Asthma Exacerbations

• = Asthma attacks / acute asthma

• Episode of progressive increase in shortness of breath,
cough, wheezing, chest tightness, or its combination
• Characterized by decreases in expiratory airflow (PEF or
FEV1)
• Transient worsening of asthma may occur as a result of
exposure to risk factors or ‘triggers’
• Severe exacerbations are life-threatening medical
emergencies

Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012
 asthma

18/05/2018 3
 asthma

18/05/2018 4
Assessment

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma Indonesia 2010

Tujuan Penatalaksanaan pada Eksaserbasi Akut

 Menghilangkan obstruksi secepat mungkin

 Menghilangkan hipoksemia
 Ditujukan untuk menekan inflamasi yang
menjadi penyebab mendasar terjadinya
eksaserbasi
 Mencegah kekambuhan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Manajemen eksaserbasi pada tatalaksana
perawatan akut

PENILAIAN AWAL Apakah salah satu dari berikut ini ada?

A: airway B: breathing C: circulation Mengantuk, kebingungan, Silent chest

TIDAK
YA

Triase lebih lanjut dengan status klinis Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
berdasarkan pada fitur terburuk dan siapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANG BERAT

• Bicara dalam kalimat • Bicara kata demi kata
• Lebih senang duduk daripada berbaring • Duduk membungkuk
• Tidak gelisah • Gelisah
• Frekuensi pernapasan meningkat • Frekuensi pernapasan > 30 / menit
• Otot aksesori tidak digunakan • Otot aksesori yang digunakan
• Denyut nadi 100-120 bpm • Denyut nadi > 120 bpm
• Saturasi O2 ( udara kamar ) 90-95 % • Saturasi O2 ( udara kamar ) < 90 %
• PEF > 50 % prediksi atau terbaik • PEF ≤ 50 % prediksi atau terbaik
Beta 2 agonist kerja singkat
Beta 2 agonist kerja singkat Ipratropium bromida
Pertimbangkan ipratropium bromida Kendalikan O2 untuk mempertahankan saturasi 93–95%
Kendalikan O2 untuk mempertahankan (anak 94-98%)
saturasi 93–95% (anak 94-98%) Kortikosteroid oral atau IV
Kortikosterioid oral Pertimbangkan magnesium IV
Pertimbangkan ICS dosis tinggi

Jika terus memburuk, obati dengan

kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU

NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA SERING

UKUR FUNGSI PARU
Pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal

FEV1 atau PEF < 60%

FEV 1 atau PEF 60-80% Atau kurangnya respon klinis
Dan ada perbaikan gejala BERAT
SEDANG Lanjutkan perawatan seperti di
Pertimbangkan untuk dipulangkan atas dan lakukan penilaian ulang
secara sering

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Manajemen eksaserbasi pada tatalaksana
perawatan akut

PENILAIAN AWAL Apakah salah satu dari berikut ini ada?

Mengantuk,, kebingungan, Silent chest
A: airway B: breathing C: circulation

TIDAK
YA

Triase lebih lanjut dengan status Konsul ke ICU, mulai SABA dan
klinis berdasarkan pada fitur O2,
dan siapkan pasien untuk intubasi
terburuk

RINGAN atau SEDANG BERAT

 Bicara dalam kalimat  Bicara dalam kata
 Lebih suka duduk daripada berbaring  Duduk membungkuk
 Tidak gelisah  Gelisah
 Frekuensi pernapasan meningkat  Frekuensi pernapasan > 30 /
 Otot aksesori tidak digunakan menit
 Denyut nadi 100-120 bpm  Otot aksesori yang digunakan
 O2 saturasi ( udara kamar ) 90-95 %  Denyut nadi > 120 bpm
 PEF > 50 % prediksi atau terbaik  O2 saturasi ( on air ) < 90 %
 PEF ≤50 % prediksi atau terbaik

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Manajemen eksaserbasi pada tatalaksana
perawatan akut

Beta 2 agonist kerja singkat Beta 2 agonist kerja singkat

Pertimbangkan ipratropium bromida Ipratropium bromida
Kendalikan O2 untuk Kendalikan O2 untuk mempertahankan
mempertahankan saturasi 93–95% saturasi 93–95% (anak 94-98%)
(anak 94-98%) Kortikosteroid oral atau IV
Pertimbangkan magnesium IV
Kortikosterioid oral
Pertimbangkan ICS dosis tinggi

