LAPORAN JAGA

SELASA 12 NOVEMBER 2017

BELLA CINDY DELILA

GHINA ATHIRAH
z
z
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. S

 Tanggal lahir : 06/03/1962

 Umur : 51 tahun

 Alamat : Perumahan Permata Kelapa

 Agama : Islam

 No RM : 87578xx
z
anamnesis

 Keluhan Utama : Nyeri dada pada pukul 09.00 wib pagi selama
1 jam
 z
anamnesa

RPS :

Pasien mengeluhkan nyeri dada pada pukul 09.00 wib pagiselama 1 jam. Nyeri dada
tidak dapat di lokalisir oleh pasien. Nyeri dirasa seperti dada yang tertekan oleh benda
berat. Nyeri tidak menjalar ke lengan kiri, leher maupun punggung. Nyeri dirasa
mendadak ketika pasien sedang bekerja. Sampai pasien datang ke RSPAD, rasa nyeri
masih terasa namun sudah berkurang. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa mual dan
membuat dadanya juga terasa sakit seperti terbakar.
 z anamnesa

 Pasien mengatakan rasa mual tidak disertai dengan muntah. Selama

merasa nyeri, pasien mengatakan keluar keringat dingin. Selama ini pasien
mengatakan bahwa tidak ada gangguan yang dirasakan ketika aktivitas,
bantal yang digunakan hanya satu. sesak napas (-), pusing (-).

 Pasien mengatakan sudah memakai obat dibawah lidah untuk mrngurangi

rasa nyeri, rasa nyeri berkurang tapi tidak hilang
 anamnesa
z

RPD :

 riwayat darah tinggi(-)

 riwayat kencing manis (-)

 Belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

RPK :

 Ayahnya memiliki riwayat penyakit jantung

 riwayat darah tinggi(-)

 riwayat kencing manis (-)

 z
Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis

 TTV : TD : 113/68 mmHg, RR : 18x menit, HR : 60x/menit , T: 36,3 C

 z
Pemeriksaan Fisik

HTT :
1. kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah
dicabut
2. mata : CA-/-, SI-/-
3. Telinga : sekret (-), darah (-)
4. Hidung : normo septa, sekret (-)
5. Mulut : Bibir lembab, sianosis (-),
6. Leher : Pembesaran KGB (-)
z
Pemeriksaan fisik

Thoraks:

 Pulmo

- I : Simetris, tidak ada lapang paru yang tertinggal

- P : vocal fremitus +/+

- P : sonor dikedua lapang paru

- A : vesikular, wh -/-, rh -/-

z
Pemeriksaan fisik

Thoraks:

 Cor

- I : tidak tampak ictus cordis

- P : ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra

- P : batas jantung normal

- A : BJ I-II , murmur -, gallop -

z
Pemeriksaan fisik

 Abdomen

- I : datar

- A : BU Normal

- P : NT (+) diregio epigastrium, tidak ada pembesaran organ

- P : timpani diseluruh regio abdomen

 Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

 z
Pemeriksaan penunjang
 Hematologi : - APTT :

- Hb : 13,9 g/dKontrol : 11,1 Kontrol : 11,1

- Pasien : 10,5 Pasien : 10,5

Ht : 39 %

Leukosit : 13.540

Trombosit : 127000

PT :

- Kontrol : 11,1

- Pasien : 10,5
 Pemeriksaan Penunjang
z

Cpk : 2295

CKMB : 335*

Ureum : 34

Kreatinin : 1,2

GDS : 133

SGPT : 47

SGOT : 189

Tropinin I : > 10.000

 z
resume

 Pasien datang dengan keluhan angina dejak pukul 09.00 wib pagi hari,
tidak menjalar, terasa seperti tertimpa beban berat, nyeri epigastrium
(+), nause (+), keringat dingin. (+), sudah menggunakan obat sublingual
namun keluhan tidak hilang. Hasil lab menunjukan SGOT SGPT dan
troponin I meningkat. Hasil ekg menunjukan adanya ST elevasi pada
sadapan anterior
z
Daftar masalah

 Nyeri dada (angina)

 Nause

 Nyeri epigastrium

 Keringat dingin

 CKMB dan Troponin I meningkat

 Gambaran EKG ST elevasi pada anterior

 z
Pengkajian Masalah

 SKA dd STEMIA

Anamnesis : nyeri dada tidak terlokalisir, nyeri epigastrium, nausea, sudah minum
obat dibawah lidah tapi tidak hilang nyerinya

Px Penunjang :

 EKG : ST Elevasi

 CKMB dan Troponin I meningkat

R/ Monitoring :

 Pasang monitor

 TTV/3 Jam

 Skala nyeri pada pasien

 z
R/ Therapi :

 Aspilet 1x80 mg PO

 CPG 1x75 gr PO

 Lovenox 2x0,6 cc

 NTG

 Atrovastatin 1x20 PO

 ISDN 1X5 gram

R/edukasi :

 Edukasi keluarga pasien mengenai kondisi pasien dan komplikasi yang mungkin
terjadi pada pasien
z
prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad malam

 Quo ad functionam : dubia ad malam

 Quo ad sanationam : dubia ad malam