Algunos conceptos de Sepsis

Dr. Percy Perez Urrutia

Medico internista HNERM

JULIO 2017
 Definición de sepsis( INICIO 1992)
LA EVOLUCION DEL CONCEPTO
• SEPSIS 1: LA DEFINICIÓN INICIAL

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference (1992)
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care
Med 20:864–874
 SEPSIS 1: LA DEFINICIÓN INICIAL
• Gran parte del daño a órganos que están
distantes del sitio real de la infección en la
sepsis, no es el resultado del microorganismo
que causa la infección, o a una infección
sistémica en sí misma (es decir, bacteremia),
sino más bien a la respuesta del sistema
inmune del paciente a la infección.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference (1992)
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care
Med 20:864–874
 SEPSIS 1: LA DEFINICIÓN INICIAL
• El comité de la conferencia de 1992 reconoce
que esta respuesta sistémica a la infección era
el resultado de una inflamación sistémica
abrumadora y desproporcionada.
• Ellos llamaron a esta respuesta el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference (1992)
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care
Med 20:864–874
SEPSIS 1: LA DEFINICIÓN INICIAL
SEPSIS 1: LA DEFINICIÓN INICIAL
• Rivers y colegas utilizaron las definiciones presentadas
en esta primera conferencia de definiciones de sepsis
para evaluar un intenso protocolo de tratamiento para
pacientes con sepsis. Los notables resultados de este
estudio solidificaron efectivamente estos criterios de
inclusión como las definiciones de facto de sepsis
severa y choque séptico para la mayoría de la
investigación posterior

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment

of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–77.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–77.
 SEPSIS 2: UNA DEFINICIÓN
ACTUALIZADA

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international
Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29(4):530–8.
 Criterios de sepsis

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international
Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29(4):530–8.
 Criterios de sepsis

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international
Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29(4):530–8.
 Estratificación de la sepsis

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international
Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29(4):530–8.
 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO de SEPSIS

Critical Care Medicine . Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2

 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO de SEPSIS

Critical Care Medicine . Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2

 SEPSIS GRAVE
• Definición de sepsis grave = hipoperfusión tisular o disfunción orgánica
inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debido a la
infección)

Critical Care Medicine . Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2

 SEPSIS 3: UNA NUEVA DEFINICIÓN
Definición de sepsis ( 2016)
• Según la tercera definición internacional de
consenso para la sepsis y el choque séptico
(Sepsis-3) publicado en 2016, la sepsis debe
definirse como una disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por una
respuesta del huésped desregulada e
inapropiada a la infección.

Mervyn Singer,MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-
810
 Definición de sepsis
• La disfunción de órganos puede ser evaluada usando el
puntaje de Evaluación Secuencial (o Sepsis-related) de
Evaluación de Fallos de Órganos (SOFA) de 2 puntos o más.
• Para los pacientes fuera del hospital, en urgencias o en
clínica general con sospecha de infección, el nuevo
marcador clínico de cabecera denominado SOFA rápido
(qSOFA) puede usarse fácilmente.
• Los criterios de qSOFA comprenden:
– FR ≥ 22 por minuto.
– Alteración mental nueva o empeorada (escala de coma de
Glasgow <15).
– PAS ≤100 mmHg.
Mervyn Singer,MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-
810
 Definición de sepsis

