Presentasi Kasus IPD

Nama : Amanda P Kirana

00000003983

Pembimbing : dr. Michael Tanaka, SpJP

 Identitas Pasien
About this template

Nama : Tn. RR
Usia : 68 tahun
Tanggal Lahir : 18-11-1949
Alamat : Tangerang
No. MR : RSUS 00-63-93-xx
Tanggal Masuk : 22 Desember 2017
Anamnesis
“
dilakukan secara
autoanamnesis pada Kamis, 28
Desember 2017.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Let’s review some concepts
review some concepts

Nyeri dada sejak 5 Seperti tertekan Nadi teraba

jam SMRS benda berat, 39x/menit
menjalar ke lengan
sebelah kiri dan
punggung

Cepat lelah sejak 1 Dianjurkan PCI Selalu menggunakan

tahun SMRS namun pasien cedokart 5mg-10mg
menolak ketika merasakan
nyeri dada
 Riwayat Penyakit Dahulu
In two or three columns

2005 2017
1996
- Gejala serupa -Gejala serupa
-Diabetes
- Dilakukan -Dianjurkan PCI
-Dislipidemia
CABG -Pasien
menolak
 Riwayat Pengobatan

◉ Metformin
◉ Lantus
◉ Concord
◉ Humalog
◉ Aspilet
◉ Cedokart
◉ Obat-obatan herbal
 Riwayat Kebiasaan

◉ Merokok (-)
◉ Alkohol (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

◉ Riwayat DM pada orangtua pasien

◉ Hipertensi (-)
◉ Penyakit jantung (-)
◉ Stroke (-)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tinggi badan : 168cm
Berat badan : 58kg
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit ireguler
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu tubuh : 36.5 C
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
bulat, isokor 3mm. RCL +/+, RCTL +/+. Pergerakan
bola mata baik ke segala arah. Mata cekung (-)
Telinga : Normotia, nyeri tarik pinna (-), nyeri tekan tragus (-),

sekret (-), serumen minimal

Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), T1/T1
Leher : Tidak tampak adanya massa, kaku kuduk (-),
pembesaran KGB (-), JVP 5cm+2
 Pemeriksaan Fisik

Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada diskolorasi , tidak ada
bekas luka operasi, pergerakan dada simetris
dalam keadaan stasis dan dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, tactile
fremitus baik kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Fisik

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicularis
sinistra, tidak teraba adanya thrill atau heave
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : datar, bekas luka (-)
Auskultasi : BU (+) N
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, tidak ada massa dan nyeri tekan

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT<2detik, tidak terdapat edema
Bawah : Akral hangat, CRT<2detik, tidak terdapat edema
 22/12 Result Unit Reference range
Hemoglobin 14.10 g/dL 13.20 - 17.30
Hematocrit 41.70 % 40.00 - 52.00
RBC 4.65 10^6/uL 4.40 - 5.90
WBC 9.61 10^3/uL 3.80 - 10.60
Platelet count 238.00 10^3/uL 150.00 - 440.00
Basophil 1 % 0-1
Eosinophil 4 % 1-3
Band neutrophil 2 % 2-6

Segment
64 % 50 - 70
neutrophil
Lymphocyte 22 % 25 - 40
Monocyte 7 % 2-8
ESR 37 mm/hours 0 - 15
MCV 89.70 fL 80.00 - 100.00
MCH 30.30 pg 26.00 - 34.00
MCHC 33.80 g/dL 32.00 - 36.00

SGOT 9 U/L 0 - 40
SGPT 16 U/L 0 - 41
Ureum 91.0 mg/dL <71.00
Creatinine 3.54 mg/dL 0.5 - 1.3
mL/mnt/1.73m
eGFR 18.4 >=60
^2
Random blood
238.0 mg/dL <200.0
glucose
Pemeriksaan Enzim Jantung

