 Dr.

Giancarlo Bonatto Quan

Residente 1 G-O
RESIDENTE 1- HNPB
FEBRERO 2015
 Definir presentación pelviana
 Tipos de presentación pelviana
 Definir los factores de riesgo
 Describir curso normal y Diagnostico
 Consideraciones para intento de parto
vaginal y prudencia de cesárea
 Describir los tiempos del trabajo de parto
 Describir las maniobras mas utilizadas
eutósicas y distósicas del parto podálico
Polo pélvico o caudal del feto se relaciona con
el estrecho superior de la pelvis materna y el
polo cefálico se ubica en el fondo del útero
Se le denomina también presentación pelviana
y de forma menos correcta podálica
Es una parto de presentación pelviana cuando
el producto de presentación, presenta en la
pelvis materna la pelvis fetal
 Esta presentación
se produce en el
3% al 4% de los
partos en general
 7% en semana 32
 Antes de la
semana 28 en
25%
 Común lejos del término 32-34 semanas de gestación (se
considera fisiológico)
 Se da en el 2,5 - 4% del total de partos
 Punto de reparo es el sacro y el diámetro de presentación es
el bitrocantéreo (9,5 cm)
 Punto de referencia cresta sacra, para la variedad de posición
se utiliza SACRO ILIACO
 Mayor morbimortalidad que en parto de vértice
 Mortalidad fetal global parto de nalgas 8.5% en comparación
con un 2,6% en el resto de las presentaciones siendo en
cefálica 2.2%
FRANCA O DE NALGAS PELVIANA COMPLETA PELVIANA INCOMPLETA
 Presentación
Frecuencia
 Cefálica0.4 %
 Franca 0.5 %
 Completa 4 - 6%
 Incompleta o de pie
15 – 18 %
 Edad gestacional (prematuridad)
 Multiparidad
 Fetos múltiples
 Polihidramnios / Oligohidramnios
 Anomalías uterinas (mullerianas)
 Placentacion en uno de los polos
 Tumores pelvianos
 Fetos anómalos (trisomía 13, 18, 21, sx potter
y distrofia miotonica)
 Antecedentes de presentación pelviana
  1ra. maniobra: Se halla que la cabeza
fetal es dura, redondeada, pelotea
fácilmente y ocupa el fondo uterino

2da. maniobra: Indica que la

3ra. maniobra: Las nalgas son
móviles por encima del estrecho
superior de la pelvis (si no se ha
producido el encaje).
espalda está en un lado del
abdomen y las pequeñas
partes en el otro.
4ta. Maniobra: Palpa las nalgas y su
grado de encaje.
Los ruidos cardíacos fetales se auscultan
más fuertes un poco por encima del
ombligo. Si se ha producido el encaje se
auscultarán por debajo de éste.
• En general se tactan ambas tuberosidades
isquiáticas, sacro y ano y después de un mayor
descenso pueden diferenciarse genitales externos
• El punto de reparo es el sacrocoxis y el punto de
referencia es la cresta sacra
• En la presentación pelviana completa pueden
tactarse los pies a los costados de las nalgas y en la
presentación incompleta de pies, uno o ambos pies
están en una posición inferior a las nalgas
• El ano puede confundirse con la boca, pero cuando
se retira el dedo del ano, algunas veces, puede estar
teñido de meconio
• Las nalgas pueden tornarse tumefactas y
confundirse con la cara y las tuberosidades
isquiáticas con los pómulos
• Auscultación
• Ecografía obstétrica
Para confirmar la
sospecha clínica de la
presentación pelviana
• Radiografía Para evaluar
el tipo de presentación
pelviana, y para obtener
datos sobre el grado de
flexión de la cabeza fetal
(si se está evaluando un
parto vaginal)
• Temprana: entre 34 y 36 semanas
• Tardía: entre las 37 y 39 semanas
• El factor más constantemente asociado con el éxito de una versión
externa es la paridad.
• La EG también es importante. Cuanto más temprano se lleve a
cabo mayor será la probabilidad de éxito.
• Factores determinantes de una versión no exitosa: Líquido
amniótico disminuido, peso materno excesivo, localización anterior
de la placenta, dilatación cervical, descenso de las nalgas hacia la
pelvis y ubicación anterior o posterior de la columna vertebral fetal.
• Se lleva a cabo en una sala de Preparto o parto (Habitualmente).
• Se realiza examen ecográfico para confirmar la presentación,
evaluar que el líquido amniótico sea adecuado, se confirman
mediciones fetales compatibles con una gestación de término, se
estima peso fetal y se identifica la localización de la placenta.
• Se realiza monitoreo fetal constante
• Pueden administrarse tocolíticos.
• Primero se intenta la versión en
sentido ventral del feto y luego
se prueba con la técnica inversa si
aquella no resulta exitosa
• Se repite el monitoreo fetal luego
del procedimiento
• Complicaciones:
– Desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca fetal (40%)
– Hemorragias feto materno (4%)
– Lesión del Plexo braquial fetal
– Un deceso materno por embolia
de líquido amniótico
 Tasas de cesárea 89%
cuando pelvis
inadecuada
 Pelvis adecuada
cuando diametro
transverso 11.5 cm,
diametro
anteroposterior 10.5
cm
 No es adecuada excluir
prueba trabajo parto
 Peso fetal estimado = 2000g a 3800g
 Nalgas puras
 Pelvis adecuada
 Cabeza fetal flexionada
 Monitorización fetal
 Cesárea rápida posible
 Buen progreso del parto
 Personal experimentado y entrenado
 Consentimiento informado
 Puntuación zatuchni andros mayor o igual a 4
 Peso fetal estimado menor de 1500g o mayor
de 4000g
 Nalgas incompletas
 Pelvis inadecuada
 Hiperextensión de la cabeza fetal
 Ausencia de personal experto
 Patrón no tranquilizador de la fcf
 Detención del progreso del parto
 Puntuación de zatuchni andros menor a 4
 Es sensible y fiable en
la selección de
candidatas a un parto
vaginal exitoso
 Una puntuación de
Zatuchni Andros
inferior a cuatro
predice un mal
pronostico en
pacientes con
presentación de nalgas

