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FINANCIAMENTO, CAPTAÇÃO DE

1. O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO - HISTÓRICO E RECURSOS E PRESTAÇÃO DE CONTAS

INFLUÊNCIAS INTERNACIONAIS TIAGO BAHIA FONTANA


CONTEXTUALIZAÇÃO
CONTEXTUALIZAÇÃO

O que é Saúde?
CONTEXTUALIZAÇÃO
PAIM, 2015.

A saúde é uma questão que tem ocupado o centro das atenções de muitas pessoas,
governos, empresas e comunidades. Além de corresponder a um estado da vida, isto
é, a um modo de levar a vida, a saúde compõe um setor da economia no qual se
produzem bens e serviços.

Hospitais, laboratórios, consultórios, clínicas, centros e postos de saúde são


estabelecimentos onde se prestam serviços de saúde e se realizam ações de saúde.
Existem, ainda, indústrias farmacêuticas, de equipamentos, vacinas, material médico-
cirúrgico e meios diagnósticos; empresas que comercializam os chamados planos de
saúde; e instituições públicas responsáveis pela gestão, como o Ministério da Saúde e
as secretarias estaduais e municipais. Uma parte dessas organizações presta serviços
de saúde e a outra produz bens, como medicamentos, vacinas e equipamentos.
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Na medida em que a saúde tem sido reconhecida como o completo bem-estar físico,
mental e social, e não apenas a ausência de doença, o propósito almejado é que as
pessoas possam viver com qualidade. Nessa perspectiva, o saber acumulado pela
humanidade em termos de higiene, a produção de conhecimentos científicos e
tecnológicos, bem como a formação de profissionais e de trabalhadores para este
setor permitem identificar uma outra dimensão da saúde, a área do saber.

Ao lado do saber popular sobre a saúde, universidades, escolas e institutos de


pesquisa produzem conhecimentos, tecnologias e inovações, garantindo a sua
transmissão e difusão mediante atividades de ensino e de extensão ou cooperação
técnica.
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Em síntese...

A Saúde tem três dimensões: estado vital, setor produtivo e área do saber.

Diante delas, entende-se que o modo pelo qual as sociedades identificam problemas
e necessidades de saúde, buscam a sua explicação e se organizam para enfrentá-los
sofre influências econômicas, políticas e culturais. Assim, cada sociedade organiza o
seu sistema de saúde de acordo com as suas crenças e valores, sob a influência de
determinantes sociais.
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No caso da sociedade brasileira, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido


organizado nas duas últimas décadas, apesar de as ideias em torno dessa proposta
terem surgido há mais de trinta anos. Embora muitas pessoas tenham ouvido falar
sobre o SUS, persistem dúvidas quanto ao seu significado e sua importância na
garantia da saúde dos brasileiros.
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O que é um Sistema
de Saúde?
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Um sistema de saúde é o conjunto de agências e agentes cuja atuação tem como


objetivo principal garantir a saúde das pessoas e das populações. Essas agências
(instituições e empresas) e agentes (profissionais e trabalhadores da saúde) formam
algo maior, ou seja, o sistema de saúde. Tais organizações e pessoas que integram o
sistema são partes de um todo, mas o todo pode ser mais que a mera soma das
partes.
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As agências são organizações públicas ou privadas, governamentais ou não, que têm


como finalidade promover, proteger, recuperar e reabilitar a saúde dos indivíduos e
das comunidades. Assim, integram o sistema de saúde tanto um hospital particular que
atende pessoas com planos de saúde como um posto de saúde pertencente a uma
prefeitura. Portanto, o sistema de saúde no Brasil, apesar do adjetivo único, é
composto por estabelecimentos e serviços vinculados a diversas organizações públicas
e privadas, estas com fins lucrativos ou não. Hospitais beneficentes e filantrópicos, por
exemplo, são organizações privadas sem fins lucrativos. Podem até cobrar pelos
serviços prestados, mas em princípio não visam ao lucro.
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Os agentes são profissionais e demais trabalhadores da saúde que, individualmente


ou em equipe, realizam ações de saúde, cuidando das pessoas e das comunidades.
Antigamente, o médico era o mais conhecido agente da saúde. Vestido de branco,
com uma malinha preta onde guardava seus instrumentos de trabalho (estetoscópio,
tensiômetro, termômetro, entre outros pequenos objetos), visitando as famílias ou
atendendo em seu consultório particular como autônomo e sendo pago pelos serviços
prestados (os pagamentos eram chamados honorários), este profissional liberal já não
é facilmente encontrado nos dias atuais.
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Hoje, quase a totalidade dos profissionais da saúde está vinculada a alguma


organização, seja pública, seja privada. No caso dos médicos, eles têm geralmente
vínculos diversificados de trabalho, tanto no setor público quanto no privado.
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Dupla militância?
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Essa dupla inserção ou “dupla militância” traz sérias consequências para a gestão do
sistema público de saúde, pois muitos querem reproduzir nos serviços públicos a
lógica do setor privado, em que cada ato médico ou procedimento tem um preço,
tabelado ou fixado pelo mercado.
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É importante sublinhar a ligação existente dos profissionais e trabalhadores da saúde