Jika terus memburuk, obati dengan

kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU

NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA SERING

UKUR FUNGSI PARU
pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal

FEV 1 atau PEF 60-80% FEV1 atau PEF < 60%

Atau kurangnya respon klinis
Dan ada perbaikan gejala BERAT
SEDANG Lanjutkan perawatan seperti di atas
Pertimbangkan untuk dipulangkan dan lakukan penilaian ulang secara
sering

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
PEFR

11
 Terapi pada perawatan asma akut

Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk

mencapai perbaikan secara cepat :

Oksigen
Untuk mencapai saturasi O2 93-95% (94-98% pada anak
usia 6-11 tahun) oksigen harus diberikan dengan nasal
kanul atau masker.

Inhalasi SABA
Terapi SABA inhalasi harus diberikan secara berulang kali
pada pasien asma akut

SABA: Short Acting Beta 2 Agonist

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Terapi pada perawatan asma akut
Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk
mencapai perbaikan secara cepat :
Steroid sistemik, penting diberikan jika:
 Pengobatan awal dengan SABA tidak memberikan perbaikan
gejala
 Eksaserbasi terjadi pada pasien yang sedang menggunakan
oral kortikosteroid
 Pasien sebelumnya mempunyai riwayat eksaserbasi yang
memerlukan oral kortikosteroid

Inhalasi Kortikosteroid
ICS dosis tinggi yang diberikan pada satu jam pertama akan
mengurangi kebutuhan rawat inap pada pasien-pasien yang
tidak menerima kortikosteriod sistemik (Evidence A).
Secara keseluruhan ICS ditoleransi dengan baik.
SABA: Short Acting Beta 2 Agonist ; ICS : Inhalasi Kortikosteroid
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Meninjau Respon

Lakukan penilaian ulang secara sering untuk status

klinis dan saturasi oksigen, dan berikan terapi lanjutan
sesuai respon pasien

Ukur fungsi paru setelah 1 jam, yaitu sesudah

pemberian 3 kali berturut-turut bronkodilator, dan bagi
pasien yang memburuk meskipun sudah diberikan
bronkodilator dan kortikosteriod secara intensif maka
evaluasi ulang untuk dikirimkan ke ICU.

ICU : Intensive Care Unit

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 KRITERIA UNTUK RAWAT INAP VERSUS PULANG DARI
UNIT GAWAT DARURAT
Dari analisis retrospektif, status klinis dan fungsi paru
dalam 1 jam setelah mulai pengobatan adalah prediktor yang
lebih handal untuk kebutuhan rawat inap dibandingkan
status saat pasien datang pertama kali.

REKOMENDASI KONSENSUS PADA STUDI YANG LAIN:

• Jika pre-treatment FEV1 atau PEF < 25%, atau post
treatment FEV1 atau PEF < 40%, rekomendasi rawat inap.
• Jika fungsi paru post-treatment 40-60%, pasien mungkin
untuk pulang dengan mempertimbangkan faktor-faktor
resiko dan ketersediaan perawatan lanjutan.
• Jika fungsi paru post-treatment >60%, rekomendasi pasien
pulang sesudah mempertimbangkan faktor-faktor resiko
dan ketersediaan perawatan lanjutan.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Manajemen pasien pulang setelah rawat inap
atau dari unit gawat darurat karena asma

Pengobatan
• Oral Kortikosteroid
• Pelega
• Inhalasi Kortikosteroid: mulai berikan ICS bagi pasien
yang belum pernah diberikan ICS, atau tingkatkan dosis
untuk pasien yang sebelumnya sudah pernah
mendapatkan ICS selama 2-4 minggu, dan seharusnya
diingatkan pentingnya kepatuhan pasien pada
penggunaan harian ICS.

ICS : Inhalasi Kortikosteroid

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Tindakan lanjutan setelah eksaserbasi
• gejala dan fungsi paru kembali ke normal
– Pasien mengalami peningkatan resiko selama pemulihan
dari eksaserbasi
• Opportunity
– Eksaserbasi sering kali menunjukkan adanya kegagalan
perawatan asma kronis, dan eksaserbasi memberikan
kesempatan untuk meninjau manajemen asma pada pasien
• Pada kunjungan lanjutan, cek:
– Pemahaman pasien tentang penyebab flare-up
– Faktor-faktor resiko yang bisa diubah, misalnya merokok
– Kepatuhan terhadap pengobatan, dan pemahaman tentang tujuan
pengobatan
– Kemampuan menggunakan inhaler
– Rencana tindakan asma secara tertulis
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015
 Peranan Inhalasi Kortikosteroid (ICS)
pada Asma Akut