 1er tiempo: acomodación al
estrecho superior.
 Reducción de los diámetros: por
apelotonamiento de los miembros se
reduce el diámetro sacropretibial
quedando para regir el mecanismo de
parto el diámetro bitrocantereo (9,5
cm.).
 Orientación en un diámetro oblicuo:
las variedad de posiciones mas
comunes son: SIIA, SIDP, SIDA, SIIP. El
diámetro bitrocantereo se orienta en el
oblicuo opuesto al de la cresta sacra y
el surco interglúteo.
 Al completarse este tiempo, muchas
presentaciones pelvianas completas
pueden transformarse en pelvianas de
nalgas
2º Tiempo: Descenso y
encajamiento.
 Desciende en la misma
orientación que adquirió en el
estrecho superior.
 El descenso es lento y laborioso
en la pelviana completa y solo se
cumple después de la dilatación
completa y la rotura de la bolsa. Por
el contrario en la pelviana
incompleta se efectúa fácil y
precozmente.
 3er. tiempo: Rotación interna de las nalgas 4to. Tiempo:
 La nalga anterior, la más próxima a la sínfisis, Desprendimiento de
rota 45º y el diámetro bitrocantereo ocupa el
las nalgas
antero posterior de la pelvis  La nalga anterior se
(subsacrosubpubiano). coloca debajo del pubis. La
 El sacro fetal queda en la hemipelvis en la cual posterior retropulsa el cóccix
descendió y se exterioriza.
 En la pelviana completa
los pies se expulsan con las
nalgas pero en el modo
nalgas el desprendimiento de
los miembros inferiores se
completa con la salida del
abdomen
  5to. Tiempo: 6to. Tiempo: Descenso de los
Rotación externa de las hombros
nalgas y acomodación de  Lo hacen en el oblicuo en el que se
los hombros. acomodaron.
 El encaje de los hombros
 Reducción del diámetro
coincide con el desprendimiento
biacromial por apelotonamiento.
del abdomen y la parte inferior
 Orientación en un diámetro
del tórax
oblicuo: en las variedades SIIA y
SIDA, el occipital fetal se
encuentra hacia delante, por lo
que el diámetro biacromial puede
utilizar el mismo oblicuo que
utilizó el bitrocantereo. En las
variedades posteriores debe
utilizar el oblicuo opuesto para
dirigir el occipital hacia delante

 7mo. Tiempo: Rotación interna de los hombros y
acomodación de la cabeza
 El hombro mas cercano a la sínfisis rota 45º y se
coloca por debajo de ella mientras que el otro se
pone en relación con el cóccix; el diámetro
biacromial coincide con el subsacrosubpubiano.
 En este tiempo se produce la acomodación de la
cabeza al estrecho superior, flexionando y
orientando su mayor diámetro en el oblicuo opuesto
al que utilizo el diámetro biacromial.
 Dado que la flexión no es completa, el diámetro
que rige el parto es el suboccipitofrontal (10,5 cm.).
8vo. Tiempo:
Desprendimiento de los
hombros y descenso de la
cabeza
 El hombro anterior se coloca
debajo de la sínfisis del pubis a la
altura del acromion o de la región
deltoidea.
 El hombro posterior retropulsa el
cóccix, distiende el periné y se
desprende a nivel de la vulva. Para
esto el feto realiza un movimiento de
inflexión lateral en sentido
anteroposterior, desprendiendo el
hombro anterior.
 Los brazos se desprenden junto
con los hombros
 9vo. tiempo: Rotación 10mo. Tiempo:

