CASO CLÍNICO

Interno de Medicina Luis Enrique Campos Tello

HISTORIA CLÍNICA
 IDENTIFICACIÓN
• Nombre: R. A. H
• Edad: 75 años
• Sexo: femenino
• Ocupación: ama de casa
• Estado civil: casada
• Raza: mestiza
• Religión: cristiano católica
• Fecha y lugar de nacimiento: 30/06/1949, Trujillo
• Fecha de ingreso al hospital: 08/08/2017
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR

CC.EE.
Oncogineclogía
(2014 – 2015)
CC. EE. • Fibroadenoma
Reumatología mamario
(2010)
• Osteoartrosis
• Osteoporosis

ENFERMEDAD ACTUAL
• APETITO: DISMINUIDO
• DEPOSICIONES: CONSERVADAS
• SED: DISMINUIDA
• ORINA: APROX 1 L POR DÍA, DE
COLORACIÓN AMARILLENTA.
• VARIACIÓN PONDERAL: PÉRDIDA
DE 5 KG EN 4 MESES
• SUEÑO: AUMENTADO.
• T.E.: 4 meses
• F. Inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
Molestia principal: pérdida de peso
Paciente mujer de 74 años con dx. De
Hipertensión arterial esencial en tratamiento con
Losartan 1 tb VO c/12h, así como ‘arritmia
cardíaca’ en tratamiento con Bisoprolol ½ tb VO
c/24h, quien:
4 m.a.i.: paciente acude a su control por
policlínico donde tiene un peso de 63.5 kg y con
funciones vitales estables, por lo demás
asintomática
2 m.a.i.: debido a un cuadro de enfermedad
diarreica aguda de aproximadamente 3 días de
duración, paciente es admitida en observación de
su policlínico, donde le realizan exámenes de
rutina, encontrándola anémica.
15 d.a.i.: paciente presenta poco a poco astenia
progresiva y dolor selectivo en metatarso plantar
que poco a poco limita su deambulación.
5 d.a.i.: paciente acude nuevamente a su control
en policlínico, encontrándole un peso de 57.5 kg,
por lo que toman ecografía y THEM abdominal y
es referida a HVLE para estudio.
Examen físico
• A. General: AREG, AREN, AREH, ventilando
espontáneamente, con vía periférica permeable
en brazo izquierdo, sin signos de dificultad
respiratoria.
• Piel: pálida ++/+++, seca +/+++, uñas de los pies
con coloración amarillenta, pelo de distribución
ginecoide.
• Linfáticos: no adenopatías.
• Cabeza, cuello: normocéfalo, cuello cilíndrico,
simétrico, con movilidad conservada, glándula
tiroides no visible, ni palpable.
• Ojos: Mirada central, párpados sin manchas,
globos oculares normotensos, conjuntivas sin
signos de hiperemia, córnea transparente,
pupilas isocóricas, fotorreactivas.
• Boca: labios y mucosas secas +/+++, encías
eutróficas, lengua con superficie lisa y movilidad
conservada, techo y suelo de la boca sin
soluciones de continuidad, úvula central,
amígdalas eutróficas y pared posterior de
faringe rosada.
Examen físico
• Tórax simétrico, DAP < DT, con patrón
• respiratorio
Choque de la punta toracoabdominal,
no visible, ni
amplexación conservada en ACP, así
palpable,
como frémitocon RCRR no Resonante
vocal. soplos. Pulsos
en
periféricos palpables y simétricos.
ACP y BPMV en ACP, con resonancia IY
• vocal
(-), conservada.
RHY
Abdomen: (-) globuloso, sin signos de
circulación colateral, ni estigmas
hepáticos. Blando y depresible, sin
visceromegalias asociadas, ni dolor a la
• SOMA:
palpaciónarticulaciones
en ningunosindesignos de flogosis
los cuadrantes.
o
RHAdeformidades.
conservadosPaciente
en refiere presentare
frecuencia
• dolor
Neurol:a la
intensidad palpación
Paciente de ambas
LOTEP, ECG 15rodillas,
ptos.
tobillos
Velocidad, energía, y destreza yarticulaciones
amplitud de
metacarpofalángicas en especial
movimientos disminuidos. Tono muscularla 3.° de
la mano derecha.
conservado, ROT Resto de articulaciones
conservados, Babinski
sin compromiso.
negativo, sin movimientos involuntarios.
Presencia de alodinia en región plantar
izquierda, así como disminución de
sensibilidad superficial y epicrítica en dicha
zona. No alteración en los pares craneales.
Funciones superiores conservadas.
 EVOLUCIÓN LABORATORIAL DURANTE HOSPITALIZACIÓN