(agentes) com as organizações (agências), mediante contratos de trabalho,
convênios ou credenciamentos, que faz com que seja mais complexa a análise de
um sistema de saúde.
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Ainda que os serviços de saúde sejam muito importantes para assegurar às pessoas e
às populações a atenção à saúde, o estado sanitário das comunidades não depende
apenas deles. Muitas ações de promoção e de proteção de saúde são realizadas por
outras organizações que não integram o setor.
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Exemplos?
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Ações educativas e de comunicação social, fundamentais para a promoção da saúde,


são realizadas pelas escolas, rádios e televisões; as leis contra o cigarro, a
obrigatoriedade do uso de cinto de segurança e a fiscalização da velocidade dos
veículos são iniciativas bastante importantes para a prevenção de doenças e a
proteção da saúde da população e, no entanto, são desenvolvidas para além dos
serviços de saúde.
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Quando usamos a expressão sistema de saúde geralmente estamos nos referindo ao


sistema de serviços de saúde. Apenas em documentos técnicos e científicos esta
distinção é mais valorizada. Contudo, mesmo neste sistema de serviços de saúde é
difícil verificar um objetivo único.

Distintos propósitos se manifestam no seu interior e muitos interesses externos


atravessam o sistema. Assim, o objetivo pode ser assegurar a saúde das pessoas, mas
também gerar o lucro dos empresários e o emprego dos trabalhadores que atuam no
sistema.
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Conciliar esse conjunto de objetivos e de interesses contraditórios é um dos grandes


desafios dos sistemas de saúde em todo o mundo. Por isso, a noção de sistema é útil
para denominar esse conjunto de coisas e descrever as relações entre as partes, mas
insuficiente para analisar a sua história e explicar seus problemas e desafios.

Nesse caso, o conhecimento da política, da economia, da história e da cultura de


cada sociedade é fundamental tanto para compreender as dificuldades e impasses
como para identificar oportunidades e buscar alternativas.
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Todos os sistemas de saúde do mundo têm problemas. Não há nenhum perfeito.


Entretanto, grandes esforços foram desenvolvidos por algumas nações desde o século
passado para assegurarem um sistema de saúde mais digno para seus cidadãos.

Nesse sentido, algumas perguntas são fundamentais para definirmos o tipo de


sistema de saúde que pretendemos...
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1. Os serviços de saúde devem ser entendidos como um “bem” para aquele que
necessita ou devem ser comprados no mercado por aqueles que podem pagar?
2. Se os serviços de saúde forem compreendidos como mercadoria, o que fazer com
as pessoas que não podem comprar os serviços? Seriam atendidas pela caridade
dos prósperos, pelo Estado, por ambos?
3. Convém organizar um sistema de saúde separando o atendimento dos pobres, da
classe média e dos ricos?
4. Na hipótese de os serviços de saúde serem disponíveis para todos, seria justo
oferecer mais para aqueles que mais carecem?
5. Como estabelecer prioridades em saúde diante de necessidades tão distintas,
prementes e complexas?
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1. Os serviços de saúde devem ser entendidos como um “bem” para aquele que
necessita ou devem ser comprados no mercado por aqueles que podem pagar?
2. Se os serviços de saúde forem compreendidos como mercadoria, o que fazer com
as pessoas que não podem comprar os serviços? Seriam atendidas pela caridade
dos prósperos, pelo Estado, por ambos?
3. Convém organizar um sistema de saúde separando o atendimento dos pobres, da
classe média e dos ricos?
4. Na hipótese de os serviços de saúde serem disponíveis para todos, seria justo
oferecer mais para aqueles que mais carecem?
5. Como estabelecer prioridades em saúde diante de necessidades tão distintas,
prementes e complexas?
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Os sistemas de saúde, de modo geral, seguem o tipo de proteção social adotado


pelos países. Três tipos se destacam em todo o mundo: a seguridade social, o seguro
social e a assistência.
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No caso do Brasil, desde a década de 1920 foi adotado um sistema de proteção