externa de los hombros y rotación Desprendimiento de la cabeza

 Coloca el suboccipucio bajo la
interna de la cabeza. sínfisis y luego se desprende
 La rotación intrapélvica de la cabeza flexionándose, apareciendo a nivel de
lleva el diámetro suboccipitofrontal a la horquilla mentón, boca nariz y
coincidir con el subsacrosubpubiano. frente.
 Procidencia o descenso de un
solo pie
 Distocia de hombros La causa
más frecuente es la tracción
intempestiva del cuerpo fetal
por parte del asistente del parto.
 Sacro orientado hacia atrás: Si
no se corrige la cabeza en el
suelo de la pelvis rota a
mentopúbica. Debe salir con
una gran extensión para que lo
primero que salga sea el
occipucio, después parietales,
frente y cara.
 Distocia de cabeza última:
Queda retenida por no lograr
encajarse
 El parto siempre debe ser asistido con
monitorización continua externa e interna
 El uso de oxitócicos está contraindicado,
requiere toda la colaboración materna
 En el período expulsivo y coincidiendo con la
distensión del periné por la salida de las nalgas,
debe realizarse una episiotomía.
 Una vez que ha salido el ombligo, es necesario
exteriorizar un asa del cordón (10-15 cm)
mediante tracción, para así evitar su compresión
 requisitos y consentimiento informado de la madre.
• Edad gestacional igual o superior a 36 semanas.
• Peso estimado menor de 3500 gramos.
• DBP < 96 mm
• Pelvis adecuada (evaluada clinica o Rx).
• Modalidad de nalgas puras o completas.
• Cabeza flexionada o indiferente.
• Ausencia de anomalías fetales.
• Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para
la vía vaginal.
• Ausencia de patología médico obstétrica
concomitante.
• Ausencia de cicatrices uterinas
 Se debe mantener intacta todo el periodo de
dilatación
 El polo podálico por ser mas voluminoso es
inadecuado para colaborar en la dilatación cervical.
 La presentación podálica suele ser tardía en
introducirse al canal del parto y la rotura de la bolsa de
aguas puede condicionar prolapso del cordón
umbilical.
 El período de dilatación del parto en podálica suele
ser mas prolongado que en un parto de vértice.
 Solo se rompe la bolsa de agua cuando existe clara
evidencia que la dilatación cervical esta completa
 1. Parto Completamente Espontáneo
En este tipo los 10 tiempos del
parto en nalgas se realizan en forma
espontánea con la fuerza generada
por las contracciones uterinas y los
pujos de la madre, no hay
intervención de quien atiende en el
desprendimiento fetal, limitándose
su intervención en recibir y aspirar
al RN, seccionar el cordón y atender
el alumbramiento
 2. Asistencia del Parto en Nalgas

Los primeros tiempos ocurren en forma espontánea, en los últimos el

profesional colabora o los realiza totalmente.