Mervyn Singer,MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-
810
 Choque séptico
• El choque séptico, como subconjunto de sepsis,
se caracteriza por una demanda de vasopresores
para mantener un nivel medio de presión arterial
de 65 mmHg y un nivel de lactato sérico< 2 mmol
/ l (< 180 mg / l) en ausencia de hipovolemia.
• La sepsis se asocia con una mortalidad
hospitalaria> 10%, mientras que el shock séptico
está relacionado con la mortalidad hospitalaria>
40%.
Mervyn Singer,MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-
810
 Definición
• La sepsis es un síndrome clínico heterogéneo que ha
desafiado los intentos de crear una definición exacta o
desarrollar criterios clínicos diagnósticos específicos.
• La sepsis se caracteriza por la respuesta inmune a una
infección que crea efectos nocivos más allá del sitio
local de la infección.
• Según la publicación más reciente sobre las
definiciones de sepsis y choque séptico, la sepsis es
una disfunción orgánica potencialmente mortal
causada por una respuesta del huésped desregulada a
la infección.
 FASES DE LA SEPSIS
1. Fase hiperinflamatoria dominante temprana
caracterizada por Shock, fiebre e
hipermetabolismo.
a. Comorbilidades preexistentes.
b. Estado nutricional.
c. Carga de microorganismos y factores de
virulencia
2. Fase inmunosupresora más prolongada
Richard S. Hotchkiss, Guillaume Monneret. Sepsis-induced immunosuppression: from
cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013 December ; 13(12):
862–874
 REACCIONES INMUNITARIAS EN LA
SEPSIS
• Durante la sepsis, se pueden distinguir
diferentes tipos de reacciones inmunitarias.
• Tipo 1 que típicamente es excesivamente
activada en la sepsis, comprende una
fagocitosis intensa y una activación de las
células T H1 (IFNγ, IL-2).
• Tipo 2 está relacionada con la cicatrización de
heridas,(IL-4, IL-10) y la resolución de la
inflamación.
Yan, J., Li, S. & Li, S. The role of the liver in sepsis. Int. Rev. Immunol. 33, 498–510 (2014).
 INMUNOSUPRESION POR SEPSIS
• La sepsis prolongada se caracteriza
predominantemente por inmunosupresión
sistémica que conduce a un fracaso en la
erradicación de las infecciones primarias y la
adquisición de infecciones secundarias letales

Richard S. Hotchkiss, Guillaume Monneret. Sepsis-induced immunosuppression: from

cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013 December ; 13(12):
862–874
 INMUNOSUPRESION POR SEPSIS

Richard S. Hotchkiss, Guillaume Monneret. Sepsis-induced immunosuppression: from

cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013 December ; 13(12):
862–874
 INMUNOSUPRESION POR SEPSIS

Richard S. Hotchkiss, Guillaume Monneret. Sepsis-induced immunosuppression: from

cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013 December ; 13(12):
862–874
 El nuevo cuidado habitual
• Después de la publicación del ensayo de Rivers y
colegas, EGDT se consideró una piedra angular
para el éxito en el manejo de la sepsis.
• En 2002, el EGDT fue sugerido como una guía
para la atención por un panel experto de sepsis.
• En 2004, el SSC, un comité compuesto por
expertos en cuidados críticos y enfermedades
infecciosas que representaban a 11
organizaciones internacionales, recomendó las
metas hemodinámicas EGDT.
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3):
858–73
 El nuevo cuidado habitual
• Claramente, el cuidado más integrado para la
sepsis se desarrolló a partir del ensayo EGDT.
• Sin embargo, a pesar del beneficio de
mortalidad observado en esta población de
estudio, existía la preocupación de que ciertos
elementos del protocolo EGDT pudieran ser
innecesarios o potencialmente dañinos
 El nuevo cuidado habitual
• Tres ensayos controlados aleatorios,
multicéntricos, financiados por el gobierno de
los Estados Unidos (ProCESS), Australia
(Australasian Resuscitation in Sepsis
Evaluation [ARISE]) y el Reino Unido
(Protocolised Management in Sepsis
[ProMISe]) no mostraron menor mortalidad
con EGDT que con el cuidado habitual.
Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of
early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe
Investigators. Intensive Care Med 2015; 41: 1549-60.
Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-
directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators.
Intensive Care Med 2015; 41: 1549-60
Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of
early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe
Investigators. Intensive Care Med 2015; 41: 1549-60
En este metanálisis de datos de pacientes individuales, EGDT no resultó en mejores
resultados que la atención habitual y se asoció con mayores costos de
hospitalización a través de una amplia gama de características de pacientes y de
hospitales

The PRISM Investigators. n engl j med 376;23 nejm.org June 8, 2017

 Cuan rápido se debe tratar la sepsis?