15/06/17 04/08/17 09/08/17 17/08/17 21/08/17 22/08/17 31/08/17

Leucoc. 15 950 12 800 12 470 17 210 9 880 11 270 11 720
Abast 4% 6% 2% 1%
Neutr 78 % 83% 84 % 89.7 % 78.4 % 81.9 % 80
Linfo 13 % 13 % 11 % 5.5 % 11.1 % 9,8% 12
Mon 7% 1% 3% 3.5 % 4.6 % 4.4% 5
Eos 2% 3% 3% 1.1 % 5.8 % 3.7% 2
Hb 8.5 g/dL 8.6 g/dL 7.3 g/dL 6.9 g/dL 5.9 g/dL 7.0 g/dL 7.3 g/dL
Hto 26.30% 25.5 % 23.4 % 21.8 % 18.8 % 21.5% 23.5%
MCV 84.80 fL 83.9 fL 88.3 fL 89.1 fL 90 fL 90 fL 90.6 fL
MCH 27.40 pg 28.3 pg 27.5 pg 28.3 pg 28 pg 29.3 pg 28 pg
Plaquet 439 000 570 000 364 000 433 000 600 000 457 000 469 000
EVOLUCIÓN LABORATORIAL DURANTE HOSPITALIZACIÓN

15/06/17 09/08/17 16/08/17 07/09/17

Glucosa 103 mg/dL 74 mg/dL 82 mg/dL
Urea 56.7 mg/dL 71 mg/dL 119.4 mg/dL
Creatinina 1.61 mg/dL 1.78 mg/dL 1.93 mg/dL 1.9 mg/dL 2.25 mg/dL

15/06/17 01/07/17 09/08/17 17/08/17 09/09/17

Albúmina 2.70 2.86 2.56 g/dL 2.63 3.12
FA 100 108 254 255 207
BD 0.28 0.28 0.16 0.26 0.19
BT 0.59 0.62 0.42 0.57 0.60
GGTP 36.0 18.5 31.2 35.3
GOT 20.0 20.0 11.8 39.9 25.4
GPT 17.0 16.0 7.6 41.6 43.0
PT 5.74 6.02 5.52 5.39 6.66
 EVOLUCIÓN LABORATORIAL
SED. 25/04/17 15/06/17 20/06/17 01/07/17 04/08/17
URINARIO
Leucocitos 4–6xc 25 – 30 x c 2–4xc 20 – 25 x c 10 – 12 x c
Hematíes 60 – 70 x c 55 – 60 xc 8 – 10 x c 30 – 35 x c 25 – 30 x c
Cel. Epitel 8 – 10 x c Regular cant Regular cant Regular cant 10 – 12 x c
Cilindros Granulosos
Cristales Urat. Amorf
BIOQUÍMICO
Glucosa
Albúmina ++ +++ +
Pig. Biliares ++
Bilirrub
C. Cetónicos
Sangre ++ ++ + ++ ++
BGN Presentes
EVOLUCIÓN LABORATORIAL
SED. 04/08/17 10/08/17 18/08/17 25/08/17
URINARIO
Leucocitos 10 – 12 x c 4-6xc 15 – 20 x c 3–4xc
Hematíes 25 - 30 x c 0 - 1 xc 1-2xc 1-2xc
Cel. Epitel 10 – 12 x c Abundantes Escasos
Cilindros Granulosos Granulosos
Cristales Amorfos Amorfos
BIOQUÍMICO
Glucosa
Albúmina + +
Pig. Biliares
Bilirrub
C. Cetónicos
Sangre ++
BGN Se observan Se observan
 EVOLUCIÓN LABORATORIAL
01/07/2017 08/07/2017 19/08/2017 28/08/2017
Proteinuria en 690 mg/24h 930 mg/24h 729.8 mg/24h 1178 mg/24h
24h
01/07/2017 06/07/2017 23/08/2017
T3 0.58 ng/ml (0.8 – 2) ANCA c Negativo