social baseado no seguro social, inicialmente por meio das caixas de aposentadorias
e pensões, substituídas depois pelos institutos. A partir de 1988, a Constituição optou
pelo sistema de seguridade social, embora a saúde seja livre à iniciativa privada e o
financiamento da saúde não seja majoritariamente público.
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Embora o país siga um caminho diferente daquele trilhado pelos Estados Unidos,
médicos, mídia e as classes média e alta de um modo geral parecem defender ou
preferir o modelo americano. A influência da cultura e do modo de vida americanos
se dá mediante filmes, propagandas de tecnologias e de medicamentos, intercâmbios,
formação de especialistas, publicações técnico-científicas e reportagens especiais na
televisão, criando uma imagem artificialmente positiva desse sistema de saúde,
apesar dos graves problemas, que se podem constatar nos debates sobre a proposta
de reforma de Barack Obama.
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O que tínhamos antes


do SUS?
https://www.youtube.com/watch?v=7ouSg6oNMe8
INFLUÊNCIAS INTERNACIONAIS ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E
PROMOÇÃO DA SAÚDE
INFLUÊNCIAS INTERNACIONAIS
FERREIRA E BUSS, 2002.

Durante a década de 60, o amplo debate realizado em várias partes do mundo,


realçando a determinação econômica e social da saúde, abriu caminho para a
busca de uma abordagem positiva nesse campo, visando superar a orientação
predominantemente centrada no controle da enfermidade.
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Entre os inúmeros intentos registrados com tal orientação, merecem destaque


especial:
A abertura da China Nacionalista ao mundo exterior - com a realização das duas
primeiras missões de observação de especialistas ocidentais promovidas pela
Organização Mundial da Saúde, sob a liderança de Halfdan Mahler (1973-1974);
E o movimento canadense desenvolvido a partir do Relatório Lalonde - Uma Nova
Perspectiva na Saúde dos Canadenses (1974), posteriormente reforçado com o
Relatório Epp - Alcançando Saúde Para Todos (1986).
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Estes dois acontecimentos estabeleceram as bases para importantes movimentos:


conformação de um novo paradigma formalizado na Conferência de Alma-Ata
(1978) com a proposta de Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de
Atenção Primária de Saúde, que alcançou destaque especial na Primeira
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986), com a promulgação
da Carta de Ottawa, e que vem se enriquecendo com a série de declarações
internacionais periodicamente formuladas nas Conferências realizadas sobre o tema.
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Uma das primeiras observações relativas ao cuidado da saúde que extrapola a


tradicional abordagem da atenção médica constitui o relato das missões enviadas à
China em 1973 e 1974, referindo um conjunto de atividades para a melhoria da
saúde, predominantemente realizadas em ambiente rural e desenvolvidas pelos
chineses desde 1965, incluindo:
• Organização da comunidade local;
• Atenção aos anciãos;
• Promoção do desenvolvimento de indústrias caseiras;
• Ajuda às escolas e serviços em geral;
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• Organização do povo para cuidar da saúde ambiental;


• Realização de cuidados preventivos e tratamentos, incluindo o uso de ervas
medicinais;
• Apoio à manutenção da ordem social no tráfego, policiamento e nos incêndios;
• Promoção de campanhas de saúde em todos os níveis visando substituir velhos
costumes e mobilizar a comunidade para movimentos de massa contra as “quatro
pestes”; limpeza das casas, quintais e ruas; orientação de hábitos higiênicos;
manutenção e uso da água potável; construção de unidades rurais de saúde;
preparação de insumos simples (utensílios, pílulas, poções); controle da limpeza de
locais públicos.
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Estas atividades eram desenvolvidas pelos Comitês Comunais, envolvendo em um


clima de autoconfiança os mais distintos segmentos da população, como os
jubilados, os soldados, os jovens educados, o homem comum, as associações de
mulheres, os ativistas de saúde, etc., todos sob a orientação dos responsáveis pela
saúde - que normalmente eram os chamados “médicos descalços” (barefoot doctors).
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Quando a isto soma-se à responsabilidade de programar e atribuir os recursos


disponíveis para sua realização pode-se caracterizar uma situação muito próxima
da que hoje os canadenses promovem como o “empoderamento” (empowerment) da
sociedade, guardando-se naturalmente as devidas proporções e considerando-se as
diferenças culturais e os bloqueios idiomáticos, que às vezes dificultavam bastante a
interpretação das observações realizadas.
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A experiência chinesa trouxe elementos importantes para a conformação da


proposta de atenção primária de saúde da OMS, adotada quatro anos mais tarde
por todos os países do mundo.

