CASO CLÍNICO

SIMPLE CLINICA H.C. 13669

INTEGRAL NIÑO I
ALUMNO : ALONSO REYES VILCHEZ
DOCENTE : MARIA JULIA ALVARADO
 HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL H.C. 13669
NIÑO
ANAMNESIS

Nombre LTCA

Edad 6años 10meses

Sexo Femenino

Fecha de nacimiento 01/06/11

Procedencia Trujillo

Fecha de ingreso 26/09/17

Informante Mamá

MOTIVO DE CONSULTA

Madre refiere que le vean sus dientes a su niña.

 H.C. 13669

RESUMEN DE EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO

Paciente de 6 años 10 meses de sexo femenino acude
a la consulta dental acompañada de su madre la cual
refiere ´´Le duelen los dientes a mi hija cuando come´´.
El parto fue normal, recibió lactancia materna por 1 año
2 meses. Presenta vacunación completa. Presento
enfermedad respiratoria hace una semana y por lo cual
le prescribieron clorfenamina y prednisona. Conducta
receptiva. Se cepilla los dientes 1 vez al día y le
sangran las encías.
 H.C. 13669
EXAMEN CLINICO GENERAL

ECTOSCOPÍA ABEG/ NORMOSOMICO

PESO 20 Kg

TALLA 1 mt 17 cm

PIEL Y ANEXOS Normales

P.A -

RESPIRACIÓN 60’

TEMPERATURA 36.5 °C

PULSO 78

PSÍQUICO ELEMENTAL LOTEP

 H.C. 13669
EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
EXOBUCA

CRÁNEO Dolicocéfalo

CARA Dolicofacial

PERFIL (A-P) Convexo

L

PERFIL VERTICAL Normo divergente

FACIES Simétrica

ATM Apertura normal

CUELLO Delgado, largo sin alteraciones

aparentes

Burgué J. La cara, sus proporciones estéticas. Clínica central ´´Cira

Garcia´´. La Habana, Cuba.
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Perfil Recto

PERFIL VERTICAL : Normodivergente

PLANO MANDIBULAR : Plano mandibular :

CUELLO: Bien insertado

GANGLIOS No palpables
TERCIOS FACIALES Desequilibrados

ATM Normales

Burgué J. La cara, sus proporciones estéticas. Clínica central ´´Cira

Garcia´´. La Habana, Cuba.
 H.C. 13669

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

LABIOS Rosa pálido, medianos delgados, hidratados, competencia
labial, suaves, consistencia blanda.
CARRILLOS Rosa coral, brillosos , textura lisa, húmedos, suaves, sin
alteraciones aparente
PALADAR Rosa coral , consistencia blanda, móvil.
BLANDO
PALADAR DURO Rosa coral , ovoide, rugosidades palatinas medianas , amplio e
inmóvil.
OROFARINGE Rosado oscuro, buena vascularización, amígdalas inflamadas e
hipertróficas, úvula visible.
LENGUA Normoglosa, buena inserción, movilidad normal.
PISO DE BOCA Rosado oscuro, buena vascularización, frenillo lingual elástico de
inserción mucoso, consistencia blando.

GINGIVA Festoneada , rosada pálida, sin lesiones aparentes

REBORDE Continuo en la arcada superior e inferior.
ALVEOLARES
SALIVA en cantidad y consistencia regular
DIENTES Pequeños cuadrados , blancos , dentición mixta 24 piezas
dentarias en boca
OCLUSIÓN Normoclusion
 H.C. 13669
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

Pieza: 5.5:
Todas las características
clínicas:
Historia de dolor: si
presenta
Dolor a la percusión:
si presenta
Coloración: dentina
marrón claro
Movilidad: grado I
Gingiva: no presenta
alteraciones
 H.C. 13669
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

Pieza: 5.4 :
Todas las características
clínicas:
Historia de dolor: si
presenta
Dolor a la percusión:
si presenta
Coloración: negrusca
Movilidad: no
presenta
Gingiva: no presenta
alteraciones
 H.C. 13669
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

Pieza: 7.5:
Todas las características
clínicas:
Historia de dolor: si
presenta
Dolor a la percusión: si
presenta
Coloración: dentina
amarillenta
Movilidad: Grado I
Gingiva: no presenta
aleraciones
Compromete 2/3 de
dentina
 H.C. 13669
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

Pieza: 7.4:
Todas las características
clínicas:
Historia de dolor: si
presenta
Dolor a la percusión: si
presenta
Coloración: dentina
amarillenta oscura
Movilidad: Grado I
Perdida de 2/3 de corona a
nivel ocluso-distal
 RMD: I
RCD :I

