KELAINAN HEMOSTASIS

MANIFESTASI KLINIS
PERDARAHAN

Memar ringan hingga perdarahan yang mengancam jiwa

Beratnya perdarahan sebanding dg beratnya defek pada hemostasis

Tipe perdarahan mengindikasikan komp. hemostastik yg alami defek

Komponen hemostasis Komponen hemostasis

primer sekunder
 PERBEDAAN MANIFESTASI KLINIS
GANGGUAN HEMOSTASIS PRIMER & SEKUNDER

Kelainan Vaskuler / Trombosit Kelainan Pembekuan Darah

(primer) (sekunder)
• Laki-laki = perempuan • Umumnya laki-laki
• Riwayat di keluarga jarang • Sering ada riwayat keluarga.
• Khas : petekie • Khas : hematoma, hemarthrosis
• perdarahan luka superfisial/ • Perdarahan luka superfisial/ garukan :
garukan : persisten, sering sedikit
profus • Delayed bleeding (perdarahan berhenti
• Perdarahan segera setelah sempurna tapi setelah bbrp waktu
trauma perdarahan timbul kembali)

• Hoffbrand AV,Moss PAH, Petit JE. Bleeding disorders caused by vascular and platelet abnormallities. In : Essential Haematology.Fifth
edition.Blackwell publishing.2006.p278-289
• McKenzie
 MANIFESTASI KLINIS PERDARAHAN
Pada kulit intak Keluar dari tubuh
 Petechiae  Epistaksis

 Purpura primer  Perdarahan gusi

 Ekimosis  Hemoptisis

 Hematoma sekunder  Hematemesis

 Hemarthrosis  Melena

 Hematuria

 metrorhagia
Kelainan hemostasis primer
Petechia
Purpura
Ekimosis
Thrombositopenia
Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Thrombocytopenia Thrombotic Purpura (TTP)
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Thrombositosis
Thrombosis
Bernard-Soulier Syndrome (BSS)
Glanzmann Thrombastenia
1. Kelainan vaskuler
Kelainan Vaskular
 Penyebab dasar abnormalitas karena :
 Gangguan pada pembuluh darah , atau
 Gangguan pada jaringan ikat perivaskular
 Manifestasi klinis : umumnya ptechiae dan/atau ekimosis
 Pemeriksaan penyaring hemostasis & waktu perdarahan  normal
 Kelainan pembuluh darah : diturunkan atau didapat
 Perdarahan pada Kulit Intak
Ptechiae
 Bercak merah keunguan Ø <3 mm
akibat kebocoran darah melalui
endotel kapiler
 Umumnya ditemui di ekstremitas
karena peningkatan tekanan vena
 Khas pada abnormalitas trombosit
dan pembuluh darah
 Perdarahan pada Kulit Intak
Purpura
 Lesi intermediate (Ø > 3 mm tapi
< 1 cm) = intermediate purpura
 Memar dengan ukuran antara
ptechiae dan ekimosis.
 Gejala khas pada ITP
 Perdarahan pada Kulit Intak
Ekimosis
 Memar Ø > 1 cm , darah pada
jaringan subkutan
 Berwarna merah-keunguan  hijau
kekuningan (Hb degradasi menjadi
bilirubin dan biliverdin)
 Ditemui pada abnormalitas pembuluh
darah, trombosit dan faktor koagulasi
 Penyakit pada kelainan vaskuler

Bawaan (jarang) Didapat (sering)

1. Hereditary haemorrhagic telangiectasia 1. Memar
2. Connective tissue disorders 2. Senile purpura
3. Giant cavernous haemangioma 3. Purpura dg infeksi
4. The Henoch-Schonlein syndr
5. Scurvy
6. Steroid purpura

Hoffbrand AV,Moss PAH, Petit JE. Bleeding disorders caused by vascular and platelet abnormallities. In : Essential Haematology.Fifth
edition.Blackwell publishing.2006.p278-289
2. Kelainan Trombosit
Kelainan Trombosit

Kelainan jumlah Kelainan Fungsi

 Trombositopenia  Adhesi
 Trombositosis/Trombositemia  Agresi
 Reaksi pelepasan
 Penyebab kelainan trombosit
Trombositopenia dpt disebabkan:
1. Kegagalan produksi trombosit
2. Peningkatan konsumsi trombosit TTP
3. Distribusi trombosit abnormal
4. Hemodilusi
5. Peningkatan destruksi trombosit  ITP

Hoffbrand AV,Moss PAH, Petit JE. Bleeding disorders caused by vascular and platelet abnormallities. In : Essential
Haematology.Fifth edition.Blackwell publishing.2006.p278-289
Riwayat Sediaan Pemeriksaan
penyakit Hitung jenis Hapus sumsum
darah tepi tulang