Christopher W. Seymour, M.D., Foster Gesten, M.D., Hallie C. Prescott, M.D.,

.n engl j med 376;23 nejm.org June 8, 2017
• Las guías de práctica clínica internacional
recomiendan la pronta identificación de la sepsis
y el tratamiento temprano con antibióticos de
amplio espectro y fluidos intravenosos.
• Se cuestiona el beneficio potencial del
tratamiento rápido, por la ausencia de datos de
ensayos aleatorios, el potenciales efectos
adversos y la difícil implementación de estos
esfuerzos en entornos donde el personal suele
estar sobrecargado de trabajo.
Christopher W. Seymour, M.D., Foster Gesten, M.D., Hallie C. Prescott, M.D.,
.n engl j med 376;23 nejm.org June 8, 2017
 Protocolo de manejo
• PRIMERAS 3 HORAS:
– Obtención de cultivos antes de la administración de
antibióticos.
– Medición del nivel de lactato sérico.
– Administración de antibióticos de amplio espectro.
• PRIMERAS 6 HORAS:
– Administrar un bolo de 30 ml de líquidos intravenosos por
kilogramo de peso corporal en pacientes con hipotensión o
un nivel de lactato sérico de 4,0 mmol o más por litro.
– Inicio de Vasopresores para la hipotensión refractaria.
– Reevaluación del nivel de lactato sérico dentro de las 6
horas después de la iniciación del protocolo
Christopher W. Seymour, M.D., Foster Gesten, M.D., Hallie C. Prescott, M.D.,
.n engl j med 376;23 nejm.org June 8, 2017
 Resultados

Christopher W. Seymour, M.D., Foster Gesten, M.D., Hallie C. Prescott, M.D.,

.n engl j med 376;23 nejm.org June 8, 2017
Atb tempranamente y control del foco
• Un beneficio de mortalidad en la administración
de antibióticos dentro de 1 hora de hipotensión
reconocida en pacientes sépticos, con un
aumento en la mortalidad del 7,6% por cada hora
de retraso antibiótico.
• Se recomienda control del foco dentro de las 12
horas , con intervenciones quirúrgicas en
infecciones de tejidos blandos, abscesos
intraabdominales y eliminación de catéteres
potencialmente infectados.
 CUANDO INICIAR EL MANEJO
• La reanimación se inicia ante el diagnostico de
la hipo perfusión de tejido inducida por sepsis
o choque séptico.
• La hipoperfusión inducida por sepsis puede
manifestarse por:
– Disfunción orgánica aguda.
– Disminución de la presión arterial.
– Aumento del lactato sérico.
Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2;
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016. Critical Care Medicine: March 2017 • Volume 45 • Number 3
 El nuevo cuidado habitual
• Los estudios actuales de sepsis no han demostrado un
beneficio de early goal-directed care, en comparación con
la atención habitual.
• El reconocimiento precoz de la sepsis, la reanimación con
fluidos, el tratamiento antibiótico apropiado, el control del
foco y la aplicación de la medicina basada en la evidencia
multidisciplinaria son componentes esenciales del cuidado
de la sepsis.
• La presión venosa central y las medidas continuas de
saturación venosa central, la colocación de catéteres
venosos centrales y las transfusiones de sangre de rutina
no son necesarias para todos los pacientes con sepsis.
 Terapia Antibiótica Adecuada
• El uso de 2 antibióticos para cubrir las infecciones
gramnegativas no se requiere rutinariamente,
especialmente si la terapia empírica implica una
penicilina antipseudomonal, cefalosporina, o
carbapenems.
• Los pacientes que reciben vancomicina y piperacilina /
tazobactam pueden estar en mayor riesgo de lesión
renal aguda.
• La dosis de carga de antibióticos es la misma en
pacientes con y sin disfunción renal. Las dosis
posteriores deben ajustarse en pacientes con
disfunción renal
Michael G. Allison, MDa, Emily L. Heil, PharmDb. Appropriate Antibiotic
Therapy. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 25–42
 hay una necesidad de definir las infecciones asociadas con el cuidado de la salud
(HAI) que se extienden más allá de la neumonía. Este documento resume el
trabajo de un panel diverso de investigadores clínicos cuyo objetivo era evaluar la
calidad de la evidencia con respecto a las HAI y discutir implicaciones potenciales
para su diagnosis y tratamiento en el futuro

Marin H. Kollef,1,2 Lena M. Napolitano. Clinical Infectious Diseases 2008;