•Al comprobarse la dilatación cervical completa se realiza RAM

•Se insta a la madre a pujar durante las contracciones uterinas.
•El descenso del polo podálico se realiza lentamente.
•La expulsión de meconio es debido a la compresión del abdomen fetal en el
canal del parto.
•Producido el parto espontáneo de las nalgas y extremidades inferiores es
preciso cuidar que el abdomen fetal rote hacia el ano materno
• En descenso de los hombros se debe realizar el asa de cordón por el lado ventral del feto
para impedir la tracción del cordón.
• Se debe tomar la pelvis del feto con ambas manos con una compresa para evitar que se
resbalen los guantes.
• El feto deben tomarse de la pelvis y no de las fosas lumbares.
• Tomando el feto por la pelvis se efectúa la rotación interna de los hombros colocando el
diámetro biacromial en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna.
• Se desprende el hombro anterior bajando el cuerpo del feto; luego levantándolo se
desprende el hombro posterior.
• En ocasiones se elevan los brazos, produciéndose el parto de los hombros y quedando las
extremidades superiores en el canal pelviano.
• Para obtener el descenso de los brazos existen dos maniobras
EUTÓSICAS Y DISTÓSICAS
 Expulsión espontánea: El obstetra se limita a
observar, sin intervenir más que para proteger el
periné con una mano después de la salida de los
hombros, mientras que con la otra levanta el feto.
 Expulsión ayudada (Maniobra de Bracht): Una vez
realizado el asa del cordón, hay que esperar a que
salga el ángulo inferior de la escápula por la horquilla
vulvar. Se toma el feto por la pelvis y se mantienen sus
muslos flexionados, mientras se gira el dorso del feto
hacia el abdomen de la madre. Un ayudante ejerce
presión a través de la pared abdominal para facilitar la
flexión y ulterior salida de la cabeza
 Maniobra de Müller: Tirar fuertemente del
feto hacia abajo hasta que salga el hombro
anterior bajo el pubis. Después hacia arriba
hasta que salga el posterior deslizándose por
el periné. Luego salen los brazos con ayuda
de pequeños movimientos
 Maniobra de Rojas-Lövset: Una vez fuera la
escápula, se hace describir al feto una
rotación de 180º para lograr que el hombro
posterior se transforme en anterior y salga
bajo el pubis. Luego se giran en sentido
contrario y se saca el otro hombro: Siempre el
dorso del feto mira hacia delante
 Maniobra de Pajot: Consiste en descender el
brazo se introduce el índice y el pulgar de la
mano homónima (del operador) del brazo
que se requiere descender. El pulgar se coloca
en la axila fetal y el índice se apoya a lo largo
del húmero, se tracciona hacia abajo y el
brazo se desliza sobre la cara del feto.
Complicación: fractura de húmero
 Praga Modificada:
Cuando la espalda queda
en posición posterior
 Dos dedos e una mano
se usan para tomar los
hombros, mientras que
la otra mano levanta los
pies por encima del
abdomen de la madre
 Se realiza la maniobra de Mauriceau smellie Veit:
 Se coloca al feto cabalgando sobre la mano derecha del obstetra y los
dedos índice y medio se introducen en la boca del feto.
 Con la mano derecha se flexiona la cabeza hasta que el suboccipucio
esté bajo el pubis.
 Elevando al feto y con ayuda de una presión en el abdomen materno,
se consigue la extracción. (sobre el pubis, maniobra de Credé)
 Antes existían muchas otras maniobras, que en la actualidad se han
desechado por su peligrosidad, aunque todavía algunas escuelas usan
los fórceps de Piper sobre la cabeza última
•El antebrazo izquierdo del operador se coloca debajo  Para desprendimiento
del abdomen fetal dirigiendo la palma de la mano hacia de la cabeza.
la vagina, se introduce en la boca del feto los dedos  Comprende 4 tiempos:
– A. Flexión de la
índice y medio apoyándolos sobre la base de la lengua,
cabeza
para flexionar la cabeza fetal y orientarla en el diámetro
– B. Acomodación en el
anteroposterior de la pelvis. diámetro
•Los dedos medio e índice de la otra mano se colocan anteroposterior de la
pelvis
sobre los hombros del feto en forma de horquilla.
– C. Tracción
•Tracción hacia abajo para colocar el occipucio debajo de
– D. Desprendimiento
la sínfisis. El brazo del operador se elevará hacia el
abdomen materno para desprender la cabeza.
•Ayudante ejerce presión sobre la cabeza fetal a través
del abdomen materno
 - Ayuda a traer los pies fetales al
alcance del operador.
 - Se llevan dos dedos a lo largo de una
extremidad hasta alcanzar la rodilla
para empujar desde la línea media.
 En general se produce una flexión
espontánea y se sienteque el pie del
feto golpea contra el dorso de la
mano,
 entonces se puede tomar el pie y
traerlo hacia abajo
 Se emplea el fórceps de Piper es
más largo, con curvatura pélvica
reducida y tallos largos y curvos y
los mangos están deprimidos por
debajo del arco de los tallos. Las
hojas fenestradas permiten una
toma sencilla con buena fijación
del vértice. Se aplica luego de la
extracción de los hombros y la
posición sea mentoposterior. Se
deben seguir tres principios, se
inserta y se aplica desde abajo
hacia arriba, la aplicación es
cefálica en vez de biparietaly el
mecanismo de extracción es la
flexión de la cabeza fetal elevando
los mangos del fórceps
 Requiere elevación muy
suave del tronco fetal por
parte de un ayudante,
mientras el clínico aplica
directamente el fórceps sobre
la cabeza situada en el
interior de la pelvis
 Este se caracteriza por la
ausencia de curvatura pélvica.
 La aplicación del fórceps
sujeta la cabeza y evita su
extensión
 La tracción suave del fórceps,
con el tronco apoyado sobre
el tiene como resultado el
parto controlado de la cabeza