RMI: I
Overbite: 10% Overjet: 2 mm
RELACIONES
RCI :I
Linea media: Centrada

INTERMAXILARES
 H.C. 13669

ODONTOGRAMA
 H.C. 13669

CONTROL DE HIGIENE ORAL

2 1 2 1 1 1 2
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RIESGO ESTOMATOLÓGICO
EXAMEN N° 1ro

FECHA 19-04-18

FACTOR DE RIESGO R. BAJO R. MEDIO R. ALTO

IHOS 1. - 0.6 0.7 – 1.8 1.9 – 3

CARIES DENTAL < 2 S.O >2 S.O < 6 > 6 S.O

S.O
FCCH < 3 v/d >3 v/d < 4 < 4 v/d
v/d
RIESGO MEDIO
ESTOMATOLOGICO
 DIARIO DIETÉTICO
HORA SABADO HORA DOMINGO HORA LUNES HORA MARTES

Quinua y pan Café y Jugo de 7:00 Naranja y

DESAYUNO 8:30 a.m 8:30 a.m. 7:30 a.m.
con mantequilla tostadas papaya y pan a.m. tostadas

Pan con huevo, Mandarin

10:00 Frugos y
EXTRAS manzana, 10:00 a y jugo
a.m papas lays
platano y agua liber

Chicharron de Arroz
Shambar y Cabrito y 1:30 p. 1:30
ALMUERZO 2:00 p.m. 2:00 p.m. pescado y chaufa y
vaso de chicha chicha m. p.m.
limonada limonada

EXTRAS

Chicharron de Sopa de pollo 8:00 pm Pescado frito y 7:30 Caldo de

COMIDA 7:00 p.m. 7:30 p.m.
pollo y gaseosa y agua cafe p.m. Gallina
Platano y
EXTRAS 8:30 p.m. 8:30 p.m. Mandarin - - - -
biscocho
TOTAL 3 3 4 3
F.C.CH 3.25
 H.C. 13669
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Caries dental
Paciente de 6 años y 10 meses de edad
ESTADO GENERAL se encuentra en aparentemente buen
estado de salud general

Gingivitis marginal localizada asociada a

TEJIDOS BLANDOS placa blanda en la zona posterior superior
e inferior

Caries dental: pza 5.5 (O.M.P.), 5.4 (D),

TEJIDOS DUROS 5.1 (M), 6.1 (M), 6.2 (M), 6.4 (D), 6.5 (O),
7.5 (O.M.P), 7.4 (OD), 8.4 (O),

OCLUSION Normoclusion
 H.C. 13669

EXAMENES
AUXILIARES
 Kit de Fotografías (x)
 Modelos de estudios (x)
 Rx. Cefalométrica ( )
 Rx. Panorámica (x)
 Rx Periapicales ( )
 Rx. Bitewine ( )
 Otros (especificar) ( )
 H.C. 13669

Nombre: L.T.C.A
Edad: 6 años 10 meses
Operador: Reyes Vílchez
Alonso
Fecha de ingreso:26/09/17
MODEL
OS DE
ESTUDI
O
MODELOS DE ESTUDIOS
Superior Inferior

Forma de arco Ovoide Ovoide

Distancia intermolar 47 mm 43 mm

Distancia intercanina 32 mm 24 mm
Simetría
Asimétrico Asimétrico
anteroposterior
Simetría transversal Simétrico Simétrico

Mesioversión --- ---

Ligero
Apiñamiento ---
anterior
Sector
Diastemas ---
anterior
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA H.C. 9951

1.1 Estadio 8 2.1 Estadio 8 3.1 Estadio 9 4.1 Estadio 9

1.2 Estadio 8 2.2 Estadio 8 3.2 Estadio 8 4.2 Estadio 8

1.3 Estadio 7 2.3 Estadio 7 3.3 Estadio 7 4.3 Estadio 7

1.4 Estadio 6 2.4 Estadio 5 3.4 Estadio 6 4.4 Estadio 6

1.5 Estadio 6 2.5 Estadio 5 3.5 Estadio 5 4.5 Estadio 5

1.6 Estadio 8 2.6 Estadio 8 3.6 Estadio 9 4.6 Estadio 9

1.7 Estadio 5 2.7 Estadio 5 3.7 Estadio 4 4.7 Estadio 4

1.8 Estadio 0 2.8 Estadio 0 3.8 Estadio 0 4.8 Estadio 0

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES
Pza. 5.4
Se observa una imagen radiolucida
a nivel distal compatible con una
lesión cariosa, sin compromiso
pulpar, presenta soporte óseo bien
conservado. Dx: caries de dentina

