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Gastroesofágico (ERGE)
Dr. Federico, Cuenca Abente
Jefe de Sección Cirugía de Esófago, Estómago e Intestino Delgado.
Hospital de Gastroenterología “Bonorino Udaondo”
ZAP
EEI
Ángulo de His
Pilares del Diafragma
Localización intra-abdominal
Definición
Pasaje (en mas) del contenido gástrico (ácido y
no-ácido) hacia el esófago.
Causas
Relajaciones Transitorias del EEI
Hernia Hiatal (por deslizamiento y mixta)
Hipotensión del EEI
Trastorno del vaciamiento gástrico
Aumento de la presión abdominal (obesidad,
embarazo, etc.)
Hormonas (estrógenos)
Enfermedades del Colágeno (esclerodermia)
Síntomas
Típicos:
Pirosis
Regurgitación
Atípicos:
Síntomas respiratorios (asma, laringitis, fibrosis pulmonar,
estenosis traqueal, nódulos laringeos, tos crónica, cancer de
laringe, disfonía, neumonías aspirativas, etc.)
Dolor torácico
Disfagia
Sangrado
Epigastralgia
Manejo
Tratamiento Médico:
Medicación: IBPs (dosis decrecientes)
Medidas higiénico-dietéticas: Levantar cabecera de la
cama, evitar ciertos alimentos, comer fraccionado,
no acostarse inmediatamente luego de comer, etc.
Tratamiento Quirúrgico
Conceptos antigüos:
Ptes que no responde a la medicación
Ptes que desarrolla complicaciones de la ERGE
Objetivos
Evaluación
Abandonar Medicación
Clínica
Controlar Síntomas
Endoscópica
Controlar progresión del
Estudios
Barrett
Funcioanles
Calidad de Vida
Evaluación pre-operatoria
Endoscopía alta: Impacto mucoso de la ERGE
Seriada: Delinear la anatomía
Manometría: Descartar acalasia y localización
EEI
pHmetría: Diagnosticar y cuantificar ERGE.
Seguimiento post-op.
Conocer el paciente
Estudios complementarios
Correcta indicación quirúrgica
Equipamiento
Equipo quirúrgico competente
Muchas Gracias
Cirugía
Fundoplicatura de Nissen (360 grados) por vía
laparoscópica: Gold Standard
Resultados
Síntomas:
Pirosis (87%), Reg (91%)
Durabilidad: 75% control >10años
400ptes
Seguimiento: 92m
Estudios Funcionales:
71% normalización
88% mejoría 400ptes
Seguimiento: 92m
400ptes
Impacto Mucoso
Progresión del Barrett: 1/258/año
Seguimiento: 92m
Aparición de Barrett: 0,36%/año
400ptes
Seguimiento: 92m
Medicación Post-op
60% off meds
40% on meds (45% < dosis)
Oelschlager et al. Ann Surg 2012
Se indica medicacion post-cirugia ?
No
Si sintomas: Realizar pH metria (gold standard
para ERGE). Si patologica: Medicar
En gral. entre el 15-20% de los pacientes operados
necesitan medicacion (seguimiento a 5 anios).
En gral. estos ptes tenian altos niveles de acidez en la
pH metria (ej.: Barrett)
Angulo de His
Vasos Cortos
Membrana Freno-Esofagica
Diseccion de UGE
Cierre de Pilares y Visualizacion de Ventana retro-
esofagica
Marcar Cara Posterior
Pasaje del Estomago
Ver Simetria
Fundoplicatura
Extension: 3cm.
Punto Coronal #1
Punto Coronal #2
Punto Coronal #3
Punto Coronal #4
Fundoplicatura de Nissen
Complicaciones
Neumotorax Perforacion
“Bloating” Lesion Esplenica
Hiper-Flatulencia Herniacion de la
Disfagia Transitoria Fundoplicatura
Disfagia Tardia Mala confeccion de la
Diarrea Fundoplicatura
(disfagia, reflujo)
Que es un fracaso de la
cirugia ?
Fallas Sintomaticas
Pirosis, disfagia, etc.
Fallas Fisiologicas
Rotorno a IBPs (no necesariamente es una falla)
pH metria patologica (no necesariamente es un fracaso)
Fallas Mecanicas
Fundoplicatura deslizada
Disrupcion de la Fundoplicatura
Herniacion de la Fundoplicatura
Hernia Para-Esofagica
Obstruccion: Nissen “apretado” (no calibracion) / Fundoplicatura Asimentrica
Ante sospecha…
Buscar fallas mecanicas o fisiologicas
Re-estudiar al paciente (no antes de los 6 meses)
Estudios Normales: No intervenir
Estudios patologicos: Obrar segun sintomas
Ej.: Pirosis: IBPs, Herniacion con Sintomas respiratorios: Re-do.
Herniacion de la Fundoplicatura
Deslizamiento de la
Fundoplicatura
Hernia Paraesofagica
Mala Confeccion de la Fundoplicatura
Fundoplicatura asimetrica
(Nissen-Rosetti)
Nissen Estrecho
Hernia Para-Esofagicas
A quien opero ?
Hernia para esofagicas sintomaticas.
Work-up
Idem ERGE
Excepto: pH metria de 24hrs
Tecnica
Idem Nissen
Movilizar el saco herniario
Cuidadoso cierre de pilares
Malla ?
Gastrosotmia ?
Malla
Causa del Fracaso ?
Esofago corto ?
Mala indentificacion de elementos anatomicos
Minimas adherencias (laparoscopia)
Disrupcion del cierre de pilares
Alta Recurrencia
Recurrencia: 15-42%
Asintomaticas (>%)
Poca correlacion entre sintomas e images
radiologica
Causa de recurrencia: Re-Herniacion
Estenosis Peptica
Representa un estadio avanzado de ERGE
Se asocia a Esofago de Barrett
Descartar cancer de esofago
Estenosis Peptica
Esofaguectomia
Nissen IBPs
(2005)
Parrilla et al. 101 6 años -Endoscópico
-Histológico
(2003)
-pH metría
-Bilitec
-Manometría
Pellegrini et al. 106 1,6 años -Endoscópico
-Histológico
(2003)
-pH metría
-Manometría
Resultados Funcionales
EBL: 11 0 4 1 6
EBL: 11 0 4 1 6
pH metria Normal
Dysphagia
Trus TL, et al. J Gastrointest Surg 1997
Vista Endoscopica
(interna)
Endoscopy- Before and After Nissen
Coronal Sutures
Patient Selection Can Predict Outcome
Responders to PPI
Typical symptoms
Heartburn
Regurgitation
BMI<35
Posterior and Anterior Fixation
Symmetrical Repair
Non Symmetrical Nissen
Late Term Symptomatic
Failures
Some patients either never improve after their
antireflux operation or become symptomatic
after initial relief
These patients need to be carefully evaluated
for either physiologic or mechanical failures
Findings at Reoperation
Finding N (%)
Wrap herniation 65 36.3
Tight wrap 30 16.8
Slipped wrap 25 14.0
Disrupted wrap 23 12.8
Malpositioned wrap 19 10.6
Esophageal stricture 10 5.0
Loose wrap 9 2.2
Other 4 5.6
Adapted from: Carlson and Frantzides J Am Coll Surg, 2001
Patterns of Failure