Carotid Duplex

Sonography

dr. Nyoman Angga Krishna Pramana

Pembimbing:
dr. Ida Bagus Kusuma Putra, Sp.S
 Latar Belakang
Stroke  penyebab kematian terbesar kedua dan
penyebab kecacatan terbesar di dunia.
Stroke iskemik (±88%)  ±20% disebabkan oleh
atheroma pada percabangan arteri karotis.
Penyakit dengan beban sosial dan ekonomi
tinggi.
Identifikasi dilanjutkan dengan penatalaksaan
aterosklerosis carotis penting untuk prevensi
stroke
Byrnes KR & Ross CB, 2011
Diagnosis imaging  memiliki peranan sentral dalam
manajemen pasien dengan aterosklerosis karotis.
Ultrasound vaskular : mengidentifikasi atheroma pada
percabangan karotis secara non invasif
CDU (Carotid Duplex Ultrasonography) : biaya murah,
risiko rendah, dan pilihan yang portable > angiografi
konvensional.

Byrnes KR & Ross CB, 2011

Scoutt LM & Grant EG, 2009
Anatomi Pembuluh
Darah Carotis

Baehr M & Frotscher M,

2005
Lapisan pembuluh darah arteri
Carotid Duplex
Sonography
Christian Doppler & “Doppler Effect”
Christian Doppler ~ Ahli matematika
dan fisika berkebangsaan Austria

Efek Doppler  digunakan untuk

menjelaskan warna ganda pada bintang
(1842)

Perubahan frekuensi atau panjang

gelombang dari sebuah sumber
gelombang yang diterima oleh
pengamat, akibat pergerakan relatif
sumber suara/ gelombang dan
pengamat/ pendengar.

Thrush A & Hartshorne T, 2005

 Duplex Sonografi
Non-invasif, ultrasound yang merekam informasi gray-
scale dan informasi Doppler. Mencakup struktur dan
pergerakan 2-dimensi, analisis spektrum Doppler, dan
warna pemetaan kecepatan aliran.

Tujuan utama : Mengidentifikasi pasien yang berisiko

stroke dan yang mungkin membutuhkan terapi.

Tujuan sekunder : mendokumentasikan progresifitas

atau berulangnya penyakit pada pasien yang diketahui
berisiko.

Herman MG et al, 2006

 Modalitas Duplex Sonografi

High-resolution linear array transducer (7

MHz or broad spectrum 5–12 MHz).
1. B-mode gray scale imaging
2. Color flow Doppler
3. Spectrum Doppler velocities

Gaitini D & Soudack M, 2005

Carotid Duplex Sonography
Karena lokasinya yang superfisial  Arteri Karotis
Ekstrakranial baik untuk color and duplex Doppler sonography
(CDDS).

B-mode gray scale sonography : untuk pencitraan plak

aterosklerosis dan ketebalan intima-media (intima-media
thickness (IMT)).

Color Doppler sonography : visualisasi real-time dari lesi

vaskular dan abnormalitas aliran, memandu posisi area
yang stenosis, dan membantu membedakan antara stenosis
kritis dan oklusi.

Dilanjutkan dengan analisis hemodinamik spektrum

Doppler. Gaitini D & Soudack M, 2005
 Indikasi CDS
Simptomatik Asimptomatik
Post Iskemik Massa leher pulsatil
serebral, TIA Bruit servikal
Amaurosis fugak Sebelum operasi
Diseksi karotis post vaskular mayor :
trauma open heart surgery
Post CEA dan Post CEA & stenting
stenting dengan tanpa gejala
gejala neurologis neurologis

Gaitini D & Soudack M, 2005

 Posisi Pasien
Pasien tidur terlentang /
setengah terlentang

Pemeriksa dibelakang
kepala pasien

Kepala hiperekstensi &

rotasikan 45º menjauhi
sisi yang akan diperiksa

Bahu ipsilateral
diturunkan sejauh-
jauhnya.

Diethrich, E.B. 2005

Polak JF, 2005
Posisi Tranducer

Diethrich, E.B. 2005

 1. B – Mode

• Memperlihatkan arteri karotis komunis,

percabangan karotis, distal arteri karotis internal,
dan arteri karotis eksternal.
• Menilai anatomi dan karakteristik plak serta
mengukur IMT.
• Intima-media thickness : tanda awal dari aterosklerosis.

Gaitini D & Soudack M, 2005

Alexandrov AV & Neumyer FM, 2004
Alexandrov AV & Neumyer FM, 2004
Alexandrov AV & Neumyer FM, 2004
Pengukuran IMT dapat dilakukan dengan
2 cara:
Manual  pengukuran multipel dibuat
dengan menempatkan kursors pada
beberapa tempat  nilainya dirata-
ratakan
Komputer  rata-rata pengukuran pada
dinding anterior, lateral dan posterior

Gaitini D & Soudack M, 2005

 Intima-media thickness pada CCA diukur antara pertemuan intima-darah dan media-
adventitia. A, Normal IMT (0.6–0.8 mm). B, Penebalan sedang (1–1.5 mm)

Nilai intima media ticknes (IMT) :

• IMT < 0,8 mm : Normal
• IMT > 0,8 - < 1,1 mm : menebal
• IMT > 1,1 mm : Plaque Gaitini D & Soudack M, 2005
PLAK

Kumpulan dari
kolesterol, lipid,
debris sel, sel-sel
otot polos, dan
kolagen 
menempel pada
pembuluh darah
bagian dalam.