Diagnosa Penyebab
Trombositopeni
Kelainan Jumlah Trombosit
TROMBOSITOPENIA
 ITP
Immune Thrombocytopeni Purpura
 Gejala Klinis ITP
 Hemorrhage ptecial, mudah memar, menorrhagia
 Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)
 Perdarahan intrakranial (jarang)
 Beratnya perdarahan pada ITP lebih ringan dibandingkan
perdarahan akibat trombositopenia krn kegagalan sumsum tulang
 Limpa tidak teraba membesar

Akut
 Sering pd anak
 Byk krn non spesifik imun
 Byk remisi sempurna tp bisa jd kronik
 Morbiditas & mortalitas rendah
 Penurunan platelet 20 x
ITP
Kronik
 Sering pd wanita 15-50 th.
 Tanpa anemia/neutropenia
 Idiopatik, sering bersamaan dg
SLE,HIV, hodgkin disease, AIHA.
109/L  penurunan platelet 30-80 x 109/L
 Diagnosis:
1.Hb & L Normal (kec ada A.def besi)
2.Trombosit ↓
3. SST N/↑

Hoffbrand AV,Moss PAH, Petit JE. Bleeding disorders caused by vascular and platelet abnormallities. In : Essential
Haematology.Fifth edition.Blackwell publishing.2006.p278-289
 TTP
Trombotic Thrombocytopenic Purpura
 Manifestasi Klinis TTP

 Sindroma terdiri trombositopenia, anemia hemolitik, mikroangiopati,

kelainan neurologi, demam, gangguan ginjal dan bbrp organ visceral
 Mikrovaskular trombosis  iskemia jaringan, infark dan
mikroangiopati anemia hemolitik, trombositopeni
 Peningkatan LDH, berasal dari iskemia/nekrosis jaringan& lisis Eritrosit
 Pemeriksaan koagulasi normal
 ADAMTS13 tidak ditemukan/jumlah yang sangat sedikit di plasma
Trombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Metalloprotease ADAMTS13 memecah ULVWF (ultra large von

Willebrand factor multimer) pada ikatan tyr-842 dan met-843
menghasilkan vWF dengan BM 500-20 000 kDa
Trombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Terdapat antibodi terhadap

metalloprotease sehingga
menghambat pemecahan ULvWF
multimer

Tidak terdapat metalloprotease

sehingga tidak terjadi pemecahan
ULvWF multimer

ULvWF multimer mengikat trombosit dan

menyebabkan agregasi trombosit,
berpotensi membentuk thrombus besar
 Pemeriksaan Laboratorium TTP
 Trombositopenia  konsumsi karena pembentukan trombus
 anemia hemolitik intravaskular  eritrosit lisis krn interaksi trombus
 pe↑ retikulosit dan eritrosit berinti  kompensasi SST pd hemolisis
 pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen normal
 kadar VWF meningkat
 HUS (Haemolytic Uremic Syndrome)

 Bentuk kelainan terlokalisasi dimana mikroangiopati, destruksi sel

darah dan kerusakan vaskular terjadi di dalam ginjal
 Kelainan ini sering mengikuti suatu infeksi
 Gejala : nyeri abdominal, anuria, gagal ginjal berat, hipertensi
 Transfusi trombosit adalah kontraindikasi pada HUS dan TTP

Setiabudy RD. Peranan ADAMTS13 pada TTP. Dalam : Setiabudy RD : Hemostasis dan Trombosis.edisi ke-4.Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2009; hal 215-223
 Gambaran TTP HUS
Epidemiologi
* Predileksi anak Tidak Ya
* Kejadian pada keluarga Jarang Lebih sering
Klinik
* Hemolisis mikroangiopati Berat Berat
* Trombositopenia Berat Sedang
* Gagal ginjal Ringan Berat
* Gangguan neurologis Sering Jarang

Mortalitas 20-50% 10%

Setiabudy, Rahajuningsih. Hemostasis dan Trombosis edisi kelima. Balai penerbit FKUI 2009: p 233-236
 HEPARIN INDUCED THROMBOCYTOPENIA