1. Kortikosteroid inhalasi lebih aman dibandingkan

dengan steroid sistemik
2. Steroid sistemik membutuhkan waktu 4 s/d 24
jam untuk mendapatkan efek peningkatan nilai
faal paru dan mengurangi angka perawatan
3. Kortikosteroid inhalasi (ICS) hanya
membutuhkan waktu 1 s/d 2 jam bila diberikan
dosis multipel dengan interval waktu ≤ 30 menit
selama 90 s/d 120 menit

Rodrigo GJ. CHEST 2006;130:1301-1311

 Pemberian anti inflamasi akan memperbaiki
kondisi asma
Dengan Anti Inflamasi
Saluran Nafas Penderita Asma

Bronkospasme
lumen lebih melebar
Lumen menyempit
Inflamasi berkurang
Inflamasi
Edema berkurang
Edema
Sel epitel membaik
Kerusakan sel epitel
Hipertrofi kelenjar &
Hipertrofi kelenjar &
hipersekresi
hipersekresi mukus
berkurang
Penebalan membran dasar
Membran dasar membaik
 1. Pulmicort® Respules® secara signifikan
memperbaiki nilai PEF , FEV1 dan skor gejala harian bila
dibandingkan dengan baseline
2. Pulmicort® Respules® memperbaiki nilai PEF, FEV1
dan skor gejala harian SAMA BAIK nya dengan Oral
Prednisolone

PEF: Peak Expiratory Flow ; FEV1: Forced Expiratory Flow in 1 second

Chian CF et al. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(2): 256-260
 Pulmicort® Respules® bisa menjadi
alternatif pengobatan eksaserbasi asma
akut pada orang dewasa yang berisiko
terhadap kortikosteroid sistemik

Chian CF et al. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(2): 256-260

  Kortikosteroid sistemik bersama β2 agonis dan terapi oksigen menjadi standar
untuk pengobatan pada asma akut karena terbukti memberikan manfaat yang baik
NAMUN Kortikosteroid sistemik memiliki risiko efek samping yang serius seperti
efek samping metabolik
 ICS menawarkan manfaat lebih pada waktu akut karena ICS langsung masuk ke
saluran napas sehingga dapat mengurangi efek sistemik yang akan mengakibatkan
pengurangan efek sistemik yang tidak diinginkan

Volovitz B Respir Med. 2007;101:685-695

 Pemberian BUDESONIDE bila di
bandingkan dengan Budesonide+
Prednisolone
1. Meningkatan nilai FEV1 setelah 48
jam
2. Batuk berkurang setelah 7 hari;
3. FEV1 lebih tinggi pada kelompok
BUDESONIDE setelah 28 hari

Pulmicort® Respules®
dan Prednisolone
Memiliki efektifitas yang
sama dalam
meningkatkan nilai PEFR

PEFR : Peak Expiratory Flow Rate

Volovitz B Respir Med. 2007;101:685-695
 Simpulan

 Pulmicort® Respules® memperbaiki nilai PEF, FEV1 dan

skor gejala harian SAMA BAIK nya dengan Kortikosteroid
sistemik
 Pulmicort® Respules® SAMA EFEKTIF dengan
Glukokortikosteroid (GCS) untuk mencegah kekambuhan
asma
 Pulmicort® Respules® DAPAT menjadi alternatif
pengobatan eksaserbasi asma akut pada orang dewasa
yang berisiko terhadap kortikosteroid sistemik
18/05/2018 26
18/05/2018 28
18/05/2018 29
 ASTHMA CONTROL TEST

18/05/2018 30
18/05/2018 31
18/05/2018 32
18/05/2018 33
 Levels of Asthma Control

Characteristic Controlled Partly controlled Uncontrolled

(All of the following) (Any present in any week)

More than
Daytime symptoms None (2 or less / week)
twice / week

Limitations of activities None Any

3 or more
Nocturnal symptoms / features of partly
None Any
awakening controlled
asthma present
Need for rescue / More than in any week
None (2 or less / week)
“reliever” treatment twice / week

< 80% predicted or

Lung function
Normal personal best (if known)
(PEF or FEV1)
on any day

Exacerbation None One or more / year 1 in any week

18/05/2018 35