Beigelman et al, 2014

Klasifikasi Plak

Beigelman et al, 2014

Klasifikasi Plak

Beigelman et al, 2014

Beigelman et al, 2014
Klasifikasi plak

Gaitini D & Soudack M, 2005

Morfologi plak

Byrnes and Ross, 2011

Plak terulserasi

Alexandrov, 2005
 2. Color Doppler Imaging
“Road Map” :
untuk identifikasi asal ICA dan perjalanannya, Tortuous
arteries, Percabangan tinggi, dan Membedakan stenosis berat
dan oklusi

Pada area stenosis didapatkan adanya penyempitam lumen

dengan shift merah ke biru karena "aliasing”

Merah dan biru

Area post-stenosis : Mosaic Color Doppler pattern and “string sign”

Power Doppler sonography : lbh sensitif untuk kecepatan yg

lebih rendah.
Gaitini D & Soudack M, 2005
Gambaran aliran laminar

Zweiebel WJ & Pellerito JS, 2005

Color Doppler
Aliasing phenomenon karena kecepatan tinggi pada centre lumen
stenosis dan gangguan aliran post stenosis
Gaitini D & Soudack M, 2005
Alexandrov AV & Neumyer FM, 2004
 3. Spectrum Doppler
Kecepatan aliran  parameter utama
Harus dinilai sepanjang area stenosis 
kecepatan tertinggi
Pengukuran yang dilakukan pada
gambaran spectrum Doppler arteri
carotis :
Peak Systolic Velocity ( PSV )
End Diastolic Velocity ( EDV )
Gaitini D & Soudack M, 2005
Spectrum Doppler

Spectrum Doppler plaque di CCA dextra

Bentuk gelombang pada CCA

Zweiebel WJ & Pellerito JS, 2005

Bentuk gelombang pada ICA

Zweiebel WJ & Pellerito JS, 2005

Bentuk gelombang pada ECA

Zweiebel WJ & Pellerito JS, 2005

Scoutt LM & Grant EG, 2009
 Urutan Pemeriksaan
Evaluasi awal arteri carotis, posisi transversal
Evaluasi carotis posisi longitudinal
Survei common carotid artery Survei bifurkasi
carotid
Tentukan ICA dan ECA
Tentukan daerah yang terdapat plak
Pemeriksaan daerah plak

Polak JF, 2012

Membedakan ICA dan ECA
 Algoritma
Penatalaksanaan
dengan Carotid
DUS

Miller JC,
2012
 Keterbatasan CDS
Percabangan karotis letak tinggi

Leher yang pendek

Lokasi pembuluh darah yang sangat dalam dan atau

berliku-liku

Acoustic shadowing yang besar (> 2cm)

Pasien yang tidak koperatif

Tergantung skill dan pengalaman pemeriksa

Tegeler JH & Ratanakorn D,

2004
 Kesimpulan
Color dan duplex doppler sonografi merupakan
imaging pertama yang dilakukan dalam
mengevaluasi carotid stenosis. Mampu
mengevaluasi abnormalitas hemodinamik dan
morfologi  cost effective
Pemilihan terapi berdasarkan derajat diameter
stenosis
Duplex sonografi sebagai pemeriksaan tunggal,
optimal dalam menentukan diagnosis utama dan
rencana terapi pada pasien dengan stenosis arteri
carotis simtomatis.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Alexandrov, AV. 2005. The Role of Ultrasound in the Management
of Cerebrovascular Disease in Introduction to Vascular
Ultrasonography. Fifth Edition. pp. 107-131.

2. Beigelman, et al. 2014. Carotid Artery- Pathology, Plaque Structure-

Relationship between Histological Assessment, Color Doppler
Ultrasonography and Magnetic Respnance Imaging-
Dolichoarteriopathies-Barorreceptors in Carotid Artery Disease-
From Bench to Bedside and Beyond.pp.33-55.

3. Byrnes, KR and Ross, CB. 2012. The Current Role of Carotid Duplex
Ultrasonography in the Management of Carotid Atherosclerosis:
Foundations and Advances. International Journal of Vascular
Medicine;p.1-10.

4. Baehr M, Frotscher M. 2005. Blood Supply and Vascular Disorders

of the Central Nervous System in Duus’ Topical Diagnosis in
Neurology, 4th edition. pp. 417-420.
5. Diethrich, EB. 2005. Normal Cerebrovascular Anatomy and
Collateral Pathways in the Management of Cerebrovascular
Disease in Introduction to Vascular Ultrasonography. Fifth Edition.
pp. 133-154.

6. Gaitini, D and Soudack, M. 2005. Diagnosing Carotid Stenosis by

Doppler Sonography. J Ultrasound Med; 24:1127–1136.