T4 5.65 ug/dL (4.7 – 12) ANCA p Negativo

ANA Negativo Negativo
TSH 3.45 uUI/mL (0.27 – 4.2)
AntiDNA Negativo
Prot. B-J (23/08/17): Negativo FR Negativo
01/07/2017 22/08/2017
Hierro sérico 23.9 ug/dL (37-145) 24 ug/dL (59 – 158) 11/08/17:
Ferritina sérica 496.6 ng/mL (13-150) 393 ng/mL (5 – 148) • Calcio: 8.64 mg/dL
(8.6 – 10.2)
Reticulocitos 3.1% • Fósforo: 3.68 mg/dL
% Sat Transf 17% (20 – 55) (2.7 – 4.5)
• A. Úrico: 5.20 mg/dL
Transferrina 238 mg/dL (200 – (2.4 – 7)
360)
VSG 140 mm/h
EVOLUCIÓN LABORATORIAL

• Thevenon (15/08/17): positivo

• Coprofuncional (23/08/17):
– Se observa Blastocystis
hominis.
– Thevenon negativo
– pH ácido
– Rx. Inflamatoria: 1 – 2 xc
11/08/17:
• Calcio: 8.64 mg/dL (8.6 – 10.2)
• Fósforo: 3.68 mg/dL (2.7 – 4.5)
• A. Úrico: 5.20 mg/dL (2.4 – 7)
• CEA 3.25 ng/mL (0 – 4.3)
• AFP: 1.53 IU/mL (0 – 7)
IMÁGENES

• Ecografía abdominal:
– Formaciones hepáticas de aspecto quístico en
segmentos II izquierdo y V derecho. Considerar de
etiología parasitaria, correlacionar con clínica y
laboratorio.
– No se observan signos de HTP.
• THEM abdominal
– Quistes biliares hepáticos.
– Ateroesclerosis aórtica. Ganglios linfáticos
residuales inguinlaes bilaterales.
IMÁGENES

• Survey óseo (17/08/17)

– Pelvis: No se aprecia signos de fractura. Esclerosis acetabular
moderada. Sacroileítis leve.
– Tórax: elevación de hemidiafragma derecho, atelectasia laminar
en tercio medio derecho, no consolidaciones, elementos óseos
sin lesiones líticas, ni blásticas.
– Columna dorsolumbar: No se aprecian trazos de fractura, no
listesis, ni lesiones líticas, ni blásticas.
– Brazo comparativo: No se define adecuadamente el tercio distal
del húmero derecho. Las demás regiones evaluadas sin signos
de fractura, ni lesiones líticas, ni blásticas.
– Cráneo: Proyección frontal no permite evaluar zonas superiores.
Área radiolúcida proyectada sobre la región derecha que no se
define en la lateral. Densidad ósea disminuida.
Estudio de aspirado medular

• Celularidad: 70%
• Hiperplasia de las 3 series.
• Desmielopoiesis (+). Maduración
megaloblástica de serie mieloide. No blastos.
• Anisocitosis. Leucocitos con neutrofilia e
hipersegmentación. Plaquetas normales.
• Conclusión: D/C Anemia megaloblástica.
Mielodisplasia
PROBLEMAS DE SALUD

P1: Hipertensión arterial esencial

P2: Síndrome consuntivo
P3: Anemia normocítica normocrómica
• Anemia crónica inflamatoria
– Vasculitis
– Síndrome paraneoplásico
– Síndrome mielodisplásico
P4: Enfermedad renal crónica reagudizada
• Glomerulonefritis
DISCUSIÓN
ANEMIA CRÓNICA