CK-MB 20.2 U/L 7 - 25

Troponin T 70.3 pg/mL 0.00 - 14.00

Analisa Gas Darah

22/12/17 Result Unit Reference

Temperature 36,7 Celcius
pH 7.430 7.350 - 7.450
pO2 mmHg 83 - 108
pCO2 26.8 mmHg 35.0 - 48.0
HCO3(-) 17.8 mmol/L 21.0 - 28.0
Total CO2 18.6 mmol/L 24.0 - 30.0
Base Excess -4,8 mmol/L (-)2,4 - (+)2,3
O2 Saturation % 95.0 - 98.0
Electrolyte
blood gas
Na+ 137.0 mmol/L
K+ 4.48 mmol/L
Ca++ 0.97 mmol/L
Hematocrit 40 % RNF
Rhythm : Sinus
Rate : 30x/menit
Axis : LAD
P : Normal
P-R interval : Sulit dinilai
Q patologis :-
QRS kompleks : Melebar (3 kotak)
ST segmen : Tidak ada deviasi
T : Normal
Other : RSR’ pada V1, V2, V3
Kesimpulan :
-Total AV block
-RBBB
Jantung CTR <50%
Aorta elongasi dan kalsifikasi. Mediastinum
superior tidak melebar. Trakea ditengah.
Kedua hilus tidak menebal. Corakan
bronkovaskular kedua paru kasar ireguler.
Tidak tampak inflitrat maupun nodul di kedua
lapangan paru. Kedua sinus kostofrebikus
lancip, diafragma licin. Tulang-tulang dinding
dada intak. Multiple klip pada dinding dada.
Kesan :
Cor dalam batas normal
Aspek bronchitis
Aorta elongasi dan kalsifikasi
 Diagnosis

◉ Total AV blok ec NSTEMI

◉ Acute Kidney Injury
◉ Diabetes Mellitus
 Tatalaksana di IGD
You can also split your content

Non medikamentosa
Medikamentosa
1.Konsul cardiologist
2.Rencana tindakan pemasangan 1.Loading Brilinta 180mg
TPM 2.Aspilet 160mg
3.Rawat Inap, ruangan ICCU 3.Atorvastatin 40mg
4.Pemberian oksigen 2 - 4 4.Clopidogrel 300mg
L/menit
5.Nitrat 3 x 5mg sublingual
5.Pemasangan iv line
6.Concor stop
6.Pemasangan foley kateter
• Ramipril 5mg
• Monitoring jantung
• Ranitidin 1 amp IV
• NS 500ml/24 jam
1.Ca gluconate 1 amp IV
 Prosedur Pemasangan TPM

22/12/17
Dilakukan prosedur pemasangan TPM melalui vena femoralis kanan. Total
AK 4 mGy
Lead dimasukan via akses vena femoralis kanan menuju ke apex ventrikel
kanan. Tip lead diletakkan di apex. Dilakukan pengukuran L threshold
output 2 mA, dipasang pada output 3 mA, sensitivity 1.0 mV, pacing rate
90x/min. Komplikasi (-).

Kesimpulan :
TPM atas indikasi total AV block
Dilakukan EKG ulang pada 23/12/17

Kesan : Terdapat irama pacemaker

 23/12/17 Result Unit Reference

Ureum 91.0 mg/dL <71.00

Creatinine 3.17 mg/dL 0.5 - 1.3

eGFR 20.9 mL/mnt/1.73m^2

CK-MB 35.9 U/L 7

Troponin T 166.0 pg/mL 0.00 - 14.00

HbA1C 10.2 % MRR

Estimated Average 246

Glucose

HbA1C (IFCC) 87.98 mmol/mol 20 - 40

Na 134 mmol/L 137 - 145

K 5.4 mmol/L 3.6 - 5.0

Cl 98 mmol/L 98 - 107
 EKG 24/12/17

Rhythm : Sinus
Rate : 85
Axis : Extreme
axis deviation
P : Normal
P-R interval : Memanjang
(6 kotak)
Q patologis :-
QRS kompleks : Melebar (3
kotak)
ST segmen : Tidak ada
deviasi
T : Normal
Other : RSR’ pada
V1, V2, V3
Kesimpulan : 1st degree
AV block, RBBB
 EKG 25/12/17 (POST AFF TPM)

