietal, cisural, mediastínica o diafragmática, ocasionalmente se observa
un engrosamiento pleural difuso.

Con frecuencia se produce derrame pleural que puede ser el único signo visible
tanto en la radiografía simple como en la TC. Se han descrito casos de afectación de
la pared torácica.
Linfomas pleurales y subpleurales
Se identifican en el contexto de una enfermedad diseminada y es posible verlo
prácticamente con todos los subtipos histológicos, siendo raro la localización pleural
primaria. }

Radiológicamente se traducen en engrosamientos pleurales localizados u opacidades

nodulares subpleurales. Al igual que en las metástasis, también puede producirse
derrame pleural y afectación parietal por contigüidad

Lipoma
Aparecen en la radiografía de tórax como masas de partes blandas con márgenes bien
definidos cuando se apoyan en el pulmón o mal definidos cuando lo hacen en la
pared torácica.

La TC permite un diagnóstico específico al identificarse la masa con una densidad

similar a la de la grasa subcutánea. En los casos en los que la lesión tiene un aspecto
heterogéneo con valores de atenuación superiores al de la grasa hay que sospechar
que se trate de un liposarcoma.