 Suatu keadaan ditandai penurunan jumlah trombosit setelah

pemberian heparin tanpa penyebab trombositopenia lainnya
 HIT menyebabkan trombosis, trombositopenia akibat obat
lainnya menyebabkan perdarahan
 Trombosis akibat HIT menyebabkan gangren berat pada
tungkai yang membutuhkan amputasi bahkan bisa kematian
Thrombocytosis
 TE ( Trombositemia Essensial)
= Proliferasi megakariosit dlm SST disertai
peningkatan jml trombosit dalam sirkulasi  Produksi bisa 15 kali dr jml N
darah.  Waktu paruh trombosit N
 Trombositosis berat : > 1 juta /uL dan  Perdarahan tjd karena
persisten abnormalitas kualitas intrinsik
 Gejala klinis yg dominan : trombosis dan fungsi trombosit.
perdarahan, terdapat splenomegali
 Kasus jarang : dws 40-60 th dan 20-30 th.
 Progenitor megakariosit yg Abn pd TE
bersifat hipersensitif thdp GF shg sitokin
akan sbbkan tjd proliferasi megakariosit
dan pengaruh TPO yg akan menstimuli
pematangan megakariosit shg tjd trombi
Kelainan Fungsi Trombosit
 TROMBOSIS
 Suatu keadaan dijumpainya pembentukan massa abnormal di
dalam pembuluh darah
 Dpt mengakibatkan cacat/ kematian

 Trombosis dibagi 2 :

1. Kelainan yang berlangsung sementara tjd krn respon bersifat reaksi

fase akut thdp kerusakan jaringan/trauma, peradangan darah dan
trombosit
2. Kelainan yg berlangsung lama (trombofilia), karena penderita
mengalami trombosis berulang2 dpt bersifat bawaan
 KLASIFIKASI DISFUNGSI TROMBOSIT
BERDASARKAN ETIOLOGI
 KELAINAN BAWAAN KELAINAN DIDAPAT
Penyakit vW Obat-obatan
Bernard Soulier syndrom
Glanzmann thrombastenia
 DISFUNGSI TROMBOSIT KARENA OBAT-OBATAN

OBAT MEKANISME
Ascetylsalicyl acid (aspirin) Menghambat siklooksigenase

NSAID (ibuprofen,indometasin) Menghambat sintesis prostaglandin

Tienopiridin(tiklopidin,klopidogrel) Menghambat reseptor ADP

Inhibitor IIb,IIIa (abciximad,tirofiban) Menghambat reseptor fibrinogen

Antibiotika β laktam(penisillin,tikarsilin,sefalosporin) Melekat pd membr trombosit & menghambat

reseptor

Antagonis Ca (verapamil,nifedipin) Menghambat ca channel

Setiabudy RD. Disfungsi trombosit, klasifikasi dan diagnosis. Dalam : PBPK 2006 . Jakarta. 2006; hal 12-25
O’Malley BA. Disorders of Primary Hemostasis. In : Williams Clinical Laboratory Haematology.2nd edition.Pearson publishing.2010.p612-637
Kelainan hemostasis sekunder
Hemophilia A
Hemophilia B
Von Willebrand’s disease
Faktor V Leiden Thrombophilia
Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC)
 Perdarahan pada Kulit Intak
Hematom
 Memar yang berasal dari
kebocoran darah karena
pembuluh darah yang terbuka,
dan terkumpul dibawah kulit intak
 Hematom dan ditemui di
berbagai organ dan jaringan
 Perdarahan pada Kulit Intak
Hemarthrosis
 Perdarahan pada persendian
 Kelainan Faktor Pembekuan
Bawaan Didapat

Hemofilia A X linked Defisiensi faktor pembekuan

dan B resesif “Vit K dependent”

Von Autosom
dominan Penyakit Hati
Willebrand’s

Autosom Perdarahan pada bayi baru

resesif lahir

DIC
A/hipofibrinogenemia
Defisiensi protrombin
Defisiensi Faktor V, VII, X, XI,
XII, XIII
Kelainan Faktor Pembekuan
Bawaan/Herediter
 Hemofilia
 X linked resessive
 Banyak pd laki-laki, carier pd wanita
 Gejala: hemarthrosis,hematoma,delayed bleeding
 Hemofilia A: defisiensi/disfungsi F VIII
 Hemofilia B : defisiensi/disfungsi F IX
 Von Willebrand Disease

• Autosomal dominant
• Perdarahan mukosa, mudah memar, epistaksis, menorrhagia,
perdarahan karena ekstraksi gigi
• Defisiensi/disfungsi vWF pada komplek VIII/vWF
 Faktor V Leiden Thrombophilia
 Mutasi pada gen F.V diturunkan scr autosom dominan
 Ditemukan di Leiden
 Nukleotida guanine (G) pada posisi 1691 digantikan adenine
(A) menghasilkan substitusi asam amino ke 506 arginin (R )
oleh glutamine (Q)
 FV R506Q
 Arg 506 merupakan tempat F.Va yang akan dipecah oleh
Prot C aktif (APC)
 Oleh karena ada F.V leiden maka F.Va berada disirkulasi lbh
lama shg trombin yg terbentuk lbh banyak hiperkoagulable
 Kelainan faktor pembekuan
No Hemofilia A Hemofilia B Von willebrand
1 Diturunkan Sex linked Sex linked Autosomal Dominan/
inkomplit
2 Lokasi utama perdarahan Otot,sendi,post trauma Otot,sendi,post trauma Membran mukosa,kulit
atau postoperatif atau postoperatif yg terpotong, post
trauma atau
postoperatif

