FISIOPATOLOGIA DE LA

LITIASIS URINARIA
 DEFINICION
La litiasis renal o la nefrolitiasis consisten en la
formación de cálculos renales en las vías
urinarias desde el riñón hasta los uréteres.
Esta formación de cálculos sucede cuando la
concentración de los componentes de la orina
alcanza un nivel de sobresaturación en el que
es imposible su solubilización.
 ¿Por qué se forma un calculo
urinario?
• Teoría Físico Química:
• Sobresaturación
• Nucleación
• Agregación
• Constante de solubilidad termodinámica Ksp
• Constante de formación Kf
• Teoría Anatómica:
• Estasis urinaria por obstrucción o disfunción
 Que contiene un calculo
Matriz (material no cristalino) 10 a 65 % se origina en
túbulo contorneado proximal
– Cálculos sólido 3 % de matriz
– Cálculos infecciosos 65% de matriz
– Suatancia A, proteína Tamm Horsfall, albumina, nefrocalcina
Cristales
– Oxalato
– Fosfato
– Uratos
– Cistina
Las bacterias no productoras de ureasa E. coli aumenta la
producción se sustancias de matriz urinaria aumentando la
adherencia de los cristales al urotelio
 SOBRESATURACION
La orina es una solución DINAMICA en la que
las sales pueden estar en distintas
concentraciones
Recordando que si a una solución en la que
existen determinada cantidad y concentración
de solutos, se le añaden más solutos, se crea
un estado de saturación, dando lugar a la
cristalización de los solutos.
Cuando una sal está en situación de
sobresaturación, la solución se comporta de
forma inestable y la precipitación cristalina
resulta entonces irreversible.
 SOBRESATURACION
El oxalato de calcio que normalmente es una sal soluble,
tiende a formar cristales cuando su concentración
sobresatura la orina.
La precipitación del oxalato de calcio en la orina aparece
cuando su sobresaturación es 7 a 11 veces su
solubilidad.
Si los cristales son suficientemente grandes pueden
fijarse al epitelio urinario (generalmente en la porción
terminal de los túbulos colectores) y luego crecer
lentamente.
El sitio de fijación podría estar determinado por lesiones
previas del epitelio, quizá inducidas por los propios
cristales.
 SOBRESATURACION
La saturación de la orina está condicionada por
una serie de factores locales:
– la concentración y estado iónico de los solutos
factibles de cristalizar.
– el pH urinario.
– moduladores fisicoquímicos para la cristalización de
la orina.
– estado de hidratación corporal.
– hábitos dietéticos.
 SOBRESATURACION
El desequilibrio de estos factores aumenta la
concentración de los solutos en la orina.
Este aumento en la concentración de solutos
inducen a la formación de cálculos en orina.
El aumento de la concentración de solutos
puede ser causado:
– por la reducción de la diuresis (teniendo como
resultado orinas concentradas)
– por el aumento de la excreción de solutos como
calcio, oxalato, ácido úrico, etc.
Moduladores fisicoquímicos para la
cristalización de la orina
 Los factores inhibidores de la cristalización
urinaria son:
– el magnesio,
– el zinc,
– el aluminio,
– el flúor,
– los citratos y
– los pirofosfatos.
 Si estos inhibidores faltan en la orina, la
situación es favorable para la cristalización.
 FACTORES DIETETICOS
HIDRATACION
Los factores dietéticos consisten principalmente
en los solutos aportados por la dieta:
– calcio.
– ácido oxálico.
– ácido úrico y otros uratos.
 la cantidad de líquido (fundamental para la
solubilidad de los solutos)
 el potencial acidificante de dicha orina (pH)
 LITIASIS RENAL. ESQUEMA GENERAL

LITOGENESIS
Teorías anatómicas
Edad
sexo Alteraciones metabólicas
pH
estado nutricional
alteraciones anatómicas composición
dieta
NUCLEO
ingesta líquida volumen
clima

