CÁNCER DE CUELLO

UTERINO
H O S P I TA L U N IV E R S I TA R I O AU S TR A L 2 0 1 8
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO

 Representa el 3er cáncer ginecológico más frecuente en

los países desarollados.

 En los países que no tienen acceso a programas de

screening y prevención continúa siendo el 2do cáncer más
común y causa de muerte por cáncer en todos los tipos de
cáncer en mujeres.

 El virus del papiloma humano (HPV) es central en el

desarrollo de la neoplasia cervical y se detecta en el
99.7% de los casos.
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO

 La incidencia depende de la implementación de

programas de screening y de vacunación.

 Gracias a estos programas se logró una disminución

de la incidencia del 75% en los últimos 50 años, en
los países desarollados.

 La edad media al diagnóstico es de 48 años.

 FACTORES DE RIESGO

 Inicio temprano de las relaciones sexuales

 Múltiples parejas sexuales
 Pareja sexual de alto riesgo (que tenga infección por
HPV o múltiples parejas)
 Historia de neoplasia escamosa vulvar o vaginal
 Inmunosupresión (Ej HIV)
 Bajo nivel socioeconómico
 Anticonceptivos orales
 Tabaquismo: aumenta el riesgo de carcinoma
escamoso.
 PATOGÉNESIS

 HPV es central en el desarrollo de la

neoplasia cervical.
 Subtipos 16 y 18 70% de los casos.
 Se necesitan 4 pasos para el desarrollo del
cáncer:
1) Infección por subtipo de HPV oncogénico
en el epitelio metaplásico de la ZT
2) Persistencia de la infección
3) Progresión a lesión precancerosa
4) Desarrollo de carcinoma e invasión a
través de la MB
NO TODAS LAS PACIENTES CON
INFECCION POR HPV VAN A
TERMINAR CON CA DE CUELLO
La infección por el HPV es muy común. Se
estima que entre el 75-80% de la población
sexualmente activa se infectara por virus del
HPV antes de los 50 años.
 HISTOPATOLOGÍA

 Carcinoma escamoso (69%)

 Adenocarcinoma (25%)
 Otros (6%)
 La incidencia del
adenocarcinoma se
incremento drásticamente
en los últimas décadas,
particularmente en mujeres
jóvenes.
 VÍAS DE DISEMINACIÓN

 POR EXTENSIÓN DIRECTA

- Cuerpo uterino, parametrios, cavidad peritoneal, vejiga o recto.
- Los Ovarios son un sitio raro por extensión directa

 HEMATÓGENA
- Más frecuentes: pulmones, hígado, hueso
- Menos frecuente: bazo, glandulas SR, intestino, cerebro

 LINFÁTICA
- Cualquiera de los ganglios pélvicos e incluso los para-aórticos pueden
ser la primera estación linfática

 Iliacos externos (43%) - Obturador (26%)

 Parametio (21%) - Iliaco común (7%)
 Presacro (1%) - Para-aórtico (1%)
 CLÍNICA

 Los estadios iniciales son ASINTOMÁTICOS

 Los síntomas más comunes de presentación son:
- Sangrados irregulares o abundantes
- Sinusorragia- dispareunia
 Otros síntomas: Flujo acuosos, mucoide o purulento y fétido
 Enfermedad avanzada:
- dolor pelviano, dolor lumbar que puede irradiarse a
extremidades.
- Sx intestinales o urinarios: hematuria, hematoquexia, fistulas
vaginales
- Edema del miembro inferior (compromiso ganglionar)
- Hidronefrosis (compromiso de parametrios)
 DIAGNÓSTICO

 Citología: PAP Screening principal

 Captura de HPV (más importante para seguimiento que en el
diagnóstico)
 Colposcopía
 Histológico por BP CERVICAL

 Examen físico
 Especuloscopía: visualización macroscópica de lesiones
cervicales.
 Biopsiar toda lesión sobreelevada, friable o con apariencia de
condiloma sin importar resultado citológico previo
 Tacto recto-vaginal: evaluación de parametrios y compromiso
vaginal
 No olvidar la palpación de ganglios inguinales y supraclaviculares
 DIAGNÓSTICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Examen bajo anestesia

 LA ESTADIFICACION CLINICA!!  Examen siempre por
DOS operadores, en caso de discrepancia, asignar el menor
estadio (FIGO)
 Laboratorio de rutina, urograma excretor, cistoscopia,
rectoscopia y radiografía de tórax (FIGO)

 RMN ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE

- Método de elección para evaluar extensión de enfermedad.
- Fundamental pacientes tto conservador (traquelectomia)