Pza. 5.5
Se observa imagen radiolucida a
nivel mesial compatible con lesión
cariosa, no presenta compromiso
pulpar, presenta soporte óseo
conservado. Dx: caries de dentina
Pza. 8.4
Se observa imagen radiolucida a
nivel ocluso distal próximo a la
cámara pulpar compatible con
lesión cariosa, raíz distal en
proceso de reabsorción.
Dx: pulpitis reversible
Pza. 7.5
Se observa una imagen radiopaca a nivel de la
cámara pulpar compatible con material de
obturación. Se observa imagen radiolucida a
nivel de la cara ocluso lingual compatible con
lesión cariosa.
Dx: pulpitits irreversible

Pza. 7.4
Se observa una imagen radiolucida a nivel de la
cara ocluso distal con evidente compromiso
pulpar compatible con lesión cariosa. Presenta
perdida de los 2/3 a nivel de la cara ocluso
distal. Presenta proceso de reabsorción de la
raíz distal (1/3). Soporte óseo no conservado.
Dx: pulpitis irreversible
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Estado General Paciente femenino de 6 años 1omeses presenta buen estado de salud
general.
Estado
Estomatologico
Tejidos K 5.0 gingivitis marginal localizada a asociado a
Blandos placa bacteriana en la zona posterior superior e
inferior
Tejidos K 02.0 Caries limitado a esmalte: pza.5.1 (M), 5.2
Duros (M), 8.5 (V), 6.1 (M)
K 02.1 Caries de la dentina: pza. 5.4 (D), 5.5 (OMP),
6.4 (D), 8.3 (D)
K040 Pulpitis reversible: pza. 8.4
K040 Pulpitis irreversible: pza. 7.4, 7.5

Oclusión Dentición mixta primera fase

Riesgo Medio
Conducta Receptivo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Mejorar la higiene oral del niño mediante orientación
a la madre y fisioterapia al niño.
• Enseñar a la madre a mantener una dieta
equilibrada.
• Eliminar focos de infección mediante operatoria y
terapias pulpares de todas las piezas cariadas.
• Mantener la salud oral en óptimas condiciones
mediante controles periódicos.
• Disminuir el riesgo estomatológico.Disminuir el riesgo
estomatológico.

PRONOSTICO : Favorable
 PLAN DE TRATAMIENTO
• FASE SISTÉMICA: No Requiere
• FASE ESTOMATOLOGICA
Motivación e instrucción de higiene oral
Fisioterapia Oral
Fisioterapia oral - Eliminación de placa blanda (Profilaxis)
Aplicación de sellantes
Fase Preventiva: Aplicación de FFA al 1.23%
Consejería dietética

• FASE CORRECTIVA:
Operatoria dental:
Restauración con resina: pzas: 5.4 (D), 5.5 (OMP)6.4 (O.D), 8.5 (V)
Restauración con ionómero vitremer: pza. 5.1 (M), 6.1 (M), 6.4 (O.D), 8.5 (V), 5.2 (M), 6.2
(M), 8.3 (D)
Terapias pulpares:
Pulpectomía: pza. 7.4, 7.5
Pulpotomia pza: 8.4
Rehabilitación oral:
Adaptación Corona preformada de acero pza. 7.4, 7.5
• FASE DE MANTENIMIENTO:
Control de IHO,
Control finalizado el tratamiento.
Cepillado dental.
Aplicación de flúor cada 6 meses.
Control Rx de pulpectomía c/6 meses
Control de la corona de acero preformada c/6 meses
 PROGRAMACIÓN POR CITAS
Primera Cita
Llenado de Historia Clínica
Motivación
Toma de radiografías e impresiones primarias para modelos de estudio
Segunda Cita
Fisioterapia oral
Fluorización con Fluorfosfato acidulado al 1.23%
Tercera Cita
Restauración con ionómero vitremer de las pzas: 5.1, 5.2, 6.1, 6.2
Cuarta cita
Restauración con ionómero vitremer pza: 8.3
Restauración con resina pza: 8.5
Quinta cita
Restauración con resina pza: 6.4
Pulpectomia pza: 7.4
Sexta cita
Restauración con resina pza: 5.5, 5.4
Pulptomia pza: 8.4
Séptima cita
Pulpectomia pza: 7.5
Octava cita
Adaptación de corona de acero pza: 7.4, 7.5
Octava cita
Primer control
Novena cita
Segundo control y alta del paciente