Flujo urinario

infección
Teoría físico - química
 Fases en la formación
NUCLEACION
AGREGACION
CRECIMIENTO
 Fases en la formación
La formación de un cálculo pasa por la génesis
de un núcleo, que permaneciendo en la vía
urinaria pueda crecer mediante la agregación
de cristales o partículas cristalinas.
Una vez producida esta precipitación, el núcleo
calculoso resultante, actúa como centro de
posterior agregación de cristales.
Estos cristales precipitados se fijan a una célula
tubular o epitelial, creciendo posteriormente con
la agregación de nuevos cristales.
 Fases en la formación
La fijación tiene lugar por mediación de sustancias como
mucoproteínas (sustancia A y proteína de Tamm-Horsfall)
que actúan como pegamento tras polimerizarse.
La proteína de Tamm-Horsfall se sintetiza en TCD y asa
ascendente gruesa y es el más potente inhibidor de la
agregación y no inhibe el crecimiento de los cristales de
oxalato de calcio.
La nefrocalcina sintetizada en TCP y asa gruesa ascendente
de Henle es el mas potente inhibidor del crecimiento de los
cristales de oxalato de calcio.
Los inhibidores urinarios se unen a los sitios de crecimiento
los cristales, retardando el posterior crecimiento y agregación
 Fases en la formación
Este crecimiento supone un mecanismo
multifactorial en el que influyen factores
como edad, sexo y raza, y otros también
generales, como estado nutricional,
estado de hidratación, clima, etc.
 Sustancias que influyen en los procesos de nucleación,
agregación y crecimiento cristalino

Son los promotores, inhibidores y complejadores.

Los promotores actúan en la superficie de los cristales facilitando su
crecimiento.
Los inhibidores se unen a los puntos de crecimiento de los cristales
evitando el depósito de otras sales, sobre todo cálcicas.
Los complejadores forman complejos solubles con otras sales
disminuyendo la saturación de las mismas (el citrato con el calcio, el
magnesio con el oxalato).
Algunas sustancias pueden actuar como promotoras en una fase de
la litogénesis y como inhibidoras en otra
LITOGENESIS : PROMOTORES VS. INHIBIDORES
Sustancias que influyen en los procesos de nucleación,
agregación y crecimiento cristalino

Se acepta que el factor crítico que desencadena la

formación de la litiasis es la retención de cristales.
Durante el tránsito normal de la orina desde el glomérulo
a la pelvis renal que dura entre 2 a 5 minutos los cristales
pueden unirse y AGREGARSE formando partículas
cristalinas suficientemente grandes como para ser
retenidas. Diametro tubo colector 50 a 200 um.
Estas partículas sirven de nido para el crecimiento de
futuras piedras.
El mayor riesgo se encuentra al final de los tubos
colectores, donde los cristales formados vienen
acumulandose y aglomerandose desde el inicio del
glomerulo.
Sustancias que influyen en los procesos de nucleación,
agregación y crecimiento cristalino

Otra teoría supone que la formación de litos se

inicia en el intersticio medular; luego las
concreciones son extruidas hacia la papila,
formando la clásica placa de Randall.
El punto de máxima sobresaturacion de la
orina es la papila renal.
Sobre este nido seguirían depositándose
cristales de oxalato o de fosfato de calcio.
 LITIASIS DE ESTRUVITA
Las piedras de estruvita están compuestas de fosfato
amónico-magnésico, de carbonato de calcio (apatita), o
de ambas sustancias.
La litogénesis ocurre cuando la producción de amonio
está aumentada y el pH urinario se eleva, de modo que
disminuye la solubilidad del fosfato.
Ambos requisitos se cumplen cuando hay infección del
tracto urinario generada por microorganismos
productores de ureasa, como Proteus o Klebsiella spp.
La ureasa degrada la urea en amoníaco y anhídrido
carbónico; el amoníaco se combina con el agua
generando amonio y radicales oxhidrilo, aumentando el
pH urinario.
 LITIASIS DE ACIDO URICO
Las piedras de ácido úrico obedecen a dos factores que favorecen
la precipitación de este ácido:
– su alta concentración urinaria
– un pH bajo, lo que convierte a los uratos relativamente solubles en ácido úrico
poco soluble.
La solubilidad del ácido úrico es de 96 mg/l.
La cantidad de ácido úrico no disociado depende del pH urinario: a
un pH de 7 el 95% del ácido úrico está en forma de anión urato,
más soluble; a pH 5 casi todo el ácido úrico está sin disociar.
 LITIASIS POR CISTINA
Una mínima proporción de piedras urinarias son de
cistina (1-2%, aunque esta tasa es mayor en niños).
Se dan en el trastorno metabólico llamado cistinuria, una
entidad familiar de transmisión autosómica recesiva,
causante de una alteración en el transporte renal e
intestinal de cistina.
La cistina filtrada no puede ser reabsorbida en el túbulo
contorneado proximal, y aumenta su excreción urinaria.
También está aumentada la excreción de otros
aminoácidos dibásicos (ornitina, arginina y lisina) que
por ser más solubles no causan concreciones litiásicas.
 NEFROLITIASIS : TIPOS