O texto da Declaração de Alma-Ata, ao ampliar a visão do cuidado da saúde em


sua dimensão setorial e de envolvimento da própria população, superava o campo
de ação dos responsáveis pela atenção convencional dos serviços de saúde.
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Declaração de Alma-Ata
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No Canadá, o Relatório Lalonde (1974) apresentou elementos do campo da saúde e


a evidência de que o tradicional padrão assistencial era o componente que menos
efeito parecia ter para promover uma melhor saúde, com o qual uma maior
importância passaria a ser concedida aos outros três componentes:
- biologia humana;
- ambiente; e
- hábitos de vida.
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Com isto, já na 34ª Assembleia Mundial da Saúde, na elaboração do Sétimo


Programa de Trabalho da OMS (1984 - 1989), foram incorporados os
determinantes da saúde.

Avalia-se que a experiência canadense teve avanço limitado, na medida em que


concentrou-se no quadrante do campo da saúde correspondente aos estilos de
vida, com ênfase na ação individual, fato que foi objeto de crítica porque, ao
mesmo tempo que poderia influenciar o alcance de uma melhor saúde, estava, por
outro lado, culpando a própria vítima por sua possível enfermidade.
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Contrário ao enfoque individual da promoção da saúde observado na experiência


canadense, surgiu a abordagem social, destacada, entre outros, pelo Relatório de
Sir Douglas Black, na Inglaterra, que despertou a atenção internacional para a
amplitude da iniqüidade social e a relação de classe social com indicadores de
morbidade e mortalidade (1980).
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(1981) - A “Primeira Conferência Nacional de Saúde”, no Canadá, introduziu a


idéia de que o contexto social era um poderoso determinante da saúde porque
moldava o comportamento individual, admitindo-se que a escolha do estilo de vida
dependia da classe social. Com isto, uma visão ampliada de promoção da saúde
implicava numa atuação sobre as iniquidades (incluindo o status socioeconômico),
estendendo o âmbito da prevenção e apoiando o povo para enfrentar essas
circunstâncias. Assim, a promoção da saúde passou de sua base nos estilos de vida à
nova orientação centrada nos fatores sociais e ambientais.
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(1984) - A conferência canadense “Além do Cuidado da Saúde”, com a


participação do Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde
(EURO/OMS), introduziu dois novos conceitos: o de Política Pública Saudável e o de
Cidade ou Comunidade Saudável.

Observa-se, aqui, a influência na situação de saúde a partir de decisões políticas


externas ao setor saúde (PPS) e o avanço do conceito de “empoderamento” e
participação social, promovendo saúde através da descentralização do poder às
comunidades locais (CCS)
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(1986) - Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, foi


realizada em Ottawa, em colaboração com a Organização Mundial da Saúde e a
Associação Canadense de Saúde Pública.

“Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade


para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle deste processo (OMS, 1986)”.
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FERREIRA E BUSS, 2002.

Carta de Ottawa
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FERREIRA E BUSS, 2002.

A seqüência de eventos evidencia a clara inter-relação existente entre os conceitos


de APS, Promoção da Saúde e Cidades Saudáveis, nos quais observa-se elementos
em comum, sendo eles:
• A abordagem intersetorial;
• A participação social; e
• A responsabilidade da sociedade na formulação de políticas favoráveis à saúde e
a uma melhor qualidade de vida, com ênfase em ambientes saudáveis e equidade.
Tais elementos representam a base para a reorientação do sistema de serviços de
saúde tomando a APS como eixo.
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A partir da Primeira Conferência, já foram realizadas sete iniciativas multinacionais,


cinco de caráter internacional/global, respectivamente em:
• Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Jakarta (1997) e México
(1999).
• Duas de caráter sub-regional, em Bogotá (1992) e Port of Spain (1993).

Cada uma delas vem desempenhando importante papel na manutenção da


motivação e interesse sobre o tema, ao mesmo tempo que promove avanços
significativos com a contínua ampliação dos campos de ação e abordagens mais
efetivas para o real alcance dos objetivos traçados.
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FERREIRA E BUSS, 2002.