Rhythm : Sinus
Rate : 96
Axis : Extreme
axis deviation
P : Normal
P-R interval :
Memanjang (6 kotak)
Q patologis :-
QRS kompleks : Melebar
(3 kotak)
ST segmen : Tidak ada
deviasi
T : Normal
Other : RSR’
pada V1, V2, V3

Kesimpulan :
-1st degree AV block
-RBBB
 26/12/17 Result Unit Reference range

Hemoglobin 12.70 g/dL 13.20 - 17.30

Hematocrit 38.20 % 40.00 - 52.00

RBC 4.18 10^6/uL 4.40 - 5.90

WBC 8.99 10^3/uL 3.80 - 10.60

Platelet count 179.00 10^3/uL 150.00 - 440.00

MCV 91.40 fL 80.00 - 100.00

MCH 30.40 pg 26.00 - 34.00

MCHC 33.20 g/dL 32.00 - 36.00

Ureum 83.0 mg/dL <71.00

Creatinine 3.27 mg/dL 0.5 - 1.3

mL/mnt/1.73m
eGFR 20.1 >=60
^2

Na 133 mmol/L 137 - 145

K 4.7 mmol/L 3.6 - 5.0

Cl 100 mmol/L 98 - 107

27/12/17 Result Unit Reference range

Ureum 89.0 mg/dL <71.00

Creatinine 3.39 mg/dL 0.5 - 1.3

mL/mnt/1.73m
eGFR 19.3 >=60
^2

Na 133 mmol/L 137 - 145

K 4.5 mmol/L 3.6 - 5.0

Cl 100 mmol/L 98 - 107

 EKG 28/12/17

Rhythm : Sinus
Rate : 85
Axis : RAD
P :Melebar
(3 kotak)
P-R interval :
Memanjang (6 kotak)
Q patologis :-
QRS kompleks : Melebar
(3 kotak)
ST segmen : Tidak ada
deviasi
T : Normal
Other : RSR’
pada V1, V2, V3

Kesimpulan :
-1st degree AV block
-PVC
-RAD
PEMBAHASAN
Nyeri Dada

Tipikal

Atipikal
• Rasa gangguan
pencernaan
• Rasa lemah yang sulit
dijelaskan
• 25-40 tahun/>75 tahun
• Wanita dengan DM,
gagal ginjal, demensia
• Tidak berhubungan
dengan aktivitas
 Nyeri Dada
In two or three columns

Nyeri seperti Durasi Penjalaran ke

tertekan benda >20menit
bahu, leher dan
berat
punggung kiri.

- Riwayat CABG Keluhan serupa

tahun 2005 setahun yang
- Faktor resiko : lalu dan Tipikal!
DM, disarankan
dislipidemia untuk PCI
namun
menolak
 Pemeriksaan Penunjang

EKG
- Tidak terdapat deviasi
ST segmen
- Gelombang P dan QRS
berjalan sendiri-sendiri
 Pemeriksaan Penunjang

Biochemistry
-Peningkatan
troponin T
Troponin T
- Spesifik
- Meningkat 4-8 jam
setelah onset sampai
dengan 2 minggu

CK MB
-Meningkat 4-6 jam
setelah onset (peak 24
jam), sampai 36-48 jam
 Kriteria Diagnostik
Our process is easy

- Nyeri dada
tipikal - EKG : ST
- Total AV blok
- Faktor resiko deviasi(-),
- NSTEMI
DM dan total AV blok
dislipidemia
 “
Penyakit jantung akibat perubahan obstruktif
pada pembuluh darah koroner yang menyebabkan
fungsi jantung terganggu
 Use
Usecharts
chartstotoexplain
explainyour
yourideas
ideas

Total AV block ACS AKI

 “
THANKYOU!