Oxalato de Calcio 70 – 80%

Fosfato de Calcio 5 – 10%

Acido Úrico 5 – 10%
(Purinas)
Estruvita Infecciosas 5 – 10%
Fosfato Amónico Magnésico
Carbonato de Ca (apatita)

Cistina 1 – 5%
El mismo paciente puede tener al mismo tiempo más de un tipo de cálculo.
Otros: medicamentos, cuerpos extraños
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Medidas generales

Ingesta de líquidos para mantener un ritmo diurético superior a los 2000

ml/día.
Restricción de proteínas de origen animal: 0,8-0,9 mg/día.
Restricción de la sal de la dieta a 6 mg/día.

Restricción de calcio

Está indicada sólo en hipercalciurias absortivas severas. No debe reducirse

a menos de 600 mg/día. Está demostrado que la restricción severa de
calcio, por un lado promueve la resorción ósea; y por otro lado es
litogénica, posiblemente porque al disminuir el calcio en la luz intestinal,
hay mayor disponibilidad de oxalato libre para la absorción.
BICARBONATO SÓDICO: cápsulas de 500 mg ó 1 g. Buen alcalinizante urinario con 3-4
gr/día. Aporta una importante cantidad de sodio, contraindicado en H.T.A. e hipercalciúricos.
Favorece la precipitación de las sales de fosfatos cálcicos si el pH urinario es superior a 6,5.
TRIS AL 10%: Consigue buenas alcalinizaciones con dosis de 1 cucharada (sopera)/8 horas.
Indicado en la alcalinización de hipertensos e hipercalciúricos, no aporta sodio.
ACETAZOLAMIDA: Es un inhibidor de la anhidrasa carbónica con efectos diurético suave y
alcalinizante. Por su efecto hipercalciúrico no es de uso común en litiásicos, pero sí tiene
indicación en el tratamiento alcalinizante de la cistinuria asociado a citrato potásico, a dosis
de 250 mg antes de acostarse.
ALOPURINOL: Inhibe la xantinoxidasa, enzima que cataliza el paso de hipoxantina a xantina
y de xantina a ácido úrico que es el producto final de las purinas en el hombre. Reduce la
uricemia y en consecuencia la uricosuria. En un principio se utilizó únicamente junto a
alcalinizantes urinarios para el tratamiento de la litiasis úrica. Posteriormente su uso se
amplió a la litiasis oxalocálcica hiperuricosúrica, debido a que el úrico actúa de núcleo
heterogéneo para que precipite el oxalato cálcico.
La dosis habitual es de 300 mg/día vía oral. Al inicio del tratamiento puede aparecer un
ataque de gota. Potencia el efecto de los dicumarínicos. Las reacciones adversas son raras
como fiebre, rash cutáneo, hepatitis por hipersensibilidad y litiasis de xantina.
CAPTOPRIL: Además de su efecto hipotensor, se une a la cistina formando complejos 200
veces más hidrosolubles que esta. Indicado en los cistinuricos hipertensos.
CITRATO POTÁSICO: El citrato actúa "frenando" el proceso litógeno a través de dos
mecanismos. El primero es formando complejos con el calcio urinario libre, es decir, reduce
la calciuria disponible para generar un cálculo. El segundo y más importante, inhibe la
formación de núcleos de fosfatos cálcicos sobre los cuales se depositaria el oxalato cálcico
por un mecanismo de nucleación heterogénea. El objetivo es incrementar la concentración
urinaria de citrato y disminuir la de calcio.
Los comprimidos son de 10 mEq. La dosis habitual oscila entre 20 y 60 mEq/día. La pauta
clásica ha sido de 1-1-1 después de cada comida, no obstante la toma óptima es la de
después de la cena. La matutina produce buenos efectos si el pH urinario tiene tendencia a
la acidez y la del mediodía (después de la comida) incrementa muy poco la concentración
urinaria de citratos.
Periodos de tratamiento de 6 meses y uno de descanso, parece que soluciona el problema.
Debido al aporte suplementario de potasio es importante tener constancia de una buena
función renal. La administración del Cit-K está contraindicado si existe una infección
urinaria, así mismo está contraindicado su uso en caso de ulcus duodenal y enfermedades
inflamatorias agudas con crisis suboclusivas.
Se demostró que aumenta los niveles urinarios de proteína de Tammm - Hosfall, que tiene