O marco de referência principal da promoção da saúde, estabelecido na primeira


conferência, foi-se ampliando com novos elementos, tais como:
• A responsabilidade internacional que prevê que os países mais desenvolvidos
assegurem que suas próprias políticas resultem em impactos positivos sobre a
saúde das nações em desenvolvimento;
• A ênfase em políticas relativas à saúde da mulher, à alimentação e nutrição, ao
controle do tabaco e do álcool e à criação de ambientes favoráveis;
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• A procura de equidade, visando superar a pobreza e lograr um desenvolvimento


sustentável, com o pagamento da dívida humana e ambiental acumulada pelos
países industrializados;
• O respeito à biodiversidade, tendo em vista a interdependência entre os seres
vivos e as necessidades de futuras gerações, com especial referência aos povos
indígenas e sua possível contribuição ambiental;
• A ampliação dos determinantes da saúde, com a consideração de fatores
transnacionais, a integração da economia global, os mercados financeiros e o acesso
aos meios de comunicação;
INFLUÊNCIAS INTERNACIONAIS
FERREIRA E BUSS, 2002.

• A promoção da responsabilidade social com o “empoderamento” da população


e aumento da capacidade da comunidade para atuar nesse campo;
• A definição de espaços/ambientes para a atuação no processo de promoção da
saúde (escolas, ambientes de trabalho, etc.) e o intercâmbio de informações sobre a
efetividade de estratégias nos diferentes ambientes/territórios;
• O impulso à cultura da saúde, modificando valores, crenças, atitudes e relações
que permitam a produção e utilização de ambientes saudáveis;
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FERREIRA E BUSS, 2002.

• A convocação e mobilização de um grande compromisso social para assumir a


vontade política de fazer da saúde uma prioridade;
• A construção de alianças e coordenação, especialmente com os meios de
comunicação que desempenham importante papel por seu considerável poder e
prestígio na formulação de políticas e programas que influem na saúde da
população.
CONTEXTO BRASILEIRO ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E
PROMOÇÃO DA SAÚDE
CONTEXTO BRASILEIRO
BRASIL, 2006.

Atenção Básica (PNAB)

Caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,


que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.

É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias


democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade
sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas
populações.
CONTEXTO BRASILEIRO
BRASIL, 2006.

Atenção Básica (PNAB)

Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem


resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território.

É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.

Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação


do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da
humanização, da equidade e da participação social.
CONTEXTO BRASILEIRO
BRASIL, 2006.

Atenção Básica (PNAB)

Considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na


inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento
de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas
possibilidades de viver de modo saudável.
CONTEXTO BRASILEIRO
BRASIL, 2006.

Desse modo, a APS/AB, no Brasil:

• Responsabiliza-se pela atenção à saúde de seus usuários, constituindo-se na


principal porta de entrada do sistema;
• Oferta ações de saúde de caráter individual e coletivo;
• Organiza o processo de trabalho de equipes multiprofissionais na perspectiva de
abordagem integral do processo saúde doença;
CONTEXTO BRASILEIRO
BRASIL, 2006.

Desse modo, a APS/AB, no Brasil:

• Busca garantir o acesso a qualquer outra unidade funcional do sistema em função


das necessidades de cada usuário;
• Responsabiliza-se pelo usuário, independentemente de seu atendimento estar se
dando em outra unidade do sistema;
• Cumprindo tais atribuições, atua como ordenadora do funcionamento da rede.
CONTEXTO BRASILEIRO
BRASIL, 2006.

Considerações

Uma perspectiva histórica da APS e da Promoção da Saúde nos permite


compreender que o sistema de saúde brasileiro integra um processo de formulação e
implementação das propostas construídas em longo prazo, contando com a
colaboração e o compromisso de diversos países.

A adoção da APS enquanto estratégia de organização de sistemas públicos de


saúde tem como principal propósito o combate às desigualdades sociais, o que se
constitui com um desafio constante.
APS E PROMOÇÃO DA SAÚDE
“O papel da atenção primária se tornará
mais crucial com o crescente reconhecimento
da interação entre biologia e o ambiente
social e físico.
O desafio da atenção primária é entender
e interpretar esta interação e ajudar os
indivíduos a modificar suas circunstâncias de
vida para maximizar seu potencial de saúde
e realização pessoal”
Bárbara Starfield (EUA), impulsionadora dos (Starfield, 2002)
Cuidados de Saúde Primários em nível internacional.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 648, de 28 de Março de 2006. Aprova
a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e
normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família
(PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília: Ministério da
Saúde, 2006.
FERREIRA, R. F.; BUSS, P. Atenção Primária e Promoção da Saúde. In: BRASIL.
Ministério da Saúde. As Cartas da Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 2002.
PAIM, J. S. e col. O que é o SUS? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2015. 93 p.
(Coleção Temas em Saúde)
STARFIELD, B. Atenção Primária. Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. UNESCO: Brasília, 2002.

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