7. Haffar, S.2014. Doppler Ultrasound of Carotid Arteries. Assisstant

Professor of Internal Medicine.

8. Herman MG, et al.2006. Guidelines for Noninvasive Vascular

Laboratory Testing. Journal of the American Society of
Echocardiography.19:955-972.

9. Miller JC. 2012. Imaging for Carotid Artery Stenosis. Available at :

http://www.mghradrounds.org/index.php?src=gendocs&ref=2012
_september. Accessed : 2nd March, 2015.

10. Scoutt LM, Grant EG. 2009. Carotid Ultrasound. Ultrasound:

Practical Sonography for the Radiologist;p.99-111.
11. Tegeler CH, Ratanakorn MD. 2004. Carotid And Vertebral
Duplex Scanning In Secondary Stroke Prevention And Stenting in
Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment.
pp. 161-169.

12. Zwiebel WJ, Pellerito JS.2005. Basic Consepts of Doppler

Frequency Spectrum Analysis and Ultrasound Blood Flow
Imaging in Introduction to Vascular Ultrasonography. Fifth
Edition. pp. 61-89.

13. Thrush A and Hartshorne T. 2005. Doppler Ultrasound in

Peripheral Vascular Ultrasound. Second Edition. pp. 23-35.
Perbandingan Nilai Diagnostik

CDDS  sensitivitas 87.5% - 98.6%, spesifisitas 59.2% -

75.7%

CDDS dan DSA  memberikan hasil 90% sama dalam

menentukan grading stenosis

MRA  sensitivitas 92.2 – 96.9%, spesifisitas 57.9 – 75.7%

CTA dan MRA dapat dilakukan jika hasil sonografi nampak

berbeda dengan hasil diagnosis klinis

DSA dilakukan jika hasil semua prosedur non invasif

dibandingkan dengan diagnosis klinis nampak tidak sesuai

Gaitini D & Soudack M, 2005

Follow up carotid duplex setelah
CEA
Setelah 4 minggu
Setelah 6-12 bulan
Setiap tahun atau tiap 2 tahun setelahnya
Pada pasien CEA dengan stroke perioperative atau
komplikasi lainnya  carotid duplex scanning
dilakukan secapatnya untuk melihat thrombus
intraluminal, penutupan intima, terlepasnya thrombus
tidak sempurna, terpotongnya arteri karotis dan
hematoma jaringan lunak yang mungkin mengkompresi
pembuluh darah

Tegeler JH & Ratanakorn D,

2004
 Monitoring setelah prosedur
revaskularisasi
Follow up setelah endarterectomy
Insiden restenosis (didefinisiikan sebagai
pengurangan diameter lebih dari 50%)
bervariasi antara 2-20 % pada 1-3 tahun setelah
pembedahan, akan tetapi kekambuhan gejala
jarang terjadi
Restenosis dalam 2 tahun

Tegeler JH & Ratanakorn D,

2004
 Manajemen Aterosklerosis
Karotis
Carotid Endarterectomy  Studi NASCET
Pasien simtomatis dengan 70% stenosis  Lebih superior
Pasien simtomatis dengan 50-69%  Sedikit lebih superior
Pasien asimtomatis dengan stenosis >60%  manfaat jauh
lebih sedikit dibandingkan pasien simtomatis dengan 70%
stenosis

Kontraindikasi CEA
Pasien dengan defisit neurologis berat paska stroke
Pasien dengan oklusi arteri karotis
Pasien dengan harapan hidup rendah berkaitan dengan penyakit
lainnya

Tegeler JH & Ratanakorn D, 2004

 Manajemen Aterosklerosis
Karotis
Carotid Artery Stenting (studi SAPPHIRE)  CAS = CEA dalam
waktu 1 tahun

CAS  risiko terjadinya stroke lebih tinggi

CEA  risiko terjadinya infark miokard lebih tinggi

CAS dapat dilakukan pada bagian distal arteri karotis sedangkan

CEA hanya pada daerah ekstrakranial

Centers for Medicare and Medicated Services (CMS)

Pasien simtomatis dengan stenosis >70% dengan risiko tinggi
dilakukan CEA
Pasien asimtomatos dengan stenosis >80% dengan risiko tinggi
dilakukan CEA

Tegeler JH & Ratanakorn D, 2004

 Manajemen Aterosklerosis
Karotis
Aterosklerosis karotis < 50 %

Pasien dengan total oklusi arteri karotis

Pasien dengan disabilitas paska stroke

Medikamentosa
Aspirin 75 – 325 mg/hari
Riwayat SNH/TIA : Aspirin 75 – 325 mg/hari, clopidogrel
75mg/hari, kombinasi aspirin 25mg + dypiridamole 200mg ~
2x/hari
Atrial fibrilasi atau gg.mekanis katup jantung : Warfarin (target
INR 2-3)
Kontraindikasi aspirin (selain perdarahan) : Clopidogrel 75mg/hari
atau ticlopidine 2x250mg/hari

ACCF/AHA Pocket Guideline, 2011

Diseksi CCA
Diseksi ICA
Post Stenting