47:S55–99
Michael G. Allison, MDa, Emily L. Heil, PharmDb. Appropriate Antibiotic
Therapy. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 25–42
 Consideraciones farmacocinéticas /
farmacodinámicas
• Su mecanismo de muerte
bacteriana(concentración vs tiempo) y su carácter
(bacteriostático vs bactericida).
• Una dosificación adecuada también depende de
la capacidad del fármaco para llegar al sitio de
acción objetivo.
• Las concentraciones de antibióticos alcanzadas en
el suero a menudo no son adecuadas en otros
sitios de infección, como el líquido
cefalorraquídeo (LCR) o el hueso
Michael G. Allison, MDa, Emily L. Heil, PharmDb. Appropriate Antibiotic
Therapy. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 25–42
 Identificación y control del foco

Zeke P. Oliver, MD*, Jack Perkins, MD. Source Identification and Source Control. Emerg
Med Clin N Am 35 (2017) 43–58
 Identificación y control del foco

Zeke P. Oliver, MD*, Jack Perkins, MD. Source Identification and Source Control. Emerg
Med Clin N Am 35 (2017) 43–58
Identificación y control del foco
Zeke P. Oliver, MD*, Jack Perkins, MD. Source Identification and Source Control. Emerg
Med Clin N Am 35 (2017) 43–58
 Control quirúrgico del foco
• Hay 3 principios cardinales:
• Drenaje de las colecciones de fluidos
infectados.
• Desbridamiento de tejidos infectados.
• Remoción de cuerpos extraños relacionados,

Zeke P. Oliver, MD*, Jack Perkins, MD. Source Identification and Source Control. Emerg
Med Clin N Am 35 (2017) 43–58
 Fluidoterapia
• La presión arterial media (MAP) se determina por
el gasto cardíaco (CO) y la resistencia vascular
sistémica (SVR)

• VR (retorno venoso)está determinada por el

gradiente entre la presión sistémica media de
llenado (Pms) y la presión auricular derecha, que
puede ser aproximada por la CVP. Ademas de la
resistencia al retorno (RVR), como la ascitis
abdominal.
 Fluido terapia

Rob Loflin, MDa, Michael E. Winters, MDb. Fluid Resuscitation in Severe Sepsis. Emerg
Med Clin N Am 35 (2017) 59–74
 Papel del glucocalix endotelial
• Es una compleja red de glicoproteínas y
proteoglicanos parecidos al cabello que
recubre el endotelio vascular.
• Regulación de la permeabilidad vascular
limitando el edema tisular y la modulación de
la inflamación mediante la prevención de la
adhesión de leucocitos y citoquinas.
• Contiene hasta un 25% del volumen de fluido
intravascular
Rob Loflin, MDa, Michael E. Winters, MDb. Fluid Resuscitation in Severe Sepsis. Emerg
Med Clin N Am 35 (2017) 59–74
Balance de fluidos en la resucitacion
 Fluido terapia

Rob Loflin, MDa, Michael E. Winters, MDb. Fluid Resuscitation in Severe Sepsis. Emerg
Med Clin N Am 35 (2017) 59–74
Efectos adversos de la fluido terapia
 Puntos finales de la resucitación por
sepsis

John C. Greenwood, MDa,b,*, Clinton J. Orloski, MDc. End Points of Sepsis

Resuscitation. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 93–107
 Pvc mal predictor

John C. Greenwood, MDa,b,*, Clinton J. Orloski, MDc. End Points of Sepsis

Resuscitation. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 93–107
 Lactato

John C. Greenwood, MDa,b,*, Clinton J. Orloski, MDc. End Points of Sepsis

Resuscitation. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 93–107
 Lactato

Brit Long, MDa,*, Alex Koyfman, MDb. Ready for Prime Time? .Biomarkers in Sepsis.
Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 109–122
 Y el lactato?

Brit Long, MDa,*, Alex Koyfman, MDb. Ready for Prime Time? .Biomarkers in Sepsis.
Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 109–122
 Segunda línea de vasopresores

John C. Greenwood, MDa,b,*, Clinton J. Orloski, MDc. End Points of Sepsis

Resuscitation. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 93–107
 Tiempo de llenado capilar
• La normalización a las 6 horas está asociada independientemente con la
reanimación exitosa cuando se compara con ScvO2, la brecha Pcv-aCO2 y
la normalización del lactato.
Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2;
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016. Critical Care Medicine: March 2017 • Volume 45 • Number 3