 TAC CON CONTRASTE ORAL Y EV inferior a RMN

 PET TC gran valor en diagnóstico de RECIDIVAS.
 DIAGNÓSTICO

Carcinoma del cuello uterino estadio IIB. (A), (B) y (C) imágenes sagital (A), axial
oblicua (B) y coronal oblicua (C) muestran un tumor cervical (T) que afecta a ambos
labios vaginales. El tumor infiltra bilateralmente el estroma fibrocervical, lo que
aparece como pérdida del anillo hipointenso normal, y se extiende a ambos
parametrios (flechas en B). La imagen coronal oblicua muestra la invasión bilateral del
parametrio (flechas en C) y la existencia de adenopatías (N en C)
 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 Estadio I: Carcinoma confinado al cuello uterino

 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 Estadio IA MICROCARCINOMA. Carcinoma invasor que solo

puede detectarse diagnosticarse microscópicamente.
- Estadio IA1 invasión estromal <o=3mm de profundidad y 7mm en
superficie
Tratamiento estándar HT extrafascial simple (Tipo A)
Con deseo de fertilidad: Conización con márgenes no menor de 5mm

-Estado IA2 invasión estromal >3mm y <5mm de profundidad y

extensión hasta 7mm en superficie
Tratamiento estándar: HT radical modificada tipo Piver II
(Tipo+Linfa pelviana bilateral (rol del gl centinela)
Con deseo de fertilidad: Traquelectomia radical + Linfadenectomía
pelviana
 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 Estadio I: Carcinoma confinado al cuello uterino

ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 Estadio IB1 y IIA1

 IB1 tumor solo en cuello que no supera los 4x4x4cm.
 IIA1 tumor no supera los 4x4x4cm pero invade fondos de
saco vaginales
 Tratamiento estándar:
- Quirúrgico: HT radical tipo Piver III + Linfadenectomia
pelviana bilateral: Operación de Wertheim-Meigs.
- Radiante: Quimioradiación concurrente con cisplatino +
Braquiterapia (BT)

- AMBOS TTOS TIENEN LA MISMA TASA DE

SOBREVIDA
 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO ADYUVANTE A LA CIRUGÍA EN

ESTADIOS IB y IIA
- 1 factor AP de alto riesgo: ganglios positivos, infiltración
del parametrio o vagina.
- 2 o + factores de riesgo intermedio: tamaño tumoral
mayor de 4cm, compromiso mayor de 2/3 del miocérvix,
invasión del espacio linfovascular (ILV)
En caso de margen vaginal positivo: la adyuvancia es la
braquiterapia (BT)
El resto de los factores: Quimioradiación concurrente
 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 Estadio IB2 y IIA2

 IB2 tumor supera los 4x4x4cm, NO invade fondos de
saco
 IIA2 tumor supera los 4x4x4cm, SI invade fondos de
saco
NO QUIRÚRGICO!!!

 Tratamiento estándar
- QMT + RT concurrente
ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA (estadios avanzados)

 IIB tiene invasion parametrial evidente sin llegar a pared
pelviana
 IIIA invade vagina hasta el tercio inferior
 IIIB invade parametrio hasta la pared pelviana
 IVA invade mucosa de intestino o vejiga

 Tratamiento estándar:
- Quimioradiación concurrente + BT
- El agregado de cisplatino a la RT disminuyó la recurrencia
local y mejoro la SG
- El tiempo total de la RT externa no debe superar las 8
semanas
- La anemia reduce la efectividad y resultado de la RT (Hb>12)
ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
 ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

 Estadio IVB
 Pacientes con enfermedad ganglionar lumboaórtica
exclusiva: sobrevida a los 5 años 10-30% con
tratamiento.
 Tratamiento: Quimioradiación concurrente con
radioterapia campo extendido + Braquiterapia
 Pacientes con diseminación a distancia (compromiso
peritoneal, supraclavicular, mediastinal, pulmonar,
hepático, óseo)
 Tratamiento : Quimioterapia paliativa
(Carboplatino+Paclitaxel+Bevacizumab- esquema de
1era línea)
 PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

 TRAQUELECTOMIA RADICAL:
Linfadenectomia pelviana bilateral +
Extirpación del cuello con
conservación de arteria uterina
(TRAPAU) o sin conservación (tipo
Ungar)
- Estadios IA2, IB1 o IIA con tumor
exofítico de hasta 2cm.
- Ganglios pelvianos diagnosticados
como negativos en la congelación
- Consentimiento informado

- CONSERVACION DE OVARIOS:
mujeres jóvenes con ovarios sanos.
Fijarlos fuera de la pelvis para
preservación funcional en caso de
necesitar irradiación posquirúrgica.
 SEGUIMIENTO

 Objetivo: detección temprana de recaída

 80% de recaídas se da en los primeros 2 años
 Primero dos años: controles cada 3 meses
 Luego hasta los 5 años: controles cada 6 meses
 Realizar en cada entrevista:
- Citología y colposcopía
- Examen físico y pelviano completo (especuloscopía,
examen vaginal y rectal con palpación en zonas
ganglionares inguinales y supraclaviculares)
MUCHAS GRACIAS!