poder inhibitorio en la agregación de cristales de oxalato de calcio.
FITATOS: Producto dietético compuesto por fibra de soja, pistacho, salvado de trigo, zinc y
vitamina A. El ácido fítico actúa "in vitro" como potente inhibidor de los procesos de
nucleación y crecimiento cristalino. Dicha acción se potencia con la vitamina A por inhibir la
acción de las fitasas que metabolizan el fitato. Parece ser que la capacidad inhibidora de la
cristalización del oxalato cálcico que demuestra el fitato de Zn es 1.000 veces superior a la
del citrato.
La dosis recomendada como suplemento dietético es de 50-100 mg/12 horas, no altera el
pH urinario. Una dieta rica en fitatos actúa de manera notoria en la prevención de la
recidiva litiásica.
FOSFATO SÓDICO DE CELULOSA: Se trata de una resina de intercambio catiónico que tiene
una especial afinidad por los cationes divalentes (calcio y magnesio) y los intercambia por
sodio. Actúa disminuyendo el calcio libre en la luz intestinal con lo que disminuye su
absorción intestinal y con ello la calciuria.
La dosis habitual es de 15 gr/día repartidos en tres tomas postprandiales de 5 g. Con esta
dosis se consigue disminuir la calciuria entre 100 y 150 mg/día, pero aportando 1 g de sodio
al día e incrementando la oxaluria. No carece de efectos secundario como son flatulencia,
diarreas ocasionales, sobrecarga sódica, hiperoxaluria, hipomagnesiuria y un posible balance
negativo de calcio 23.
Sus contraindicaciones son las hipercalciurias no absortivas, H.T.A., hipomagnesiemias y
déficits de calcificación ósea.
MAGNESIO: Forma en orina complejos solubles con el calcio. Los litiásicos tienen un cociente
magnesio/calcio bajo. Se administra como pidolato de magnesio (4g/día), citrato de magnesio (500
mg/día) ó lactato de magnesio (4 gr/día) en las comidas. Ocasiona diarreas y se tolera mal.
PENICILAMINA: Se presenta en cápsulas de 50, 125 y 250 mg. Se une en orina a la L-cistina formando
disulfuro de cisteína + penicilamina, complejo 50 veces más hidrosoluble que la cistina.
La dosis varía en función de la intensidad de la cistinuria. El objetivo es mantener la concentración
urinaria de cistina por debajo de su límite de solubilidad, que se sitúa alrededor de 200 mg/L.
PIRIDOXINA: El déficit de vitamina B6 puede causar hiperoxaluria y nefrocalcinosis, por ello y
básicamente motivado por la falta de fármacos útiles para tratar la hiperoxaluria, disminuye la
producción de oxalato por desviación del camino metabólico. La dosis es de 300-600 mg/día.
SUCCINAMIDA: Aunque en un principio se usó como inhibidor de la síntesis endógena de oxalato, su
mecanismo de acción no está aclarado. Su indicación seria la litiasis oxalocálcica hiperoxalúrica. Desde el
punto de vista clínico está cuestionada su utilidad, excepto en los raros casos de hiperoxalurias severas y
con malos resultados. Su dosificación habitual es de 3 gr/8 horas.
TIACIDAS: Las tiacidas actúan en el túbulo distal inhibiendo la reabsorción de sodio y aumentando la de
calcio. Aumenta el ClNa urinario y disminuye la calciuria y la uricosuria. Puede elevar la calcemia en
pacientes con calcemias en el límite alto de la normalidad. La dosis habitual que utilizamos es de 50
mg/día (desayuno) y en casos de que aparezca laxitud y sueño, utilizamos la misma dosis a días
alternos.
Las más utilizadas son Hidroclorotiacida (50-100 mg/día), Clortalidona (25-50 mg/día), Triclormetiacida
(2-4 mg/día), Bendroflumetiacida (2,5-5 mg/día) y recientemente la Indapamida (2,5 mg/día).
• inhibidores de los canales de calcio: Nifedipino: 30mg al día por 28 o 30 días.
Puede causar edema periférico, mareos leves, dolor de cabeza y malestar
estomacal.

•Bloqueadores de receptores alfa-1: Tamsulosina: 0,4mg al día, 30 minutos antes de

una comida, por 30 días (suele utilizarse corticoesteroides junto con estos
fármacos). Sus efectos secundarios pueden incluir hipotensión, mareo, fatiga,
cefalea y congestión nasal.