3 Hitung trombosit N N N
4 BT (bleeding time) N N memanjang
5 PT (prothrombin time) N N N
6 PTT (Partial thromboplastin time) memanjang memanjang Memanjang/ N
7 F VIII rendah N Penurunan sedang
8 F IX N rendah N
9 VWF N N Rendah atau fungsi
abn
10 Ristocetin-induced platelet N N gangguan
aggregation
Kelainan Faktor Pembekuan
DIDAPAT
Defisiensi Faktor Pembekuan yang Tergantung Vit K

 Vit K berfungsi untuk karboksilasi pada tahap akhir

pembentukan protrombin, FVII, IX, X.

• Defisiensi Vit K  karboksilasi terganggu  protein mirip

dengan protrombin, Faktor VII, IX, dan X. Tetapi tidak
berfungsi.
 Kelainan hemostasis pd Penyakit hati akut

 Pemanjangan PT (berhubungan dg  Pd hepatitis fulminan 

kerusakan hepatoseluler / perdarahan
abnormal)
hipofibrinogenemia berat,
penurunan F V, AT III,
 Faktor koagulan vit K dependent ↓
trombositopenia, ↑ D Dimer (DIC)
Kadar F II, VII, X :↓ ,F IX sedikit ↓
 Penyakit hati akut berat :
 F V ↓/ bervariasi ( dibentuk juga oleh RES
dan meningkat pada peradangan) ada disfibrinogenemia, TT
memanjang, kdr fibrinogen N
 F VIII ↑ ok akut fase reaktan
 Kadar fibrinogen  N / sedikit ↑ ok akut
phase reaktan
 F XII,XI,PK,HMWK,F XIII : ↓

Setiabudy RD. Kelainan dan hemostasis pd penyakit hati : dalam PBPK. Jakarta. 2002; hal 91-105
 Kelainan Hemostasis pd penyakit Hati Kronik
Trombositopenia ringan sampai sedang 
peningkatan sekuestrasi trombosit di limpa karena
kongestif splenomegali.
Penurunan kadar F V  prediktor beratnya kerusakan
hati dibanding vit K dependent faktor.
Kadar Fibrinogen  N / meningkat.

Setiabudy RD. Kelainan dan hemostasis pd penyakit hati : dalam PBPK. Jakarta. 2002; hal 91-105
 Tes hemostasis
No Kelainan Hit.Tromb PT APTT TT

1 Peny Hati rendah Memanjang Memanjang N (jrg

Memanjang)

2 DIC rendah Memanjang Memanjang Sangat

Memanjang

3 Transfusi masif rendah Memanjang Memanjang N

4 Antikoagulan oral N Sangat Memanjang Memanjang N

5 Heparin N (jrg rendah) Sedikit Memanjang Memanjang Memanjang

6 Antikoagulan sirkulasi N N/ Memanjang Memanjang N

 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
DIC Sindrom yang diawali dengan aktivasi sistem koagulasi sistemik,
menghasilkan pembentukan fibrin sehingga terjadi thrombus
mikrovaskular pada berbagai orgam  kegagalan multiorgan

Konsumsi faktor koagulasi dan trombosit akibat aktivasi terus

menerus dapat menyebabkan perdarahan
1. Adanya materi prokoagulan
dalam sirkulasi pada kondisi :
trauma berat, emboli cairan
amnion, akut promielotik
leukemia, liver disease,
hemolitik transfusi, gigitan bisa
ular.
2. Kerusakan endotel luas
(meningococcal septikemia,
endotoxaemia) infeksi virus
tertentu dan luka bakar berat
Mekanisme Pencetus

1. Aktivasi jalur intrinsik pembekuan darah melalui

pembentukan faktor XIIa atau aktivasi trombosit
2. Aktivasi jalur ekstrinsik pembekuan darah oleh
masuknya tromboplastin jaringan ke dalam sirkulasi
3. Aktivasi secara langsung pada faktor X dan II
DIC
Akut Kronik

 Tes koagulasi memanjang  Tubuh dapat mengkompensasi

(TT,PT,APTT)
 Penurunan kadar fibrinogen
dan jumlah trombosit
 Pe↑ D Dimer
 Tidak dijumpai penurunan
faktor pembekuan dan
trombosit.
 Hanya dijumpai pe↑ D Dimer
 Kronik Idiopatik Trombositopenia Purpura

Dihasilkan antibodi Usia platelet 7-10 hari.

terhadap antigen Pada ITP usia platelet
tempat GP IIb-IIIa hanya beberapa jam.
atau Ib kompleks Total megakariosit dan
platelet turnover
meningkat 5x.